血漿代用品在圍術(shù)

血漿代用品在圍術(shù)期體液治療中的合理應(yīng)用

合理應(yīng)用血漿代用品，減少血液制品用量，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人安全性有重要意義。

血漿代用品能否在圍術(shù)期被合理應(yīng)用，取決于醫(yī)生對(duì)應(yīng)用血液制品觀念的改變，以及對(duì)血液制品及人工膠體液的知識(shí)更新。體液的生理交換（1）細(xì)胞膜將體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。水能自由通過(guò)細(xì)胞膜，但水的轉(zhuǎn)運(yùn)受滲透壓和電解質(zhì)濃度的影響電解質(zhì)通過(guò)細(xì)胞膜時(shí)受細(xì)胞膜上能量依賴性Na+-K+泵維持跨膜離子濃度體液的生理交換（2）毛細(xì)血管壁將細(xì)胞外液分為血漿和組織間液毛細(xì)血管壁為半透膜，除蛋白質(zhì)外，對(duì)水和小離子的Na+、CI-等晶體物質(zhì)可自由出入毛細(xì)血管壁，每分鐘交換量多達(dá)2升，每天可達(dá)1100升。交換動(dòng)力取決于毛細(xì)血管靜水壓及血漿滲透壓靜脈輸液對(duì)血漿容量的擴(kuò)增效應(yīng)

（PlasmaVolumeexpansion,PVE）輸注液體的分布容積由其溶質(zhì)內(nèi)容決定，PVE與分布容積有關(guān)，即PVE＝輸液量×（PV/Vd）,PV=血容量，Vd=分布占體重的百分比5%葡萄溶液分布到細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外，生理鹽水分布到細(xì)胞外液，膠體液則分布在血管內(nèi)例如輸注5%葡萄溶液500ml，Vd占體重的60%，以70kg男性體重為例，Vd42L,PV3L,PVE=36ml;而輸RL或0.9%的NS500ml,PVE=107ml;輸萬(wàn)汶500ml，PVE=500ml單純補(bǔ)充晶體，無(wú)法保證足夠的容量效力從容量治療角度，輸注的晶體液大部分（80%）很快滲透到血管外，擴(kuò)容效應(yīng)差。當(dāng)大量水分進(jìn)入組織間隙，可致組織水腫，使毛細(xì)血管收縮、微循環(huán)血液量減少，必將影響器官功能及外科病人的吻合口、傷口的愈合微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為此，可以選擇天然膠體液（白蛋白）和人工膠體液（右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉），可有效改善微循環(huán)灌注天然膠體與人工膠體的比較（1）有一組薈萃分析，結(jié)果認(rèn)為：低血容量、燒傷、低蛋白血癥者輸注白蛋白作為容量擴(kuò)張劑，其心臟指數(shù)、氧輸送、胃粘膜Phi指數(shù)，都不及輸注羥乙基淀粉（賀斯），白蛋白組每100例患者可增加6例死亡BMJ1988,317:235-240同樣一項(xiàng)研究表明：用白蛋白治療創(chuàng)傷和膿毒癥的效果不如羥乙基淀粉（賀斯）。賀斯能改善內(nèi)臟灌注，阻止Phi下降，而白蛋白無(wú)此作用天然膠體與人工膠體的比較（2）國(guó)內(nèi)有一組大樣本（620例），多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行、對(duì)照研究萬(wàn)汶與白蛋白對(duì)腹部術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果認(rèn)為：當(dāng)血漿白蛋白≧2.5g/dl，萬(wàn)汶與20%白蛋白預(yù)防并發(fā)癥效果相當(dāng)、安全價(jià)廉，當(dāng)希望以白蛋白、血漿來(lái)維持血容量，提高血管內(nèi)外的膠體滲透壓，從而減少并發(fā)癥時(shí)，則萬(wàn)汶是較好的代用品白蛋白并不是理想的膠體液白蛋白分子量較小，輸入后仍可能有一部分滲漏至血管外，致嚴(yán)重組織水腫，減少組織灌注通常情況下，即使大量出血，其損失的白蛋白的半數(shù)會(huì)在4h左右由機(jī)體的儲(chǔ)存的白蛋白得到補(bǔ)充，因?yàn)檎Ｑ芡忾g隙可交換的白蛋白池約為2.1~2.7g/kg血漿白蛋白低于多少，需要補(bǔ)充，仍無(wú)定論。有認(rèn)為≦2.5g/dl或重度肝硬化、肝移植病人需要補(bǔ)充白蛋白h白蛋白不是促進(jìn)傷口（切口、吻合口）愈合的主要因素（1）外科醫(yī)生所關(guān)注的是吻合口/傷口愈合，所以首選白蛋白，但白蛋白不能作為營(yíng)養(yǎng)制劑，應(yīng)積極通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，因?yàn)橥庠葱园椎鞍追纸饴?，含必需氨基酸少，并可?dǎo)致亮氨酸不足，從營(yíng)養(yǎng)支持角度，幾乎沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值影響傷口愈合因素很多，包括已存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、精湛的手術(shù)技巧、無(wú)張力縫合、良好的微循環(huán)和充分的組織氧供參與吻合口愈合的主要因素是某些細(xì)胞（PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）、生長(zhǎng)因子（IGF-1、TGF-B）、纖維連結(jié)蛋白、膠原、疤痕形成等白蛋白不是促進(jìn)傷口（切口、吻合口）愈合的主要因素（2）體內(nèi)不同蛋白質(zhì)之間是不能直接相互轉(zhuǎn)換的，輸入的人體白蛋白不可能直接轉(zhuǎn)變成傷口愈合所需的纖維蛋白或膠原等成分，也就是不可能直接參與傷口的愈合過(guò)程白蛋白的應(yīng)用指征主要是重度肝功能不良致顯著低白蛋白血癥者，以及肝移植病人如果是毛細(xì)血管滲漏綜合征所致的低白蛋白血癥者，補(bǔ)充白蛋白后反而會(huì)使水腫加重。應(yīng)積極治療原發(fā)病、限制入水量并加強(qiáng)利尿等人工膠體溶液可有效改善微循環(huán)灌注障礙人工膠體液（如萬(wàn)汶、代斯）擴(kuò)容效應(yīng)達(dá)100%，維持容量效應(yīng)時(shí)間達(dá)4-6h對(duì)毛細(xì)血管滲漏綜合征病人有毛細(xì)血管的堵漏作用，其機(jī)制可能是生物物理作用-分子電荷吸附堵漏毛細(xì)血管或是生物化學(xué)作用-調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)反應(yīng)提高膠體滲透壓與白蛋白同樣有效，通過(guò)血液稀釋，改善微循環(huán)（增加有效循環(huán)血量和改善血粘度），增加氧輸送，保證組織的良好灌注人工膠體液在各種原因引起體液失衡中的應(yīng)用顱腦創(chuàng)傷（BBB破壞）病人的液體治療 無(wú)論輸晶、膠溶液都加重腦水腫，但應(yīng)盡量避免COP降低。輸膠體液+晶體液可快速擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定（收縮壓≧110mmHg）。血容量不足，腦灌注壓低，加重腦水腫人工膠體液在各種原因引起體液失衡中的應(yīng)用用膠體液或高滲鹽水治療可迅速恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，降低顱內(nèi)壓腦出血病人用高滲高張溶液（HHS，國(guó)內(nèi)上市的商品名為“霍姆”，其成分為4.2%氯化鈉和7.6%賀斯）或7.5%NS比用乳酸林格溶液好。先用7.5%NS100-200ml1小時(shí)內(nèi)滴完,或4ml/kg可改善腦出血后腦水腫出血性休克病人的液體治療活動(dòng)性出血病人，在徹底止血前，可給管活性藥物及適量平衡液維持重要器官的血供（MAP60mmHg）若出血未控制前，給予大量輸液、輸血，血壓過(guò)高，反加重出血及稀釋凝血因子（所謂延遲性或限制性液體復(fù)蘇）。如果出血量大，復(fù)蘇時(shí)機(jī)必須積極把握失血性休克伴腦挫傷，血壓維持在110mmHg以上，不伴顱腦外傷，則收縮壓控制在90mmHg左右麻醉中人工膠體液的應(yīng)用麻醉藥物及麻醉方法引起的血容量不足，主要選擇人工膠體液補(bǔ)充（補(bǔ)償性擴(kuò)容）術(shù)中失血導(dǎo)致血容量不足，主要采用人工膠體液+晶體液，一般用量是晶膠比為2：1，血色素≤7~8g/dl，可輸紅細(xì)胞過(guò)敏性休克的體液復(fù)蘇過(guò)敏性休克時(shí)，由于多種介質(zhì)被連續(xù)激活，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管壁的通透性增加，幾乎血管內(nèi)容量的一半在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外隙晶、膠體液均有效，但以HSS或HHS更有效嚴(yán)重低血容量病人，尤其是微循環(huán)障礙時(shí)，必須用膠體液+晶體液迅速補(bǔ)足血容量，以保證充足的組織灌注感染性休克的體液復(fù)蘇嚴(yán)重感染致外周血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管壁通透性增加，大量體液轉(zhuǎn)移到血管外間隙，致嚴(yán)重的低血容量，中分子羥乙基淀粉對(duì)毛細(xì)血管有堵漏作用體液治療恢復(fù)血容量非常重要，特別是感染早期應(yīng)及時(shí)體液復(fù)蘇，可改善組織缺氧，減少ARDS的發(fā)生率小容量HSS比晶、膠液體可能更有效。HSS對(duì)改善微循環(huán)、增加心肌收縮力、增加尿量、保證組織氧供等具有一定優(yōu)越性ARDS的體液治療（1）ARDS是一種急性呼吸衷竭，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥，對(duì)純氧治療效果差。肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性降低，肺容量減少，但無(wú)左心衰竭的臨床表現(xiàn)，PCWP＜18mmHg由于肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺泡—毛細(xì)血管膜通透性增加，含蛋白的體液滲漏到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成非心源性肺水腫ARDS的體液治療（2）有限制（負(fù)平衡500~1000ml/d）和非限制性輸液也有認(rèn)為：早期嚴(yán)格控制液體的入量，使肺保持“干一些”，此時(shí)輸任何液體，均致組織水腫，膠體液也不會(huì)增高膠體滲透壓，只有后期階段，肺泡和上皮細(xì)胞已修復(fù)，此時(shí)可用膠體液目前認(rèn)為：在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注下，限制性輸液（輸晶體，慎用膠體）聯(lián)合利尿治療，使體液處于負(fù)平衡中等以上手術(shù)，術(shù)后人工膠體液的應(yīng)用一項(xiàng)大樣本、隨機(jī)對(duì)照、多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示：中等以上手術(shù)創(chuàng)傷病人術(shù)后使用萬(wàn)汶進(jìn)行膠體治療，但費(fèi)用更經(jīng)濟(jì)在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)期，針對(duì)術(shù)后顯性及隱性失血、滲血、引流及創(chuàng)面大小，為改善微循環(huán)灌注，建議在手術(shù)后6h開(kāi)始補(bǔ)充人工膠體，如萬(wàn)汶500ml/d×2-3d，酌情加量（＜50ml/kg/d）及天數(shù)臨床常用人工膠體溶液的特性人工膠體溶液有明膠類（海脈素即血代、菲克雪濃和琥珀明膠即血定安或佳樂(lè)斯）和羥乙基淀粉（右旋糖酐、706代血漿、賀斯、代斯、海斯及萬(wàn)汶）右旋糖酐(1)是合成的長(zhǎng)鏈多糖，根據(jù)分子量大小，有10%的右旋糖酐40（D40）和6%右旋糖酐70（D70），平均分子量分別為40,000Dalton和70,000Dalton輸注D70500ml可增加血管內(nèi)容量500ml，與賀斯的擴(kuò)容效果相當(dāng)。其半衰期為12h右旋糖酐（2）D70對(duì)凝血功能影響較大，尤其是D40，可能與降低血漿中Ⅷ因子的相關(guān)活性，從而減少血小板黏附輸注D70會(huì)影響血型交叉配合，影響腎功能，目前應(yīng)用逐漸減少。類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，約0.01%~4.7%D40血管內(nèi)半衰期為6h，降低血液黏滯度，可改善微循環(huán)，可用于預(yù)防深靜脈血栓形成明膠類其原料為動(dòng)物蛋白，來(lái)自牛骨膠支鏈淀粉，如血定安是由牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；笈渲贫伞７肿恿繌?,000到50,000Dalton，平均分子量30,000Dalton快速輸注500ml，增加血管內(nèi)內(nèi)容量約350ml，半衰期約4h，由血漿膠原酶代謝，80%由腎排出。嚴(yán)重腎衰可使半衰期延長(zhǎng)6~12h對(duì)凝血功能影響甚微明膠類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.05%~1.0%，與組胺釋放有關(guān)，與抗原-抗體的免疫反應(yīng)無(wú)關(guān)

明膠類擴(kuò)容效果與晶體液比較無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)，且有潛在過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，在發(fā)展中國(guó)家已不再應(yīng)用

ValumeReplacementintraumaTurkishJournalofTrauma﹠EmergencySurgery.2009；15（4）：311-316中分子右旋糖酐（1）由粘玉米、土豆或谷物的支鏈淀粉制成，含有羥乙基化葡萄糖。目前臨床上應(yīng)用的是經(jīng)不斷升級(jí)換代的中分子羥乙基淀粉（如賀斯、代斯、海斯、萬(wàn)汶），平均分子量由20萬(wàn)道爾頓到13萬(wàn)道爾頓，取代級(jí)由0.5到0.4，而C2/C6比值由5：1，6：1到9：1。取代級(jí)越低或/和C2/C6比值越小，對(duì)凝血功能影響越小，如萬(wàn)汶為130/0.