起搏器植入技巧及注意事項

起搏器植入技巧及注意事項第1頁，共45頁。術前注意事項第2頁，共45頁。嚴格無菌操作導管室的清潔消毒起搏器手術盡量安排在第一例進入導管室換刷手服，換鞋，戴口罩、帽子控制進入手術房間的人數(shù)術中嚴格無菌操作不要忽略患者頭部的遮擋第3頁，共45頁。術前準備術前常規(guī)檢查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超聲心動等）停用抗凝藥物，或按需要加用其他藥物術前談話及簽字介紹手術如何進行術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，術后的麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g同意書上簽字（意味著病人及家屬熟知并愿意承擔手術風險）備皮術前禁食6小時建立靜脈通道，術前1小時靜脈給予抗菌素第4頁，共45頁。術中注意事項第5頁，共45頁。鎖骨下靜脈穿刺注射器內最好不帶鹽水根據(jù)回血顏色、壓力判斷靜脈還是動脈導引鋼絲盡量送至下腔靜脈如果擴張鞘誤入鎖骨下動脈留置導引鋼絲粗鞘換細鞘，觀察血壓外科處理或動脈鞘留置鋼絲送入下腔靜脈第6頁，共45頁。穿刺困難者可采取鋼絲留置法第7頁，共45頁。心室導線放置技巧用直鋼絲或彎鋼絲通過三尖瓣正位像導線頭端朝下，在膈肌影以下為佳右前斜位影像顯示導線頭端朝前用直鋼絲輕頂，將導線頭端崁鈍在肌小梁里，再輕輕回拉（近乎拉直），看頭端是否移位曲度調整：吸氣末仍呈一定曲度，自然狀態(tài)呈“腳后跟”狀（正位）第8頁，共45頁。心房導線放置技巧心房電極導線勾掛在右心耳內，正位影像顯示導線頭端隨心臟收縮而左右擺動，導線頭端朝向左上（12~2點）為最佳右前斜位影像顯示導線頭端朝前檢驗心房導線的三個動作：左旋、右旋、提拉心房導線曲度：吸氣末夾角<90°調順扭矩吸氣末夾角<90°第9頁，共45頁。導線位置Source:CardiacPacemakersstepbystep,S.Barold,FuturaBlackwellPublishing第10頁，共45頁。主動導線放置技巧植入前、在體外預估螺旋裝置的旋轉圈數(shù)在旋出螺旋裝置時，鋼絲要完全插入才能確保導線頭端與心肌的緊密接觸（心房導線適當提拉）保持導線頭端與心肌的緊密接觸，緩慢旋轉固定工具，一邊旋一邊觀察X線旋出指示器當X線旋出指示器顯示螺旋已經(jīng)旋出后不要再增加額外的圈數(shù)，過多的旋轉圈數(shù)會產(chǎn)生扭矩，不要超過最大旋轉圈數(shù)導線旋入心肌后，握住固定工具然后釋放導線體，再取下固定工具，這個操作為的是保持住螺旋裝置，釋放導線上的扭矩，防止螺旋裝置回旋在透視下輕微拉拽導線、讓患者咳嗽、深呼吸等，檢驗固定是否牢靠旋入心肌后等待10分鐘再進行測試第11頁，共45頁。主動導線操作要點A：左手握住導線體，右手旋轉固定工具，將螺旋裝置旋入心肌B：擰夠圈數(shù)后，右手繼續(xù)握住固定工具（不要松開），左手釋放導線體（釋放導線體上殘留的扭矩）核實導線頭端是否固定（比如輕輕牽拉）C：取下固定工具第12頁，共45頁。百多力主動導線的螺旋旋出指示器第13頁，共45頁。導線操作注意事項長期貯存的主動導線，螺旋旋出的靜摩擦力會略高，建議體外預旋凝結的血液會影響鋼絲在導線腔內的活動性，會影響螺旋裝置的伸縮，甚至卡住，確保無血液附著在鋼絲上被帶入導線內部送入鋼絲時，兩手的距離不宜過遠禁止向導線腔內注入任何液體第14頁，共45頁。術中閾值測試使用專用的起搏分析儀測試測試內容：起搏閾值P/R波振幅（斜率）阻抗膈肌刺激（心房、心室）起搏分析儀第15頁，共45頁。術中測試正常值心房心室

電壓(V)1.51

電流(mA)<3<2

阻抗()400~1200（高阻抗導線2000）400~1200（高阻抗導線2000）

P/R波(mV)25

斜率(V/s)>0.3>0.5

脈寬（ms）0.50.5第16頁，共45頁。高閾值單極起搏高閾值，甚至不奪獲；雙極起搏可奪獲，但閾值偏高頭端電極（tip）周圍心肌纖維化或壞死更換導線位置（大動）心房電靜止第17頁，共45頁。 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激第18頁，共45頁。 Source: CardiacPacemakersstepbystep,

S.Barold,FuturaBlackwellPublishing膈肌/膈神經(jīng)刺激第19頁，共45頁。曲度調整曲度過大，易導致心肌穿孔曲度過小，易導致脫位曲度過大曲度過小曲度適中第20頁，共45頁。導線固定務必使用固定套管固定電極導線增大受力面積，固定更牢固防止對導線的損傷先將固定套管與導線系在一起；再整體一起與組織縫合錯第21頁，共45頁。插頭連接擦干插頭上的血跡各通道不要接錯插頭的插針將將過緊固螺絲即可起搏器都是單螺絲；ICD的IS-1插頭是雙螺絲（百多力）垂直拔除螺絲扳手，不要左右搖晃第22頁，共45頁。插頭連接不適當?shù)牟孱^連接插頭插入不足間歇性無起搏脈沖插頭插入過度單級工作正常，單極阻抗正常雙極工作異常，雙極阻抗>3200Ω第23頁，共45頁。插頭連接旋松緊固螺絲2~3圈為宜過度旋松會導致緊固螺絲脫落翻倒硅膠絕緣帽第24頁，共45頁。囊袋縫合前的注意事項縫合囊袋前務必核查起搏和感知功能，必要時使用磁鐵百多力起搏器可自動識別單、雙極電極（自動初始化功能）不排除事先被誤程控為單極方式了，單極方式起搏器必須放入囊袋內才能起搏起搏器的正面朝上放入囊袋多余的電極導線盤起來放在起搏器的下面第25頁，共45頁。導線位置及曲度“腳后跟”第26頁，共45頁。術后注意事項第27頁，共45頁。術后醫(yī)囑即刻：X光胸片（后前位、右前斜）起搏器程控后期：術后臥床24小時，可采取平臥位、半臥位或左側臥位，24小時后開始在床旁活動心電監(jiān)測ECG沙袋壓迫6小時48小時用抗菌素（輸液）第3天傷口換藥，第7天傷口拆線（用可吸收縫線省略）出院前起搏器測試第28頁，共45頁。術后日常注意事項手術一側的上肢避免大活動，避免高抬手臂，但日常生活如洗漱、吃飯等輕微活動沒有問題1周后可逐漸增加活動量術后兩周后可以洗澡（傷口愈合不良者請咨詢醫(yī)生）術后3個月內避免劇烈活動，手術一側手臂避免高舉和提取重物囑咐患者按醫(yī)囑服藥飲食沒有特別限制第29頁，共45頁。脫位脫位的原因：心內膜退行性改變嚴重的三尖瓣返流導線頭端未嵌頓在肌小梁內（被動導線）預留曲度過小鎖骨下固定不牢第30頁，共45頁。隨訪設立專門的、固定的隨訪門診務必要囑咐病人來醫(yī)院隨訪通常的隨訪時間表：出院前術后1個月術后3個月之后每6~12個月一次，即使無任何不適，至少每年隨訪一次接近ERI時，每3個月隨訪一次起搏器測試時強烈建議采用臥位第31頁，共45頁。起搏器功能判斷起搏器功能：起搏功能，感知功能（感知過度、感知不足）對于復雜的故障，可以采用拆分法：DDDAAI（三度AVB禁用）VVI看心房的起搏功能感知功能看心室的起搏功能感知功能第32頁，共45頁。學會使用IEGM心房起搏未奪獲，不感知DDD，發(fā)現(xiàn)什么異常？先看體表ECG第33頁，共45頁。起搏閾值務必在急性期過后將起搏器的輸出電壓調低！起搏器的出廠電壓不是永久工作的電壓WeeksafterimplantationThreshold(V)24681012014AcutethresholdChronicthreshold第34頁，共45頁。強度-脈寬曲線0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)effectivestimulationineffectivestimulationRheobase=URheo脈寬越寬，獲得的閾值電壓越低閾值第35頁，共45頁。能量公式脈沖能量：E=U×I×tE=(μJ)U2tRE=U××tUR歐姆定律：I=UR提示：高起搏閾值患者不要一味地采用高電壓起搏，增加脈寬也可以提高輸出能量第36頁，共45頁。阻抗阻抗更關注相對值和趨勢變化…有意義的阻抗降低，預示著短路發(fā)生，如絕緣層破損…有意義的阻抗升高，預示著斷路發(fā)生，如導線斷裂、插頭松脫IUR第37頁，共45頁。除顫電極板要離開起搏器10cm以上最好采用前后位除顫ICD患者電風暴時要關閉ICD的治療，采用體外除顫除顫后檢測起搏器功能體外除顫第38頁，共45頁。電刀（電燒）非起搏器依賴者，關閉起搏器起搏器依賴者，事先程控成DOO或VOO既不依賴，又不能關閉起搏器者，建議程控成VVI關閉ICD的治療不能關閉起搏器者，采用斷續(xù)切割，一次切割（放電）時間不要大于3秒切割時密切監(jiān)測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度不要將起搏系統(tǒng)置于電刀與病人負極貼片之間第39頁，共45頁。MRI檢查除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI檢查對于起搏器患者是禁忌的！第40頁，共45頁。其他醫(yī)療禁忌高頻物理治療起搏器囊袋的透熱治療放射治療（鉛板屏蔽植入設備）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激高壓氧治療碎石術口腔科牙鉆等？第41頁，共45頁。電器對起搏器的影響日常生活中的絕大部分電器設備都不會影響起搏器如電視機、收音機、組合音響、空調、電風扇、電暖氣、電熱水器、冰箱、洗衣機、微波爐、吹風機、電剃須刀、計算機、傳真機、復印機、無繩電話等靠近可影響起搏器的設備電磁爐、移動電話、大功率對講機電焊機、電鋸、電鉆等不可靠近的地區(qū)雷達天線、廣播電視發(fā)射天線、大型發(fā)電機、高壓變電站、高電壓設備、大型電機、強磁場等第42頁，共45頁。電器對起搏器的影響移動電話可干擾起搏器的正常工作，因此移動電話要遠離起搏器15厘米以上，用ICD對側的耳朵接聽電話，不要將移動電話放在上衣口袋內干擾強度與距離的平方成反比，只要離開一定距離，干擾即可消失第43頁，共45頁。謝謝！第44頁，共45頁。內容梗概起搏器植入技巧及注意事項。病人或家屬在手術同意書上簽字（意味著病人及家屬熟知并愿意承擔手術風險）。建立靜脈通道，術前1小時靜脈給予抗菌素。用直鋼絲或彎鋼絲通過三尖瓣。曲度調整：吸氣末仍呈一定曲度，自然狀態(tài)呈“腳后跟”狀（正位）。Source:CardiacPacemakersstepbystep,。S.Barold,FuturaBlackwellPublishing。在旋出螺旋裝置時，鋼絲要完全插入才能確保導線頭端與心肌的緊密接觸（心房導線適當提拉）。保持導線頭端與心肌的緊密接觸，緩慢旋轉固定工具，一邊旋一邊觀察X線旋出指示器。在透