消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表

受理編號：萊衛(wèi)消證申（）第號受理日期:消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可申請表申請日期年月日山東省衛(wèi)生廳制填表說明1、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外，其他項目一律打印規(guī)格紙張、中文用仿宋小三號，英文用12號字）不得手寫，所提交材料盡可能反正打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、申請材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份，）企業(yè)提供的所有資料包括申請表封面要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由企業(yè)法定代表人逐頁簽字確認。4、凡文字后有□者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打a。5、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的產(chǎn)品，將不予受理。

單位名稱注冊地址經(jīng)濟形式合資生產(chǎn)地址郵編法定代表人（負責人）李偉衛(wèi)生管理人員單位總?cè)藬?shù)從業(yè)人員數(shù)持健康證人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機固定資產(chǎn)萬建筑面積生產(chǎn)場所產(chǎn)權(quán)本單位所有（）租賃（M）生產(chǎn)方式生產(chǎn)（M）分裝（）生產(chǎn)車間面積生產(chǎn)項目消毒劑（M）消毒器械（）衛(wèi)生用品（）擬生產(chǎn)產(chǎn)品液體消毒劑（保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請在所提供資料前的口內(nèi)打M）i生產(chǎn)企業(yè)需提供以下資料《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可》申請表工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書擬生產(chǎn)產(chǎn)品目錄和產(chǎn)品標簽說明書生產(chǎn)工藝及流程圖生產(chǎn)場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）生產(chǎn)場所廠區(qū)平面圖、生產(chǎn)車間布局平面圖（標注實際面積）生產(chǎn)和檢驗設(shè)備清單（無檢驗?zāi)芰Φ奶峁┐鷻z協(xié)議書）生產(chǎn)環(huán)境（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產(chǎn)用水檢驗報告質(zhì)量保證體系文件（消毒產(chǎn)品生產(chǎn)標準操作規(guī)程、人員崗位責任制度、生產(chǎn)人員個人衛(wèi)生制度、設(shè)備采購和維護制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗制度、留樣制度、物料采購制度、原材料和成品倉儲管理制度、銷售登記制度、產(chǎn)品投訴與處理制度、不合格產(chǎn)品召回及其處理制度）衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料2分裝生產(chǎn)企業(yè)還需提供以下材料大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證其生產(chǎn)的半成品符合相關(guān)衛(wèi)生質(zhì)量標準的承諾書大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)與分裝生產(chǎn)企業(yè)的合同協(xié)議書大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件大包裝產(chǎn)品若為須經(jīng)過衛(wèi)生部許可的消毒產(chǎn)品，還應(yīng)提供該產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。其它需要說明的問題:

收到申請日期：年月日監(jiān)督員簽名:資料審核意見：監(jiān)督員簽名:年月日現(xiàn)場審核意見：現(xiàn)場審核人簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見：負責人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門意見：負責人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門審批許可項目：（公章）年月日發(fā)證日期及編號發(fā)證日期：年月日編號：魯衛(wèi)消證字（）第號