腹部結(jié)核多媒體

腸、腹膜結(jié)核南方醫(yī)院消化科南清振第1頁(yè)，共82頁(yè)。升結(jié)腸潰瘍、糜爛、水腫.結(jié)合病史、癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，證實(shí)為腸結(jié)核.第2頁(yè)，共82頁(yè)。升結(jié)腸單個(gè)潰瘍，結(jié)合病史、癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，證實(shí)為腸結(jié)核。第3頁(yè)，共82頁(yè)。一、定義

腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性炎癥，可發(fā)生于腸道任何部位。

結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率僅次于肺結(jié)核及腸結(jié)核，可發(fā)生于任何年齡，以20~40歲，男女之比約為1:2。

艾滋病的流行使歐美國(guó)家的結(jié)核感染增多，胃腸道結(jié)核也有增多趨勢(shì)。第4頁(yè)，共82頁(yè)。

二、病因1、主要病原菌：

人型結(jié)核桿菌，但在少數(shù)地區(qū)乳制品未經(jīng)嚴(yán)格消毒也可因牛型結(jié)核桿菌致病。第5頁(yè)，共82頁(yè)。2、結(jié)核的感染途徑：

(1)經(jīng)口吞服吞入含有結(jié)核桿菌的痰液，或與開放性肺結(jié)核患者共餐，引起腸結(jié)核。

(2)直接蔓延腸結(jié)核可由盆腔結(jié)核或結(jié)核性腸系膜炎等直接蔓延而來(lái)；輸卵管或腸結(jié)核病灶的蔓延可引起結(jié)核性腹膜炎。(3)血源播散（粟栗型肺結(jié)核）第6頁(yè)，共82頁(yè)。

三、病理

1、腸結(jié)核的部位：

胃腸道結(jié)核的好發(fā)部位為盲腸，85%~90%的腸結(jié)核有盲腸受累，其次為回盲部也常常受到侵犯。其實(shí)，全結(jié)腸均可以受累。第7頁(yè)，共82頁(yè)。第8頁(yè)，共82頁(yè)?；啬c末端腸結(jié)核潰瘍、水腫第9頁(yè)，共82頁(yè)?；孛げ磕c結(jié)核潰瘍、糜爛第10頁(yè)，共82頁(yè)。升結(jié)腸腸結(jié)核潰瘍、糜爛、水腫第11頁(yè)，共82頁(yè)。為什么好發(fā)于回盲部？？第12頁(yè)，共82頁(yè)。好發(fā)于回盲部原因分析：

與腸道淋巴組織的分布及腸蠕動(dòng)的特點(diǎn)有關(guān)(1)回盲部為腸道中淋巴組織最為豐富的部位，TB菌易侵襲(2)

回盲部括約肌具有活瓣作用(3)結(jié)腸近端有逆蠕動(dòng)第13頁(yè)，共82頁(yè)。2、腸結(jié)核病理特點(diǎn)

腸結(jié)核的病理表現(xiàn)分為下述三型。(1)潰瘍型腸結(jié)核(過(guò)敏反應(yīng)高)占60%。

(2)增生型腸結(jié)核(免疫力較強(qiáng))占10%。

(3)潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核占30%。

顯微鏡下觀察主要的病理改變是干酪壞死或無(wú)干酪壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)。1/3的病人可查見抗酸桿菌。第14頁(yè)，共82頁(yè)。潰瘍型腸結(jié)核第15頁(yè)，共82頁(yè)。潰瘍型腸結(jié)核第16頁(yè)，共82頁(yè)。潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核第17頁(yè)，共82頁(yè)。增生型腸結(jié)核第18頁(yè)，共82頁(yè)。

結(jié)核結(jié)節(jié)：中心為干酪性壞死，周圍有類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞和淋巴細(xì)胞第19頁(yè)，共82頁(yè)。

3.結(jié)核性腹膜炎的病理改變

(1)滲出型：腹膜充血水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，少量或中量腹水。

(2)粘連型：大量纖維增生，腹膜明顯增厚，腸袢及網(wǎng)膜之間相互粘連，易梗阻。

(3)干酪型：干酪壞死為主，腸曲與網(wǎng)膜之間粘連嚴(yán)重，形成小房，其間有滲出物或膿性積液，即結(jié)核性膿腫。滲出型最常見，粘連型次之第20頁(yè)，共82頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)

1．腹痛

是最常見的癥狀，80%~90%的病人述有慢性腹痛。是由于病變處腸管痙攣、膨脹和腸漿膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多見，其次為臍周；腹痛多在進(jìn)食后誘發(fā)。

結(jié)核性腹膜炎往往為全腹性疼痛。第21頁(yè)，共82頁(yè)。

2.腹脹

中等量以上腹水的病人常感腹脹。部分病人雖無(wú)明顯腹水征，但可有腹脹感，常系腹膜炎引起腸功能紊亂(排氣排便受阻)及毒血癥引起。

3．腹瀉或便秘第22頁(yè)，共82頁(yè)。

4．腹塊

腸結(jié)核約2/3的病例于右下腹可捫及腹塊。中等硬度，不易推動(dòng)，壓痛可輕微或不明顯。腹塊為腸壁增厚和粘連所致。

結(jié)核性腹膜炎多見于粘連型和干酪型患者。腫塊多位于臍周，多由大網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、粘連的腸曲、干酪樣淋巴結(jié)積聚而成。早期可有柔韌感(揉面感)，后期出現(xiàn)腫塊大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，多固定，壓之有疼痛。第23頁(yè)，共82頁(yè)。

4．全身癥狀

(1)結(jié)核中毒癥狀

(2)消化道癥狀第24頁(yè)，共82頁(yè)。五、輔助檢查

1．血液檢查（血沉、血色素）2．糞便檢查（抗酸桿菌）

3．結(jié)核抗體測(cè)定TB-Ab（IgG,IgM）

4．結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD(1:10000,1:2000)5．基因診斷(PCR尋找結(jié)核桿菌核酸)6．X線檢查

(X線鋇劑跳躍征、充盈缺損、鈣化灶)

第25頁(yè)，共82頁(yè)。7．結(jié)腸鏡檢查

(回盲部潰瘍、水腫、炎性息肉、腸腔狹窄)8.腹腔鏡檢查

(粟粒樣或干酪樣黃白色結(jié)節(jié))9.腹水檢查

(草黃色滲出液、比重1.016~1.020，蛋白定量>25g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25×106/L以上、腹水中腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)活性升高)

10.CT檢查

（回盲瓣增厚、回腸末段擴(kuò)張，腫大的腹腔淋巴結(jié)，腸管粘連，腸壁增厚，腹部包塊，有時(shí)淋巴結(jié)有鈣化）第26頁(yè)，共82頁(yè)。回盲部粘膜水腫與潰瘍第27頁(yè)，共82頁(yè)。回盲部環(huán)狀型潰瘍第28頁(yè)，共82頁(yè)?；啬c末端環(huán)形潰瘍與水腫(染色)第29頁(yè)，共82頁(yè)?；啬c末端潰瘍、增生與水腫(染色)第30頁(yè)，共82頁(yè)?；孛げ考吧Y(jié)腸可見潰瘍、糜爛、水腫等。第31頁(yè)，共82頁(yè)。

六、診斷

病史+癥狀+腸鏡+化驗(yàn)或病理

確切的診斷依靠在組織中證實(shí)有結(jié)核桿菌的存在(如抗酸染色直接查見細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)，或者有干酪壞死病灶的存在。第32頁(yè)，共82頁(yè)。診斷依據(jù)

①青壯年患者有結(jié)核病史，特別是開放性肺結(jié)核患者出現(xiàn)消化道癥狀；②有腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀及發(fā)熱、盜汗等結(jié)核全身癥狀；③腹部檢查有右下腹壓痛、局部腫塊，或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；④腹膜結(jié)核時(shí)，腹壁柔韌感、腹水、腹塊；腹水為滲出性，淋巴結(jié)細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶(ADA)升高(T淋巴細(xì)胞釋放)；第33頁(yè)，共82頁(yè)。

⑤鋇劑胃腸檢查有腸蠕動(dòng)增快，腸激惹征象，腸壁不規(guī)則鋸齒樣改變或不全性腸梗阻之表現(xiàn)；或者有腸粘連、散在鈣化點(diǎn)；⑥結(jié)腸鏡或腹腔鏡下觀察及活組織檢查可協(xié)助腸結(jié)核之論斷；⑦涂片找抗酸桿菌或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或PCR檢測(cè)結(jié)核DNA陽(yáng)性；

⑧PPD、TB-Ab；

⑨對(duì)不典型病例診斷有困難時(shí)可行抗結(jié)核治療試驗(yàn)，給以充分的抗結(jié)核治療4周觀察治療效果。第34頁(yè)，共82頁(yè)。1．Crohn病2．結(jié)腸癌3．阿米巴性結(jié)腸炎4．腹型惡性淋巴瘤5.潰瘍性結(jié)腸炎

七、鑒別診斷主要鑒別的疾病第35頁(yè)，共82頁(yè)。1．Crohn病

①Crohn病病程更長(zhǎng)，病程中有緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，發(fā)熱、盜汗等癥狀不如腸結(jié)核明顯。

②無(wú)腸外結(jié)核的表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性。③X線檢查病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累時(shí)病變之間腸曲正常。

④腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見。⑤結(jié)腸鏡下可見匐行潰瘍及裂隙狀潰瘍，或者見鋪路石樣改變，病變之間粘膜正常。本病可見非干酪性的肉芽腫，結(jié)核桿菌陰性。

⑥抗結(jié)核治療無(wú)效。第36頁(yè)，共82頁(yè)?；孛げ棵訝€、潰瘍、水腫及息肉形成。經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí)為克隆恩病。第37頁(yè)，共82頁(yè)。縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。第38頁(yè)，共82頁(yè)。縱形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。第39頁(yè)，共82頁(yè)?？v形潰瘍和鋪路石樣改變，以及糜爛水腫等。第40頁(yè)，共82頁(yè)。病變之間表現(xiàn)為正常的黏膜結(jié)構(gòu)。第41頁(yè)，共82頁(yè)。2．潰瘍性結(jié)腸炎①?zèng)]有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性。

②粘液血便、膿血便極為常見③X線檢查病變以左半結(jié)腸為主，但全結(jié)腸受累也很常見。

④腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為少見。⑤結(jié)腸鏡下粘膜改變主要為糜爛、潰瘍和假息肉。潰瘍較表淺和細(xì)小。

⑥抗結(jié)核治療無(wú)效。第42頁(yè)，共82頁(yè)。第43頁(yè)，共82頁(yè)。第44頁(yè)，共82頁(yè)。第45頁(yè)，共82頁(yè)。第46頁(yè)，共82頁(yè)。第47頁(yè)，共82頁(yè)。第48頁(yè)，共82頁(yè)。3．結(jié)腸癌

①多見于40歲以上的中老年人，無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)，95%累及左半結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸和直腸。②病程進(jìn)展快，有明顯消瘦及進(jìn)行性貧血，但無(wú)結(jié)核中毒癥狀。

③腹塊表面呈結(jié)節(jié)感，質(zhì)地較硬。④X線檢查病變?nèi)绻诨孛げ?，不累及回腸，病變范圍較局限，主要為充盈缺損，腸梗阻更為常見，且出現(xiàn)較早。

⑤腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤，組織活檢可以確診。第49頁(yè)，共82頁(yè)。第50頁(yè)，共82頁(yè)。第51頁(yè)，共82頁(yè)。第52頁(yè)，共82頁(yè)。第53頁(yè)，共82頁(yè)。第54頁(yè)，共82頁(yè)。

4．阿米巴性結(jié)腸炎

①有阿米巴病史，糞便為暗紅色果醬樣，含粘液及血。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。②X線檢查無(wú)腸結(jié)核征象。

③腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜充血水腫，阿米巴性潰瘍的特點(diǎn)是口小底大的燒瓶狀潰瘍，潰瘍常呈卵圓形，底部覆蓋以壞死組織。腸分泌物中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。④抗阿米巴治療有效。第55頁(yè)，共82頁(yè)。第56頁(yè)，共82頁(yè)。5．腹型惡性淋巴瘤

①本病以慢性腹瀉為主要癥狀，很少有便秘，因此與潰瘍型腸結(jié)核應(yīng)注意區(qū)別。②常伴有肝脾腫大，并同時(shí)伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)中無(wú)干酪壞死及鈣化灶發(fā)生。

③骨髓穿刺或骨髓活檢可幫助診斷(R-S細(xì)胞)。④結(jié)腸鏡下觀察及活組織檢查可以區(qū)別。

⑤抗結(jié)核治療無(wú)效。第57頁(yè)，共82頁(yè)。第58頁(yè)，共82頁(yè)。第59頁(yè)，共82頁(yè)。第60頁(yè)，共82頁(yè)。第61頁(yè)，共82頁(yè)。第62頁(yè)，共82頁(yè)。第63頁(yè)，共82頁(yè)。八、并發(fā)癥1．腸梗阻2．腸穿孔3．艾滋病感染HIV，可導(dǎo)致隱源性結(jié)核感染的惡化或再感染而發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。反之結(jié)核菌可促進(jìn)HIV病毒增殖，加速AIDS病的發(fā)展。第64頁(yè)，共82頁(yè)。

九、治療

1．一般治療

休息，營(yíng)養(yǎng)

2．對(duì)癥治療

腹痛，腹瀉，腹水，貧血；3．抗結(jié)核治療

一般選用三聯(lián)治療方案，用藥時(shí)間1年以上。藥物選用可在一線殺菌藥中任選三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，即異煙肼300mg/d口服，利福平0.45~0.6g/d口服，鏈霉素0.75~1.0/d肌注，吡嗪酰胺1.5~2.0g/d口服。也可采用上述藥物之中2種上加1種二線抑菌藥：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸、氨硫脲、卡那霉素等。

4．手術(shù)治療(梗阻、穿孔)

第65頁(yè)，共82頁(yè)。十、小結(jié)

1、腸、腹膜結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)2、腸、腹膜結(jié)核的主要病理特點(diǎn)3、須鑒別的疾病及鑒別措施

第66頁(yè)，共82頁(yè)。陳初源，男，41歲，農(nóng)民。因持續(xù)性臍周隱痛7個(gè)月加劇1周于入院。主要表現(xiàn)：

臍周陣發(fā)性疼痛，時(shí)有絞痛，進(jìn)食后腹痛明顯，腹瀉8~10次/日，為黃色稀水便，有時(shí)帶粘液，伴納差、乏力，半年體重下降約25kg，有時(shí)伴發(fā)熱、盜汗、惡心、嘔吐、腹脹。病例摘要第67頁(yè)，共82頁(yè)。病史：

既往13歲時(shí)有劇烈腹痛病史，當(dāng)時(shí)診斷為“腸梗阻”，保守治療治愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。入院體檢：

T:37.9℃，P:110次/分，呼吸、血壓正常，消瘦體型，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)鎖骨上窩可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.0×1.5cm、質(zhì)硬、表面光滑，活動(dòng)度差，無(wú)觸痛。心肺(-)。腹部隆起，肝脾未觸及，臍周似有一邊界不清的腫物，有觸痛，活動(dòng)度差，大小約8×7cm，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。第68頁(yè)，共82頁(yè)。入院后輔助檢查：便潛血(+)，膿細(xì)胞2~3，血沉35mm~60mm/h，結(jié)核抗體檢測(cè)(-)；血漿白蛋白30g/L。AFP及CEA均正常。腹部B超：1.肝右葉占位性病變(轉(zhuǎn)移瘤？淋巴結(jié)?血管瘤?)；2.腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大。

腹部CT：肝門區(qū)、腸系膜根部、腹膜后多發(fā)占位性病變，性質(zhì)考慮為淋巴瘤。

結(jié)腸鏡：回腸末端及回盲瓣粘膜糜爛、質(zhì)脆易出血，回腸末端及回盲部潰瘍；活檢示：粘膜炎癥、上皮細(xì)胞脫落、纖維結(jié)締組織增生。鋇餐造影示：回盲部粘膜欠規(guī)則，充盈欠佳。

骨穿示：①血小板生成增多；②感染。第69頁(yè)，共82頁(yè)。第70頁(yè)，共82頁(yè)。第71頁(yè)，共82頁(yè)。第72頁(yè)，共82頁(yè)。第73頁(yè)，共82頁(yè)。初步論斷：

1.腹腔腫物性質(zhì)待定(1)惡性淋巴瘤(2)結(jié)腸癌廣泛轉(zhuǎn)移2.腹部結(jié)核3.克隆氏病

入院后治療：

給予補(bǔ)液、支持及制酸治療，患者病情無(wú)緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37~39℃，最高達(dá)40℃，午后及夜間體溫升高明顯。第74頁(yè)，共82頁(yè)。分析1.惡性淋巴瘤：

霍奇金病可以有雙側(cè)鎖上淋巴結(jié)腫大，無(wú)觸痛，也可有發(fā)熱，但腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大少見，而縱隔較常見，本例與之不符。非霍奇淋巴瘤可以解釋。2.腹腔內(nèi)消化系癌淋巴轉(zhuǎn)移及種植：

很少有發(fā)熱，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)在左側(cè)，而不應(yīng)在雙側(cè)(除非縱隔有轉(zhuǎn)移)。第75頁(yè)，共82頁(yè)。3.淋巴結(jié)結(jié)核及腹部結(jié)核：可以解釋所有臨床表現(xiàn)。如先后晚間發(fā)熱、血沉塊，淋巴結(jié)腫大，回盲部潰瘍，臍周邊界不清的腹塊等，但結(jié)核抗體陰性，PPD試驗(yàn)1:10000(-)。4.克隆?。荷僖姴?，鎖上淋巴結(jié)腫大及腹膜后淋巴結(jié)腫大不好解釋；腸系膜淋巴結(jié)可大，又無(wú)病理組織學(xué)支持。第76頁(yè)，共82頁(yè)。下一步檢查???

第77頁(yè)，共82頁(yè)。淋巴結(jié)活檢結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(1:2000)第78頁(yè)，共8