輔助生育促排卵治療

關(guān)于輔助生育促排卵治療第1頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六生殖內(nèi)分泌的基本概念第2頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第3頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六相關(guān)腺體皮層下丘腦垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）卵巢甾體激素：雌激素（E2）孕酮（P0）睪酮（T0）蛋白激素抑制素-激動素（Inhibin-Actin）上級激素對下級有刺激作用，下級激素對上級有副反饋也有正反饋?zhàn)饔玫?頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)第5頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六卵泡的發(fā)育

一個卵泡從開始生長到最終成熟需約85天募集（MC1-4天）--選擇（MC5-7天）--優(yōu)勢化第6頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六第7頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六患者群的定義排卵誘導(dǎo)采用何種臨床手段需要了解寡排卵／無排卵的原因WHO1類低促性腺激素性機(jī)能不全 無排卵WHO2類正促性腺激素性機(jī)能不全 無排卵WHO3類高促性腺激素性機(jī)能不全 無排卵第8頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六WHO1類低促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵這組婦女(5-10%)通常無月經(jīng)她們的FSH水平低或低／正常，且(E2)水平低第9頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六WHO2類正常促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵臨床上遇到得最多的無排卵婦女(70-85%)FSH和E2水平正常，而黃體生成素(LH)水平可能 正?；蛏哌@組婦女包括多囊卵巢綜合征(PCOS)的患者， 且占大多數(shù)第10頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六WHO3類

高促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵占無排卵病例的10-30%主要原因是成熟前卵巢衰竭通常對治療無反應(yīng)第11頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六

排卵障礙的臨床診斷

無排卵的癥狀內(nèi)分泌功能的測定排卵監(jiān)測第12頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六排卵的監(jiān)測

基礎(chǔ)體溫測定最低點(diǎn)宮頸黏液Insler評分8-10分B超監(jiān)測最大卵泡直徑22-24mm激素的測定尿黃體生成激素（LH）+

血清雌激素(E2)選擇最佳扳機(jī)時間注射hCG

第13頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六

第14頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六排卵障礙的治療-誘發(fā)排卵

隨著生殖醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，治療目的不同，在概念上又分為

超排卵 一般誘發(fā)排卵第15頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六單卵泡

無排卵PCO(WHOII型)WHOI型多卵泡

無法解釋的亞生育狀態(tài)IUIIVF卵巢刺激策略排卵誘導(dǎo)控制性卵巢刺激第16頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六超排卵（Superovulation）以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，又稱為控制性超排卵,治療的對象可以有正常的排卵功能。用于輔助生育技術(shù)（

IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加獲取的成熟卵子的數(shù)目，通過選擇優(yōu)質(zhì)胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷凍和以后的移植和供胚。

第17頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六第18頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六誘發(fā)排卵（InducedOvuiation）

在有排卵障礙的情況下采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)排卵的發(fā)生，一般以誘導(dǎo)單個卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。第19頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六理想的COH用藥物對卵巢進(jìn)行超常的刺激以得到適當(dāng)多數(shù)目的高質(zhì)量的卵子用藥后體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境及子宮內(nèi)膜條件要適合胚胎的著床、生長、發(fā)育盡量減少副作用如卵巢過度刺激綜合征（OHSS），整個過程可以被人們所調(diào)控雖然到目前仍沒有一種COH方案可以完全滿足上述條件或適合所有病人，但隨著人們經(jīng)驗(yàn)的積累及新藥研制成功，COH也在不斷改進(jìn)及完善。

第20頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案克羅米酚促排卵促性腺激素促排卵IVF用促排卵長方案短方案非卵巢性閉經(jīng)個體化第21頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六促排卵的有關(guān)問題第一代：克羅米芬等；(一種抗雌激素藥物,首次應(yīng)用于1959年)第二代：HMG；第三代：FSH第四代：重組藥物（FSH，LH）科技含量高——高定價，受保護(hù)；批量生產(chǎn)，來源無限——低成本；高純度——沒有批間差異 一代產(chǎn)品是另一代產(chǎn)品不足的補(bǔ)充，沒有誰比誰好的問題。對于個體病人來說，哪一種能使其懷孕而又花錢最少，這個藥品對她來說就是最好的。第22頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六克羅米酚促排卵

CC在過去的30年中被廣泛用于治療無排卵性不孕癥，持別是PCOS的婦女。CC在多數(shù)情況下誘導(dǎo)單個卵泡發(fā)育，OHSS發(fā)生率低，多胎妊娠率低。 價廉，安全，有效，在21世紀(jì)仍是應(yīng)用最廣泛的促排卵藥物之一。第23頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六CC是抗雌激素（E）類藥物，主要用于下丘腦-垂體水平競爭E受體，降低E水平，阻斷內(nèi)生E的負(fù)反饋?zhàn)饔茫T發(fā)下丘腦產(chǎn)生GnRH，刺激垂體分泌FSH、LH，以促進(jìn)多個卵泡的發(fā)育。

CC第24頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六CC不良反應(yīng)與用量大有關(guān)系，最常見的是面潮紅（10%），腹脹或酸痛（5.5%）,乳房不適(2%)，惡心、嘔吐（2.2%）,視力障礙(1.5%),頭痛(1.3%)。CC促排卵率達(dá)80%-90%，但妊娠率僅為40%，而且不改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，因此對月經(jīng)周期規(guī)律或排卵正常的婦女并不能改善其妊娠率第25頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六適應(yīng)癥無排卵患者體內(nèi)正常雌激素水平單用黃體酮撤退有出血黃體功能不好第26頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六常規(guī)用法

自然月經(jīng)或人工誘發(fā)月經(jīng)周期第5天開始，最初用100mg，每日一次，共5天，停藥后隔日一次B超監(jiān)測，待卵泡直徑≥18mm時給予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指導(dǎo)同房或人工授精。建議在最后一次服藥后5天開始性生活,隔天一次,共8天.第27頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六 CC80%排卵發(fā)生在停藥后5-10天10-15%在停藥后11-15天排卵第28頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六枸櫞酸克羅米芬

排卵率80%

妊娠率30-40%

第29頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六WHOII類患者用枸櫞酸克羅米芬誘導(dǎo)排卵的累積排卵率和活產(chǎn)率369120255075100啟動枸櫞酸克羅米芬后的時間(月)累積百分比首次活產(chǎn)(n=98;38%)首次排卵(n=194;75%)ntotal=259Imanietal.FertilSteril2002;77:91–7第30頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六用CC誘發(fā)排卵失敗的原因：未發(fā)生排卵形成LUFs

有卵泡生長，停藥21天以上未發(fā)生排卵LUFs的發(fā)生率高達(dá)31%，而自然周期僅為10%出現(xiàn)CC抵抗 使用CC150mg×5天無效時應(yīng)懷疑（LH↑T↑肥胖合并胰島素抵抗雙卵巢增大）抗雌激素作用宮頸粘液/內(nèi)膜/LH分泌治療6個月后,妊娠率非常低,繼續(xù)下去沒有意義第31頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施增加劑量，延長用藥時間糖皮質(zhì)激素溴隱停促性腺激素手術(shù)激光打孔OC：抑制下丘腦-垂體-卵巢軸第32頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施增加劑量：Gysler發(fā)現(xiàn)50%患者用50mg即可導(dǎo)致排卵，74%患者增加至100mg方可排卵，仍有28%者150mg時仍不排卵，18%者250mg時也無排卵發(fā)生。提前用藥于月經(jīng)周期的1—3天應(yīng)用。研究認(rèn)為早用CC盡管從月經(jīng)來潮到排卵時間縮短了，但最后一次CC到卵泡成熟的時間卻延長了，這就使外周感受組織（子宮頸子宮內(nèi)膜）有時間擺脫抗雌激素作用。而且研究表明早給藥可使卵泡晚期的血流阻力下降。第33頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施OC：抑制下丘腦-垂體-卵巢軸第34頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施月經(jīng)第5天起服用克羅米酚100mg～150mg，7天、9天或11天基礎(chǔ)體溫測定和/或周期21天時測定孕激素的方法明確患者是否有排卵月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律者予黃體酮20mg/日，肌注3天，撤退出血后應(yīng)用此法第35頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六監(jiān)測卵泡監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cmHCG5000-10000單位肌肉注射卵泡數(shù)量越多則注射HCG的量應(yīng)相應(yīng)減少如果1.4cm以上的卵泡超過4個則不注射HCG，以避免出現(xiàn)過度刺激綜合癥肌注HCG36小時行IUI或指導(dǎo)同房第16天如果未來月經(jīng)，可查尿HCG了解是否懷孕第36頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六合并用藥－雌激素內(nèi)膜薄長期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸粘液和內(nèi)膜發(fā)育的異常戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂或協(xié)坤）0.5mg～1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素月經(jīng)第5天開始每天1次，連用25天不可用乙烯雌酚等合成雌激素，會引起幼女陰道透明細(xì)胞癌第37頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六合并用藥－FSH或HMG卵泡發(fā)育不好尿促性素（HMGFSH/LH=1:1） 國產(chǎn)HMG于1983年應(yīng)用與臨床，已成為高 效、重要的促排卵制劑之一。每安剖含有FSH及

LH各75單位，直接促卵泡成熟發(fā)育。1-2支/d，隨時調(diào)整用藥劑量（遞增、遞減、停頓）需要密切監(jiān)測卵泡發(fā)育，防止過度刺激綜合征的發(fā)生第38頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六合并用藥高水平的LH及T對卵子的質(zhì)量及卵泡發(fā)育均有影響，因此在促排卵前應(yīng)降低LH和T水平改善內(nèi)分泌環(huán)境。

方法：可用口服避孕藥和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35ng）。對于雄激素明顯增高者可加用雄激素受體拮抗劑安體舒通40—80mg，qd或腎上腺皮質(zhì)激素。對存在胰島素抵抗者給予二甲雙胍500mgtid抑制糖原異生，促進(jìn)周圍組織對葡萄糖的利用，增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性。第39頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療手術(shù)激光打孔引流卵泡液E2↓破壞卵泡基質(zhì)T↓激光打孔8-12個孔深5mm，直徑3-5mm缺點(diǎn)粘連短暫效應(yīng)第40頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療：適用于無明顯代謝性紊亂、不肥胖者。目的使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破壞一定量的卵巢基質(zhì)使E和T水平下降，促進(jìn)自發(fā)排卵效果術(shù)后LH↓維持2個月低水平后緩慢上升，同時E↓，2W后恢復(fù)；T↓排卵率升高，周期妊娠率25%第41頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療：

方法：每側(cè)卵巢表面打8—10孔，深5mm，直 徑3— 5mm。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面小、粘連少、同時可了解盆腔情 況。缺點(diǎn)：沒解決內(nèi)分泌紊亂的根本因素，效果 短，若術(shù)后3個月未妊娠，則宣告失 敗。由于卵巢組織受到破壞，影響以 后卵巢的反應(yīng)性。第42頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六IVF促排卵方案第43頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六TheProgramsofOvulationInductionUsing

GnRHa.

Short-5 0 5 10 15 20 25 30GnRH-aFSHorHMGhCGLong第44頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六第45頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六常用藥物促卵泡素（FSH）FSH/LH=75:1

HP-FSH（高純FSHFSH/LH=75:0.1）

Gonal-F（基因重組FSHFSH/LH=75:0） 瑞士Serono公司75IU/支生物標(biāo)稱－質(zhì)量標(biāo)稱第46頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六常用藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：天然為十肽。目前常用的幾種制劑阿拉瑞林（珠海麗珠）150μg/日達(dá)必佳（德國輝靈）0.1mg/支，1支/日Buserelin（德國）600-900μg/日，噴鼻第47頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六長方案第48頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六機(jī)制用GnRHa降調(diào)節(jié)的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特別是排卵前LH高峰在前一周期黃體期開始用藥，避開一過性促性腺激素高峰從早卵泡期開始用外源性促性腺激素促卵泡生長第49頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六適應(yīng)癥準(zhǔn)備行體外受精年齡小于35歲血FSH<10miu/ml第50頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六方法在進(jìn)行IVF前一個或數(shù)個周期應(yīng)用短效避孕藥，如媽富隆在月經(jīng)的第一天開始應(yīng)用短效避孕藥，至周期21天開始每日GnRH-a0.1mg下一次月經(jīng)的第二天時，改為每日GnRH-a0.05mg加HP-FSH225IU第八天開始監(jiān)測B超和E2水平至少有3個大于18mm直徑的卵泡時，停用GnRHa和HP-FSH，給予HCG10000IUimHCG注射后36小時取卵第51頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六加用HMGFSH的作用是甄選優(yōu)勢卵泡，而LH的作用是促卵泡成熟一般于卵泡普遍達(dá)到10～14mm時加用HMG有過度刺激可能者慎用第52頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六短方案第53頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六適應(yīng)癥準(zhǔn)備行體外受精年齡大于35歲血FSH>10miu/ml過去用長方案反應(yīng)不好第54頁，共61頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)54分，星期六機(jī)制在早卵泡期開始應(yīng)用GnRHa利用發(fā)生降調(diào)節(jié)之前的一過性內(nèi)源性F