膽管癌外科治療

膽管癌外科治療的實踐和存在問題的探討

第1頁，共69頁。概述Biliaryductcancer/Cholangiocarcinoma定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。不包括肝內(nèi)膽管癌、肝臟膽管細胞癌、膽囊癌、乏特壺腹癌。

發(fā)生部位：上段膽管癌中段膽管癌下段膽管癌第2頁，共69頁。源于膽管上皮的惡性腫瘤---膽管癌（含肝內(nèi)、肝外膽管癌侵及肝門部膽管）Intra-hepaticCholangiocarcinomaExtra-hepaticCholangiocarcinoma爭論第3頁，共69頁。流行病學資料Bileductcancer=3,000/yrGallBladdercancer=6,900/yrHepatocellularCa=15,000/yrRightorlefthepaticduct=10%Bifurcation=20%ProximalCBD=30%DistalCBD=30%60’s--70’sHighestincidenceinJapan,Israel,andNativeAmericansIncreasedintheUSAM/F=3/2USMazenHassanainMD手術(shù)切除率10%第4頁，共69頁。病因?qū)W資料病因未明多病因高危因素：膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽管炎癌中華分枝睪吸蟲先天性膽管囊狀擴張癥癌（癌變率達2.5％～15％）第5頁，共69頁。膽管癌治療與臨床指南美國癌癥聯(lián)合會NCCN歐洲腫瘤醫(yī)學會EMSO英國肝臟病協(xié)會BASL其他NHSHospitalguidline…第6頁，共69頁。第7頁，共69頁。第8頁，共69頁。第9頁，共69頁。第10頁，共69頁。指南與膽管癌外科治療臨床指南是臨床實踐的重要指導(dǎo)同時要注意：它來源于臨床實踐

是基于臨床證據(jù)

為臨床需要服務(wù)臨床外科診治實踐中，仍存在很多問題，需要不斷的探索、完善，積極的反饋。第11頁，共69頁。第12頁，共69頁。第13頁，共69頁。病歷摘要患者女性，63歲，48kg，162cm發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染4天入院患者4天前無誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉。近1月來飲食欠佳，體重下降不明顯。既往史：高血壓病38年，口服纈沙坦控制血壓，無手術(shù)外傷過敏史第14頁，共69頁。查體

T36.7℃P84次/分R20次/分BP160/100mmHg

神清，皮膚鞏膜明顯黃染，雙肺呼吸音粗，未問及干濕羅音，心律整齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），腹未及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。第15頁，共69頁。實驗室檢查WBC7.34G/LNE%67.0%Hb110g/LPLT336G/LALT167IU/LALP245IU/L

AST112IU/LCK91IU/L

TBIL265.60umol/LDBIL215.50umol/LIBIL50.10umol/LGGT195IU/LTP71.55g/LALB41.11g/L第16頁，共69頁。CEA19.32ng/ml

CA1991000.00U/ml

AFPCA125正常PT-INR0.94APTT32.8sPT12.5sFib4.69g/LNaKClCa電解質(zhì)正常腹部B超近肝門處肝總管附近可見中強回聲。肝內(nèi)膽管擴張。膽囊、膽總管未顯示0.94APTT32.8s非特異性指標第17頁，共69頁。2022/12/3第18頁，共69頁。2022/12/3動脈期靜脈期實質(zhì)期第19頁，共69頁。2022/12/3動脈期靜脈期第20頁，共69頁。全腹強化CT（20100509）第21頁，共69頁。2022/12/3影像學表現(xiàn)CT平掃：肝總管密度增高，肝左葉萎縮，肝Ⅱ、Ⅲ不規(guī)則低密度腫塊，密度不均，與正常肝組織分界不清，無假包膜。腫瘤周邊膽管明顯擴張。CT強化：肝總管和肝Ⅱ、Ⅲ病變動脈期輕度強化，隨時間延長，病灶強化程度逐漸增強。影像學診斷混合型肝膽管細胞癌（肝外+肝內(nèi)）病例1第22頁，共69頁。2022/12/3鑒別診斷肝細胞癌：腫塊可見假包膜，增強后動脈期腫塊內(nèi)見斑片狀明顯強化，門脈期病灶內(nèi)對比劑開始消退，密度減低，延遲期腫塊呈低密度灶。強化特點為“快進快出”型。腫瘤一般不侵犯肝外膽管。

病例1第23頁，共69頁。2022/12/3MRCP第24頁，共69頁。MRCP（20100513）第25頁，共69頁。MRCP（20100513）第26頁，共69頁。MRCP

左右肝管及分支明顯擴張。肝IV段肝門水平可見團塊異常信號，T1WI/T2WI均為等信號，大小約4.0*2.6cm。提示肝門區(qū)占位，考慮膽管癌可能，肝內(nèi)膽管擴張。第27頁，共69頁。膽管癌的診斷與評估臨床診斷輔助檢查膽管癌分型和分期

分型分期的目的

判斷預(yù)后（病理組織類型、全身、年齡）

評估手術(shù)機會

確定手術(shù)方案

梗阻性黃疸肝門部膽管癌高血壓病Bismuth分型TNM分期第28頁，共69頁。NCCN2012TNM分期(20107th)第29頁，共69頁。T

Tx腫瘤不能評估

T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌；

T1：腫瘤局限在膽管組織內(nèi)

T2：腫瘤超出膽管壁

T3：腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右),或肝動脈(左或右)T4:腫瘤侵犯下列任何一個部位:門靜脈主干或雙側(cè)分支,肝固有動脈,或周邊結(jié)構(gòu),如結(jié)腸,胃,十二指腸,或腹壁。

N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評估

N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠外轉(zhuǎn)移

Mx不能評估

M0沒有轉(zhuǎn)移

M1遠處轉(zhuǎn)移臨床分期

0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0IIIA期T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0III期T4任何NM0IV期任何T任何NM1膽管癌cTNM分期第30頁，共69頁。Bismuth分型（1975）I型腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部Ⅱ型腫瘤已累及匯合部未侵犯左右肝管Ⅲa型腫瘤已侵犯右肝管Ⅲb型腫瘤已侵犯左肝管Ⅳ型腫瘤已侵犯左右肝管第31頁，共69頁。

Bismuth-Corlette分型I型

膽管分叉部以下II型

侵及膽管分叉部IIIa型

擴展侵及右肝管IIIb型

擴展侵及左肝管IV型

擴延侵及左右肝膽管[以膽管腫瘤的近端侵襲水平為基準，用于外科治療的定位]第32頁，共69頁。Staging第33頁，共69頁。Bismuth-Corlette分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型IIIR型IIIL型第34頁，共69頁。BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。

根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%40%IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系第35頁，共69頁。BismuthI,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達76%肝門切除的根治切除率僅29%，明顯低于肝切除術(shù)(61%)、肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)BismuthI/II型組無一生存達5年者

(NeuhausAnnSurg1999;230:808)第36頁，共69頁。預(yù)后判斷肝門膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達20-40％

遠端膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達37％姑息性治療后平均生存期1年第37頁，共69頁。全身狀態(tài)差不能承受大手術(shù)者病灶需行肝葉切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝葉切除者癌腫同時侵襲雙側(cè)肝膽管達II級分支者癌腫侵襲門靜脈主干者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達N2者并遠處轉(zhuǎn)移者(LeslieH.Blumgart,AnnSurgOncol7(1):55-66,2000)膽管癌能否手術(shù)手術(shù)禁忌癥第38頁，共69頁。有無腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈等動脈廣泛受侵。是否肝固有動脈及左右肝動脈受侵犯？

無腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈受侵。肝固有動脈及左右肝動脈受侵犯？是否腫瘤侵及門靜脈？未侵及門靜脈主干及右支本例膽管癌術(shù)前評估第39頁，共69頁。膽管癌手術(shù)治療手術(shù)方式的選擇？手術(shù)中的幾個問題聯(lián)合肝臟部分切除聯(lián)合肝血管切除內(nèi)外引流肝移植手術(shù)并發(fā)癥

第40頁，共69頁。爭論：術(shù)前減黃肝門膽管癌患者術(shù)前獲得雙側(cè)肝內(nèi)膽管的充分引流相對困難,減黃易導(dǎo)致逆行感染并增加并發(fā)癥發(fā)生率,減黃后膽管擴張緩解造成手術(shù)吻合操作困難擴大左半肝或右半肝切除的肝門膽管癌患者分析，術(shù)前膽道引流術(shù)后總病死率為8%;黃疸患者的病死率為9%，兩者病死率的差異無統(tǒng)計學意義.因此也認為術(shù)前膽道引流并不能降低患者術(shù)后死亡率(Laurent2008)第41頁，共69頁。爭論：術(shù)前減黃BelghitiJ(2005回顧)認為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)可以很好的改善患者術(shù)前一般情況，提高手術(shù)切除率當總膽紅素>400umol/L時，手術(shù)前考慮先行減黃，周后再手術(shù)，可明顯降低術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率PTCDENBDEBS第42頁，共69頁。剖腹探查第43頁，共69頁。肝臟腹腔部分粘連，膽囊空虛張力小，肝臟呈嚴重瘀膽表現(xiàn)，腹腔、小腸結(jié)腸及網(wǎng)膜未見腫瘤轉(zhuǎn)移。第44頁，共69頁。第45頁，共69頁。肝門部可觸及質(zhì)硬腫塊，2cm*3.5cm*4cm大小。腫瘤侵及左右肝管會合部及左肝管、門靜脈左支。

左右肝動脈分叉處受腫瘤侵犯，右肝動脈質(zhì)地硬，無血流搏動。第46頁，共69頁。

左半肝及肝門部膽管癌切除

聯(lián)合肝動脈切除

膽囊切除

膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)

：下一步如何處理？手術(shù)方式選擇第47頁，共69頁。Roux-en-YHepaticojejunostomy第48頁，共69頁。第49頁，共69頁。第50頁，共69頁。1954BrownandMyers膽管癌局部切除1965Klatskin報告13例分化良好腺癌報道1973Longmire；1979Launois聯(lián)合肝葉切除治療肝門部膽管癌1988Blumgart聯(lián)合肝葉,血管及尾葉功除1988Pichlmayr16例原位肝移植術(shù)1994Neuhaus；1996Anthuber原位肝移植并Whipple手術(shù)治療IIIIV型肝門膽管癌肝門膽管癌外科治療變遷第51頁，共69頁。肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移生長模式主要是腫瘤細胞向膽管壁、肝實質(zhì)、膽管周圍血管結(jié)締組織及淋巴結(jié)侵犯和浸潤，甚至可達腹主動脈旁淋巴結(jié)手術(shù)切除方法包括切除肝外膽管、廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪神經(jīng)淋巴組織，骨骼化肝十二指腸韌帶上血管，必要時切除一側(cè)肝葉(包括尾狀葉)，甚至包括擴大的肝葉切除胰十二指腸切除術(shù)等肝門膽管癌外科治療變遷第52頁，共69頁。有文獻報道，肝門膽管癌一旦侵及周圍組織，肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達48％，故而對于根治性切除術(shù)，實現(xiàn)肝十二指腸韌帶“骨骼化”是必要的。由于尾葉的特殊解剖位置及膽管開口與匯合部的特點，有學者認為在根治性手術(shù)中，尾葉切除是必要的，盡管對于I、II型患者手術(shù)操作相對復(fù)雜和困難。第53頁，共69頁。伴有血管侵犯者，盡管部分患者可行受侵血管切除、吻合術(shù)，但在其是否能夠真正延長患者的生存時間以及是否帶來較高并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率等方面，爭議較大。目前多數(shù)學者主張不宜盲目的擴大根治范圍，聯(lián)合臟器切除（多個肝段、胰十二指腸切除等）似乎并不能改善患者的生存時間和生存質(zhì)量，而并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率確有顯著增加，或者認為至少利弊是相互抵銷的。膽管癌外科治療爭論第54頁，共69頁。聯(lián)合肝動脈切除的膽管癌手術(shù)肝門部膽管癌常常會有左肝萎縮右肝增大癥狀患者是能夠耐受住左半肝切除聯(lián)合肝動脈切除手術(shù)實施肝動脈切除手術(shù)可能導(dǎo)致膽漏的并發(fā)癥膽囊動脈、肝左動脈、肝右動脈以及胰十二指腸上的后動脈都是肝外膽道的主要血供來源，肝內(nèi)膽道的血供主要來自于肝動脈以及門靜脈和肝臟的側(cè)支動脈，因此如果肝外膽道出現(xiàn)部分殘留就極易引發(fā)手術(shù)后膽道缺血性壞死進而導(dǎo)致膽漏的發(fā)生第55頁，共69頁。肝動脈門靜脈均靠近膽管，故常受侵犯手術(shù)中要做到嚴格的血管骨骼化對術(shù)前伴有嚴重黃疸的肝門部膽管癌患者，肝動脈的血供非常重要，切斷后側(cè)支循環(huán)難以建立，影響肝細胞的恢復(fù)及肝腸吻合口的愈合，因此實施肝固有動脈或雙側(cè)肝動脈切除后應(yīng)重視重建第56頁，共69頁。聯(lián)合門靜脈切除伴有門靜脈受侵，多數(shù)學者提倡行聯(lián)合門靜脈切除重建聯(lián)合門靜脈切除組與未行聯(lián)合門靜脈切除組相比，5年生存率分別為11%和6%

（Niishio2005）對于肝門部膽管癌估計可以獲得根治性切除同時合并有門靜脈侵犯的患者，聯(lián)合門靜脈切除仍有不小的價值第57頁，共69頁。根治性切除率61%(58/95)1988~1999年,總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%.根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%,5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%(NeuhausPAnnSurg1999;230:808)右三葉切除肝移植+部分胰十二指腸切除第58頁，共69頁。MeyerCG(2000)報道術(shù)后5年生存率僅為28%，復(fù)發(fā)率高達51%，認為不看好肝移植治療肝門部膽管癌De等(2000)報道了采用新輔助放化療加肝移植治療肝門部膽管癌取得良好效果。Rea報道38例接受了肝移植手術(shù)的肝門部膽管癌患者，1、3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為0%、5%、12%，和;病人生存率分別92%、82%、82%。肝移植第59頁，共69頁。病理報告中低分化膽管腺癌伴間質(zhì)粘液變性。肝細胞呈淤膽改變，門靜脈左支、肝動脈組織內(nèi)可見癌浸潤。免疫組化：CK18（±），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。第60頁，共69頁。第61頁，共69頁。乳頭型和結(jié)節(jié)型的病例，手術(shù)時應(yīng)注意快速冰凍檢測膽管切緣，并適當擴大膽道切除范圍，積極地行外科手術(shù)切除治療對硬化型膽管癌，若以局部浸潤為主要表現(xiàn)而無明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可適當擴大清掃切除范圍和肝切除，從而避免腫瘤的邊緣殘留浸潤型和部分硬化型的肝門部膽管癌，若伴有廣泛神經(jīng)纖維束血管侵犯及淋巴途徑轉(zhuǎn)移，則可能是低分化癌或黏液腺癌，常難以達到根治，預(yù)后多不好，此時則不應(yīng)過分強調(diào)擴大根治病理與手術(shù)第62頁，共69頁。術(shù)后監(jiān)護治療