問(wèn)診、病歷書寫、診斷步驟

問(wèn)診(Inquiry)第1頁(yè)，共60頁(yè)。

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得病史資料的過(guò)程，是病史采集的主要手段。第2頁(yè)，共60頁(yè)。

第一章問(wèn)診的方法與技巧第3頁(yè)，共60頁(yè)。1、從禮節(jié)性交談開始；2、問(wèn)診一般由主訴開始，逐步深入,進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)；第4頁(yè)，共60頁(yè)。您哪兒不舒服？您為什么來(lái)看?。坷纾焊雇窗l(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊第5頁(yè)，共60頁(yè)。以腹痛為例：腹痛多長(zhǎng)時(shí)間？是什么性質(zhì)的腹痛？腹痛位于哪個(gè)部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時(shí)還有沒有其他地方不舒服？第6頁(yè)，共60頁(yè)。以咳嗽為例：咳嗽多長(zhǎng)時(shí)間？有無(wú)咳痰？是什么性質(zhì)的痰？痰是什么顏色？咳嗽時(shí)有沒有其他不適？第7頁(yè)，共60頁(yè)。3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)；

暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式。

第8頁(yè)，共60頁(yè)。您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時(shí)放射到右肩嗎？您頭痛時(shí)伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時(shí)還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無(wú)其他不適？第9頁(yè)，共60頁(yè)。4、避免重復(fù)提問(wèn)；5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。第10頁(yè)，共60頁(yè)。第二章問(wèn)診的內(nèi)容第11頁(yè)，共60頁(yè)。一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史第12頁(yè)，共60頁(yè)。（一）一般項(xiàng)目：

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等。第13頁(yè)，共60頁(yè)。（二）主訴(chiefcomplains)：

即患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。應(yīng)使用一、兩句話加以概括，同時(shí)注明主訴自發(fā)病到就診的時(shí)間。第14頁(yè)，共60頁(yè)。咽痛、高熱2天活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周多飲、多尿、多食伴消瘦1年確診急性白血病半年，入院行化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，入院行手術(shù)治療舉例第15頁(yè)，共60頁(yè)。（三）現(xiàn)病史（病史的主體）2.主要癥狀特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。1.起病情況及患病的時(shí)間第16頁(yè)，共60頁(yè)。以腹痛為例：中上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺疾?。挥蚁赂雇礊殛@尾炎或附件疾?。挥疑细雇礊槟懩已?；全腹痛可能為急性腹膜炎等。第17頁(yè)，共60頁(yè)。中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。第18頁(yè)，共60頁(yè)。如外傷、中毒、感染等病因，以及氣候變化、環(huán)境變化、情緒波動(dòng)、起居飲食失調(diào)等。

4.病情的發(fā)展和演變

包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。3.病因與誘因第19頁(yè)，共60頁(yè)。5.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。第20頁(yè)，共60頁(yè)。咯血出血前伴有喉部癢感、胸悶、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。嘔血出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等。出血后常有黑便。第21頁(yè)，共60頁(yè)。7.病程中的一般情況包括精神、體力、睡眠、飲食與大小便的情況。

6.診治經(jīng)過(guò)

包括既往診斷情況、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)等。第22頁(yè)，共60頁(yè)。起病情況及患病的時(shí)間2.主要癥狀特點(diǎn)3.病因與誘因4.病情的發(fā)展和演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過(guò)7.病程中的一般情況第23頁(yè)，共60頁(yè)。主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天現(xiàn)病史患者四天前因淋雨受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺發(fā)熱、頭痛，測(cè)體溫39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5，咳嗽、胸同痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，今來(lái)我院就診。病后食欲下降，尿量減少，色黃，大便干結(jié)，睡眠差。第24頁(yè)，共60頁(yè)。（四）既往史：包括既往健康狀況和過(guò)去曾患過(guò)的疾病、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史等。第25頁(yè)，共60頁(yè)。（五）系統(tǒng)回顧包括頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)等。第26頁(yè)，共60頁(yè)。（六）個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、冶游史等。第27頁(yè)，共60頁(yè)。（七）婚姻史（八）月經(jīng)史及生育史初潮年齡行經(jīng)期月經(jīng)周期末次月經(jīng)或絕經(jīng)時(shí)間（九）家族史第28頁(yè)，共60頁(yè)。第三章特殊情況的問(wèn)診技巧第29頁(yè)，共60頁(yè)。（一）緘默與憂傷（二）焦慮與抑郁（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（五）多種癥狀并存第30頁(yè)，共60頁(yè)。（六）文化程度低下或語(yǔ)言障礙（七）重危、晚期患者（八）殘疾患者（九）老年人（十）兒童（十一）精神疾病患者第31頁(yè)，共60頁(yè)。病歷書寫第32頁(yè)，共60頁(yè)。

病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。由問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。第33頁(yè)，共60頁(yè)。

病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)。格式要規(guī)范。描述要精練，用詞要恰當(dāng)。書寫要全面，病歷各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏。第34頁(yè)，共60頁(yè)。病歷的種類住院期間病例，包括完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。門診病歷，包括初診、復(fù)診和急診記錄等。第35頁(yè)，共60頁(yè)。一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史（一）住院病歷包括：第36頁(yè)，共60頁(yè)。系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史第37頁(yè)，共60頁(yè)。家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查摘要第38頁(yè)，共60頁(yè)。（二）入院記錄

是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式，其主訴與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可簡(jiǎn)明扼要，免去摘要。第39頁(yè)，共60頁(yè)。（三）病程記錄

是病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診治過(guò)程的全面記錄。第40頁(yè)，共60頁(yè)。病程記錄的主要內(nèi)容：1、患者的自覺癥狀及其一般情況；2、病情變化、癥狀體征改變、新出現(xiàn)的癥狀、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，以及對(duì)這些結(jié)果的分析；3、各種診療操作記錄；第41頁(yè)，共60頁(yè)。4、對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正，及其理由；5、上級(jí)醫(yī)師查房意見；6、治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由；7、會(huì)診意見。第42頁(yè)，共60頁(yè)。門診病歷的書寫要求1、簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出；2、一時(shí)難以確診者，可暫作癥狀代診；3、應(yīng)記錄就診的準(zhǔn)確時(shí)間。第43頁(yè)，共60頁(yè)。診斷疾病的步驟和臨床思維方法第44頁(yè)，共60頁(yè)。

診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。第45頁(yè)，共60頁(yè)。第一章診斷疾病的步驟第46頁(yè)，共60頁(yè)。1、搜集資料（1）病史（2）體格檢查（3）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查第47頁(yè)，共60頁(yè)。2、分析綜合資料（1）仔細(xì)判斷搜集資料的價(jià)值；（2）將可靠的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序羅列；（3）選擇一個(gè)或可能是2~3個(gè)主要的臨床表現(xiàn)；第48頁(yè)，共60頁(yè)。（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進(jìn)行排列；（5）選擇一個(gè)最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)，如暫時(shí)不能，保留幾種疾病予以進(jìn)一步考慮。第49頁(yè)，共60頁(yè)。3、驗(yàn)證或修正診斷（1）對(duì)全部資料進(jìn)行核實(shí)；（2）合理部署必要的化驗(yàn)與輔助檢查；（3）觀察疾病過(guò)程。第50頁(yè)，共60頁(yè)。第二章臨床思維方法第51頁(yè)，共60頁(yè)。

臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。第52頁(yè)，共60頁(yè)。臨床思維的兩大要素：1、臨床實(shí)踐2、科學(xué)思維這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，是對(duì)實(shí)踐材料整理加工、分析綜合的過(guò)程，是對(duì)具體的臨床問(wèn)題的綜合比較、判斷推理的過(guò)程。第53頁(yè)，共60頁(yè)。臨床診斷思維的基本原則1、實(shí)事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則；第54頁(yè)，共60頁(yè)。4、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病；5、首先考慮可治的疾病，以便早期及時(shí)地予以處理了；6、簡(jiǎn)化思維程序的原則。第55頁(yè)，共60頁(yè)。臨床思維的誤區(qū)——常見誤診、漏診的原因1、病史資料不完整，不確切；2、觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差；3、先入為主，主觀臆斷；4、醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。第56頁(yè)，共60頁(yè)。第三章臨床診斷的種類、內(nèi)容、格式第57頁(yè)，共60頁(yè)。綜合的臨床診斷包括：1、病因診斷2、病理解剖診斷3、病理生理診斷4、疾病的分型與分期5、并發(fā)癥的診斷6、伴發(fā)疾病的診斷第58頁(yè)，共60頁(yè)。舉例：慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病室性早搏肺心功能失代償期肺性腦病齲齒第59頁(yè)，共60頁(yè)。內(nèi)容梗概問(wèn)診。2、問(wèn)診一般由主訴開始，逐步深入,進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)。暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式。第二章。（二）主訴(chiefcomplains)：?；顒?dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周。多飲、多尿、多食伴消瘦1年。中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎。包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。出血前伴有喉部癢感、胸悶、咳嗽。出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等。包括精神、體力、睡眠、飲食與大小便的情況。包括既往診