道路交通事故受傷人員臨床診療指南優(yōu)質(zhì)課件

1一.創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）道路交通事故創(chuàng)傷發(fā)生的特點(diǎn)：1.發(fā)生率高,在臨床醫(yī)學(xué)上屬常見(jiàn)病、多發(fā)病;2.傷情復(fù)雜,往往是多發(fā)傷、復(fù)合傷并存,表現(xiàn)為多個(gè)部位損傷,或多種因素的損傷;3.發(fā)病突然,病情兇險(xiǎn),變化快.休克、昏迷等早期并發(fā)癥發(fā)生率高;4.現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要,往往影響著臨床救治時(shí)機(jī)和創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)歸;5.致殘率高.1一.創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）道路交通事故創(chuàng)傷發(fā)生的特點(diǎn)：2（二）、不同受傷人員的傷情特點(diǎn):

1.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員傷情特點(diǎn):道路交通事故創(chuàng)傷中,司機(jī)與前排人員受傷發(fā)生率較后排人員為高.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員受傷的基本機(jī)理是慣性作用所致,在車(chē)輛被撞擊的瞬間,由于車(chē)輛的突然減速,司乘人員慣性作用撞向車(chē)前部,甚至經(jīng)前窗拋出而受傷.就受傷部位而言,司機(jī)較發(fā)生頭面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的損傷;乘客較多發(fā)生鎖骨和肱骨的損傷.2（二）、不同受傷人員的傷情特點(diǎn):1.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員傷情特點(diǎn)3翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.2.摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):

摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí),上半身基本上沒(méi)有保護(hù),易受傷.在乘客座位上的人員,多數(shù)是在撞擊時(shí)被拋出而致摔傷.摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)駕駛?cè)藛T和90%的摩托車(chē)搭乘人員死于頭頸部創(chuàng)傷.3翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等43.騎自行車(chē)人的傷情特點(diǎn):

一般說(shuō),自行車(chē)速較慢,沖擊力不大,因自身因素發(fā)生的創(chuàng)傷多較輕.當(dāng)機(jī)動(dòng)車(chē)與其相撞而發(fā)生創(chuàng)傷時(shí),騎自行車(chē)人被撞倒,如頭部先著地,則造成顱腦傷,其次是上肢和下肢損傷,或繼發(fā)輾壓傷,或在受第二次撞擊造成腹部?jī)?nèi)臟損傷.454.行人的傷情特點(diǎn):

在道路交通事故創(chuàng)傷中,行人的受傷多是機(jī)動(dòng)車(chē)輛撞傷，其受傷的作用力一是撞擊力,二是摔傷或輾壓.再者,行人因受撞擊時(shí)所處位置不同和車(chē)輛類(lèi)型不同,傷情特點(diǎn)各異.小車(chē)正面撞擊行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被彈至車(chē)體上方,碰撞到擋風(fēng)玻璃、車(chē)頂而致傷,繼而,摔至地面,可發(fā)生頭顱或軟組織損傷,可又遭受輾壓;若側(cè)面撞擊,先被拋出,后遭另外車(chē)輛輾壓.大型車(chē)輛撞擊,多撞擊行人的頭部或胸腹部,易造成兩手、兩膝和頭面部損傷54.行人的傷情特點(diǎn):6

二道路交通事故人員創(chuàng)傷的基本分類(lèi)創(chuàng)傷分類(lèi)有幾種方法,如按體表有無(wú)傷口分類(lèi),按人體的受傷部位分類(lèi),按致傷因素分類(lèi)等.這里簡(jiǎn)單介紹按體表有無(wú)傷口常用的基本分類(lèi)方法,以供相關(guān)人員對(duì)創(chuàng)傷的性質(zhì)和傷情有一個(gè)概括性了解和掌握.依據(jù)體表結(jié)構(gòu)的完整性是否受到破壞即體表有無(wú)開(kāi)放的傷口將創(chuàng)傷分為開(kāi)放性和閉合性兩大類(lèi).一般說(shuō)來(lái),開(kāi)放性創(chuàng)傷容易診斷,易發(fā)生傷口污染而繼發(fā)感染;閉合性創(chuàng)傷診斷有時(shí)相當(dāng)困難(如某些內(nèi)臟傷),常需要一定時(shí)間的臨床密切觀察期或一定的檢查手段才能排除或確診.多數(shù)閉合性損傷可無(wú)明顯感染,但某些情況下(如空腔臟器破裂)也可以造成嚴(yán)重的感染.6二道路交通事故人員創(chuàng)傷的基本分類(lèi)創(chuàng)傷分類(lèi)有幾種方法,如7(一）開(kāi)放性創(chuàng)傷在交通事故人員創(chuàng)傷中按受傷機(jī)制不同一般可分為擦傷、撕裂傷、切割傷和刺傷:1.擦傷:是創(chuàng)傷中最輕的一種,是皮膚的淺表?yè)p傷,通常僅有受傷皮膚表面擦痕,又少數(shù)點(diǎn)狀出血或滲血、滲液.2.撕裂傷:是由鈍性暴力作用于人體造成皮膚和皮下組織的撕裂,多由行駛車(chē)輛的拖拉、輾挫所致.傷口呈碎裂狀,創(chuàng)緣多不規(guī)則,污染多較嚴(yán)重.7(一）開(kāi)放性創(chuàng)傷83.切割傷:為銳利物體切開(kāi)體表所致,如破碎的玻璃、割裂的金屬材料,塑料材料等,上口創(chuàng)緣較整齊,傷口大小及深淺不一,嚴(yán)重者可傷及深部的血管、神經(jīng)、肌肉,甚至臟器.出血較多.4.刺傷:有尖細(xì)的銳性物體刺入體內(nèi)所致,刺傷的傷口多較小,但較深,有時(shí)會(huì)傷及內(nèi)臟器官。

83.切割傷:為銳利物體切開(kāi)體表所致,如破碎的玻璃、割裂的9(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、擠壓傷、扭傷、沖擊傷和震蕩傷:1.挫傷:系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織的損傷,多因車(chē)輛碰撞、顛覆、墜落造成,主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下淤血,嚴(yán)重者可有肌纖維的撕裂和深部形成血腫.如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.9(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同102.擠壓傷:肢體或軀干大面的的、長(zhǎng)時(shí)間的受到外部重物的擠壓或固定體位的自壓造成的肌肉組織損傷,局部出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,血管內(nèi)可發(fā)生血栓形成,組織細(xì)胞可發(fā)生變性壞死,可發(fā)生擠壓綜合癥.擠壓傷與挫傷相似,但受力更大,接觸面積大,受壓時(shí)間長(zhǎng),對(duì)人體傷害較挫傷更重.102.擠壓傷:肢體或軀干大面的的、長(zhǎng)時(shí)間的受到外部重物的擠113.扭傷:是關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過(guò)大的牽張力,相關(guān)的韌帶超過(guò)其正?；顒?dòng)范圍而造成的損傷.關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的半脫位和韌帶纖維部分撕裂,并有內(nèi)出血、局部腫脹、皮膚青紫和活動(dòng)障礙.嚴(yán)重的扭傷可傷及肌肉及肌腱,以致發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨撕脫等.4.震蕩傷:是頭部或身體某些部位受到鈍力打擊,造成暫時(shí)性的意識(shí)喪失或功能障礙,無(wú)明顯的器質(zhì)性改變.如腦震蕩、脊髓震蕩、視網(wǎng)膜震蕩等.5.關(guān)節(jié)脫位和半脫位:不勻稱(chēng)的暴力作用關(guān)節(jié)所致.按骨骼完全脫離或部分脫離關(guān)節(jié)面分為:關(guān)節(jié)脫位和半脫位.暴力同時(shí)造成關(guān)節(jié)囊損傷,重者復(fù)位后易復(fù)發(fā).113.扭傷:是關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過(guò)大的牽張力,相關(guān)的韌帶超126.閉合性骨折:骨組織受到強(qiáng)暴力作用造成部分?jǐn)嗔鸦蛉繑嗔?雖然體表沒(méi)有傷口,但有時(shí)造成鄰近的神經(jīng)血管損傷.7.閉合性內(nèi)臟傷:人體受暴力損傷,體表完好無(wú)損但能量傳入人體內(nèi)造成損害.如頭部受傷時(shí),出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦挫傷;腹部受撞擊時(shí),肝、脾破裂;汽車(chē)乘員的安全帶上時(shí),出現(xiàn)內(nèi)臟出血、脊柱骨折等.此外,在道路交通事故中除機(jī)械性創(chuàng)傷外還可能發(fā)生由于車(chē)輛損毀引發(fā)的火災(zāi)、爆炸、落水等所致的燒傷、沖擊傷、溺水等損傷,其損傷的情況視部位、程度而不同.126.閉合性骨折:骨組織受到強(qiáng)暴力作用造成部分?jǐn)嗔鸦蛉?3三.道路交通事故創(chuàng)傷診斷與處理的基本原則(一)診斷的基本原則1.做好傷情的早期判斷

道路交通事故的人員創(chuàng)傷多為多部位、多臟器損傷,傷情多較嚴(yán)重,傷死率較高.

首先根據(jù)傷員的傷情做出早期判斷,對(duì)意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)傷口、受傷部位、肢體活動(dòng)情況、出血情況等有一個(gè)全面掌握,尤其要注意威脅傷員生命的重要體征血壓、脈搏、呼吸的變化,注意呼吸道是否通暢,呼吸運(yùn)動(dòng)是否有力,血壓是否下降,脈搏是否快速、細(xì)弱等,以便快速急救.13三.道路交通事故創(chuàng)傷診斷與處理的基本原則(一)診斷142.了解受傷史,分析受傷機(jī)制道路交通事故創(chuàng)傷的傷員一般比較危重,在搶救的同時(shí)應(yīng)盡可能采集受傷史,了解受傷的過(guò)程,通過(guò)對(duì)外傷機(jī)制的分析可以對(duì)床上做出大致的判斷.（二）損傷的基本機(jī)制1.慣性作用因車(chē)輛的突然加速或減速引起或因快速行進(jìn)的車(chē)輛突然剎車(chē)停駛,車(chē)內(nèi)乘員慣性向前,身體的某些部位與車(chē)體相撞而致傷,如司機(jī)前胸撞擊到方向盤(pán)可引起胸部挫傷;頭面部撞擊汽車(chē)擋風(fēng)玻璃造成頜面?zhèn)?顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨骼及脊髓和腦組織亦可發(fā)生損傷.142.了解受傷史,分析受傷機(jī)制152.撞擊作用車(chē)輛直接碰撞造成人員損傷,撞擊力可以直接或間接作用人體,也可將人拋出而直摔傷.3.擠壓作用人體被車(chē)輪輾壓,可以造成輾壓部位變形,組織被牽拉撕裂,重者可造成骨折或內(nèi)臟損傷.4.安全帶傷高速行駛的車(chē)輛突然減速或急剎車(chē),通過(guò)座位安全帶固定的人員,固定的部位由于減速力量、擠壓力、傳導(dǎo)力可致腸系膜根部、腹腔臟器、腰椎等損傷.5.燒傷由于肇事車(chē)輛燃燒起火而傷及乘員152.撞擊作用16（三）體格檢查創(chuàng)傷及檢查要以首先觀察傷員的生命體征、其次檢查受傷部位和其它方面的變化的原則進(jìn)行.1.傷情初步估計(jì)重點(diǎn)觀察傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、體溫等方面的變化,初步分析判斷傷情.2.重點(diǎn)檢查受傷部位（1）頭部創(chuàng)傷要注意檢查顱骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等.（2）胸部創(chuàng)傷要注意檢查胸廓形狀,呼吸運(yùn)動(dòng)等.16（三）體格檢查創(chuàng)傷及檢查要以首先觀察傷員的生命體征、其次輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅?。（二）、不同受傷人員的傷情特點(diǎn):這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。首先根據(jù)傷員的傷情做出早期判斷,對(duì)意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)傷口、受傷部位、肢體活動(dòng)情況、出血情況等有一個(gè)全面掌握,尤其要注意威脅傷員生命的重要體征血壓、脈搏、呼吸的變化,注意呼吸道是否通暢,呼吸運(yùn)動(dòng)是否有力,血壓是否下降,脈搏是否快速、細(xì)弱等,以便快速急救.1）X線檢查:用于骨折、胸或腹部傷及異物存留等.早期、及時(shí)、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預(yù)后。1）閉合性創(chuàng)傷:處理原則是復(fù)位、局部制動(dòng).(二)臨床表現(xiàn)頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：

1.翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.第二篇

道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定[Traumaticepilepsy]（T90.內(nèi)加速和減速運(yùn)動(dòng)的作用。（2）生命征紊亂；4、CT示血腫幕上＞40ml，幕下＞10ml,中線移位＞１cm一般說(shuō),自行車(chē)速較慢,沖擊力不大,因自身因素發(fā)生的創(chuàng)傷多較輕.6）導(dǎo)管術(shù)檢查:插入導(dǎo)尿管可有助于泌尿系統(tǒng)損傷的診斷,胸、腹部創(chuàng)傷植入腔內(nèi)導(dǎo)管可動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)臟出血或破裂情況.神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查均正常。頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整小車(chē)正面撞擊行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被彈至車(chē)體上方,碰撞到擋風(fēng)玻璃、車(chē)頂而致傷,繼而,摔至地面,可發(fā)生頭顱或軟組織損傷,可又遭受輾壓;若側(cè)面撞擊,先被拋出,后遭另外車(chē)輛輾壓.17（3）腹部創(chuàng)傷要檢查壓痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音等.（4）四肢創(chuàng)傷要檢查骨折、關(guān)節(jié)脫位、血腫等.3.傷口的檢查注意檢查傷口的大小、深度、出血狀況、外露組織、有無(wú)血管、神經(jīng)損傷或可能傷及的臟器,傷口污染情況,有無(wú)異物存留等.4.閉合傷損傷的檢查除常規(guī)物理檢查外,常需借助于輔助檢查輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的185.輔助檢查(1).診斷性穿刺:包括胸腔穿刺和腹腔穿刺,用以判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷,如血?dú)庑?、消化道損傷、腹腔內(nèi)出血等.(2).實(shí)驗(yàn)室檢查:除按臨床診療規(guī)范要的檢查外,尤其要做血常規(guī)檢查、出、凝血時(shí)間,對(duì)部分傷后全身改變并發(fā)癥的傷員,還要注意檢查電解及相關(guān)項(xiàng)目.185.輔助檢查19(3).影像學(xué)檢查:1）X線檢查:用于骨折、胸或腹部傷及異物存留等.2）CT、MRI檢查:有利于顱腦損傷的定位和腹部實(shí)質(zhì)性臟器、脊髓及某些特殊部位的骨折損傷的診斷.3）超聲檢查:主要用于心臟損傷的診斷.4）血管造影:用以確定血管損傷.5）肌電圖及體表誘發(fā)電位檢查對(duì)脊髓及周?chē)窠?jīng)的損傷的診斷有輔助意義.6）導(dǎo)管術(shù)檢查:插入導(dǎo)尿管可有助于泌尿系統(tǒng)損傷的診斷,胸、腹部創(chuàng)傷植入腔內(nèi)導(dǎo)管可動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)臟出血或破裂情況.19(3).影像學(xué)檢查:206.手術(shù)探查手術(shù)探查是診斷和治療的重要手段,既可明確診斷,更有利于搶救和進(jìn)一步治療.206.手術(shù)探查21（四）處理的基本原則

在道路交通事故損傷中,對(duì)受傷比較輕微或簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷處理自然容易,而對(duì)那些嚴(yán)重的損傷或復(fù)雜的復(fù)合傷處置起來(lái)就比較困難.在緊急情況下,由于傷情在不斷變化,有些閉合性損傷診斷的明確還需一個(gè)臨床過(guò)程,在這種情況下,要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊診斷、邊治療,不失時(shí)機(jī)地救治傷員.21（四）處理的基本原則在道路交通事故損傷中,對(duì)221.急救:創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救常識(shí).2.治療:(1)局部處理:1）閉合性創(chuàng)傷:處理原則是復(fù)位、局部制動(dòng).內(nèi)臟損傷、血管損傷或神經(jīng)損傷時(shí),需手術(shù)治療.221.急救:創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救常識(shí).232）開(kāi)放性創(chuàng)傷傷口處理:

道路交通事故人員創(chuàng)傷的傷口多有不同程度污染,或傷口中存留異物或失活組織、死腔大,或血管損傷影響血運(yùn)等,受傷時(shí)間于傷口處理的時(shí)間間隔長(zhǎng)短也影響傷口處理方法的選擇,一般情況下在傷口清擴(kuò)下行一期縫合,縫合時(shí)注意無(wú)菌操作,傷口沖洗、消毒,血凝塊、異物和失活組織的清除,注意組織對(duì)合,消滅死腔.必要時(shí)充分引流,延期或二期縫合.232）開(kāi)放性創(chuàng)傷傷口處理:24(2)全身治療:1)維持有效呼吸對(duì)胸外傷中多發(fā)性肋骨骨折、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸和血胸采用胸腔閉式引流等胸科治療,必要時(shí)才用呼吸機(jī)等措施.2)維持循環(huán)功能主要是止血、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量和控制休克.24(2)全身治療:253）抗生素的應(yīng)用根據(jù)傷口污染的程度和機(jī)體抗感染的能力決定抗生素的應(yīng)用.決定用藥時(shí),應(yīng)根據(jù)污染或感染的可能致病菌中選擇首選和第選的抗生素種類(lèi),謹(jǐn)防濫用抗生素造成的不良后果.(詳見(jiàn)附件四,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》)253）抗生素的應(yīng)用264）注射破傷風(fēng)抗毒素及專(zhuān)科特用藥物.5）對(duì)癥處理止痛,鎮(zhèn)靜等6）體液的調(diào)整維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡264）注射破傷風(fēng)抗毒素及專(zhuān)科特用藥物.第二篇

道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定常見(jiàn)顱腦損傷的診斷及基本治療原則昏迷的程度與腦損傷的輕重成正比。在緊急情況下,由于傷情在不斷變化,有些閉合性損傷診斷的明確還需一個(gè)臨床過(guò)程,在這種情況下,要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊診斷、邊治療,不失時(shí)機(jī)地救治傷員.雖然體表沒(méi)有傷口,但有時(shí)造成鄰近的神經(jīng)血管損傷.33kPa(530mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI4、顱內(nèi)壓增高與腦疝癥狀：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，這類(lèi)病例一般原發(fā)性腦損傷較重。外傷后癲癇是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，系顱腦外傷后修復(fù)的過(guò)程中形成瘢痕組織而引起。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外，還可因腦組織長(zhǎng)期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類(lèi)病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。關(guān)節(jié)脫位和半脫位:不勻稱(chēng)的暴力作用關(guān)節(jié)所致.手術(shù)治療：正規(guī)藥物治療2~3年仍不能控制癲癇發(fā)作且發(fā)作頻繁的，應(yīng)考慮手術(shù)治療,切除腦瘢痕及致癇病灶。在緊急情況下,由于傷情在不斷變化,有些閉合性損傷診斷的明確還需一個(gè)臨床過(guò)程,在這種情況下,要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊診斷、邊治療,不失時(shí)機(jī)地救治傷員.顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的（1）早期發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓在2.道路交通事故創(chuàng)傷診斷與處理的基本原則有典型癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作的癥狀多樣，常分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也有的只表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失；發(fā)作癥狀表現(xiàn)為意識(shí)喪失、瞳孔放大、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.277）營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)不能進(jìn)食或消化功能障礙的傷員要注意合理營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),供給營(yíng)養(yǎng)時(shí)主要是滿足熱量消耗和糾正氮負(fù)平衡,也需要補(bǔ)充維生素和微量元素.營(yíng)養(yǎng)不給的途徑最安全的是胃腸道,對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸功能基本正常的傷員可采用鼻飼或空腸造瘺.對(duì)腸吸收功能障礙的傷員可采用腸外營(yíng)養(yǎng)療法.第二篇

道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定277）營(yíng)養(yǎng)供288）手術(shù)選擇對(duì)有開(kāi)放性傷口、出血、穿刺傷傷及重要器官或閉合性內(nèi)臟破裂以及骨折往往需要手術(shù)治療.對(duì)需要止血防治休克的要立即手術(shù),對(duì)閉合性內(nèi)臟損傷需手術(shù)探查的也要立即行手術(shù)探查.288）手術(shù)選擇293.并發(fā)癥的治療足夠的警惕性，早診斷，積極預(yù)防和處理。1）感染：化膿性感染和特異性感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽）2）休克：失血性休克、感染性休克常見(jiàn)3）脂肪栓塞綜合征4）應(yīng)激性潰瘍5）凝血功能障礙6）器官功能障礙293.并發(fā)癥的治療30第二篇

道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定第一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)道路交通事故中的受傷人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)搶救,不得因搶救費(fèi)用未及時(shí)支付而拖延救治.第二條《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》明確道路交通事故中受傷人員的診療原則、方法和內(nèi)容;規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行診療的行為;是用于評(píng)價(jià)對(duì)道路交通事故受傷人員以及其他原因造成的受傷人員實(shí)施的診療內(nèi)容的必要性和合理性.30第二篇

道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定第一條醫(yī)療31第三條在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中,各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料,以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇.第四條處置原則和認(rèn)定只限于對(duì)道路交通事故人員創(chuàng)傷及其并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療處置,不包括傷者自身的既往傷病和伴發(fā)病等的處置.后二者需考慮傷病的參與度,劃分為完全、主要、同等、次要、輕微及無(wú)因果關(guān)系等六個(gè)等級(jí).31第三條在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中,各項(xiàng)32常見(jiàn)顱腦損傷的診斷及基本治療原則第三篇

32常見(jiàn)顱腦損傷的診斷及基本治療原則第三篇

33

顱腦損傷CraniocerebralInjury33

顱腦損傷34概述閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。34概述閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所35

頭皮損傷

（scalpinjury）35頭皮損傷36頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱膜下層及顱骨骨膜。前三層緊密相連，而在皮下層有豐富的血管，這些血管都被致密的結(jié)締組織包繞固定，故受到損傷后不易收縮而造成大量出血。腱膜下層為疏松的結(jié)締組織，沒(méi)有間隔，有小動(dòng)脈及導(dǎo)血管通過(guò)，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴(yán)重者血液可沿此層蔓延至整個(gè)頭部。

36頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。（一）病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要手段。雖然體表沒(méi)有傷口,但有時(shí)造成鄰近的神經(jīng)血管損傷.當(dāng)機(jī)動(dòng)車(chē)與其相撞而發(fā)生創(chuàng)傷時(shí),騎自行車(chē)人被撞倒,如頭部先著地,則造成顱腦傷,其次是上肢和下肢損傷,或繼發(fā)輾壓傷,或在受第二次撞擊造成腹部?jī)?nèi)臟損傷.摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí),上半身基本上沒(méi)有保護(hù),易受傷.33kPa以上為重度增高。2）開(kāi)放性創(chuàng)傷傷口處理:刺傷:有尖細(xì)的銳性物體刺入體內(nèi)所致,刺傷的傷口多較小,但較深,有時(shí)會(huì)傷及內(nèi)臟器官。（primarybraininjuryandsecondarybraininjury）（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI硬腦膜外血腫擦傷:是創(chuàng)傷中最輕的一種,是皮膚的淺表?yè)p傷,通常僅有受傷皮膚表面擦痕,又少數(shù)點(diǎn)狀出血或滲血、滲液.翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.導(dǎo)血管通過(guò)，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴(yán)一般說(shuō),自行車(chē)速較慢,沖擊力不大,因自身因素發(fā)生的創(chuàng)傷多較輕.近事遺忘亦稱(chēng)“逆行性健忘”（retrogradeamnesia）。顱骨損傷可能涉及的傷殘摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):在緊急情況下,由于傷情在不斷變化,有些閉合性損傷診斷的明確還需一個(gè)臨床過(guò)程,在這種情況下,要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊診斷、邊治療,不失時(shí)機(jī)地救治傷員.傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。37

頭皮血腫

（scalphematoma）屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切38診斷依據(jù)

(一)有明顯的頭顱外傷史

頭皮血腫多為鈍性的撞擊所引起，血腫部位常常與外傷著力部位一致。

(二)臨床表現(xiàn)

頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：

1.皮下血腫

2.帽狀腱膜下血腫

3.骨膜下血腫

(三)

處理著重于考慮有無(wú)顱骨損傷甚至腦損傷。

38診斷依據(jù)

(一)有明顯的頭顱外傷史頭皮血腫多39

頭皮裂傷

Scalplaceration

39頭皮裂傷40頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。傷口的大小、形狀和深淺不一。頭皮裂傷出血?jiǎng)×遥词馆^小的傷口亦可引起較多的出血。處理原則著重檢查有無(wú)顱骨損傷甚至腦損傷清創(chuàng)縫合:1、有無(wú)顱骨等損傷２、清創(chuàng)時(shí)限至２４h40頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。41

頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）41頭皮撕脫傷42一)頭皮撕脫傷多因長(zhǎng)發(fā)或辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中所致。頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整個(gè)頭皮全部脫落。傷后失血多，發(fā)生休克者出現(xiàn)頭昏、冷汗及低血壓等表現(xiàn)。(二)廣泛的頭皮撕脫傷有兩種情況：一種是頭皮外三層被撕脫；另一種是頭皮五層完全被撕脫。處理：止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染、植皮。42一)頭皮撕脫傷多因長(zhǎng)發(fā)或辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中43頭皮損傷可能涉及傷殘

j）頭皮無(wú)毛發(fā)75％以上）頭皮無(wú)毛發(fā)50％以上）頭皮無(wú)毛發(fā)25%以上；）頭皮無(wú)毛發(fā)40cm2以上；43頭皮損傷可能涉及傷殘

j）頭皮無(wú)毛發(fā)75％以上44顱骨損傷

（skullfracture）

44顱骨損傷

（skullfracture）

45１、顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致的結(jié)構(gòu)改變。２、顱骨骨折與腦損傷３、按部位、骨折形態(tài)及是否與外界相通分類(lèi)：線性骨折（linearfracture）、凹陷性骨折（depressedfracture）顱蓋骨折（fractureofvault)、顱底骨折（fractureofskullbase)開(kāi)放性骨折（openfracture）、閉合性骨折（closedfracture）45１、顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致的結(jié)構(gòu)改變。46一、線性骨折顱蓋骨折（fractureofvault)：?jiǎn)渭兙€性骨折無(wú)須特別處理，關(guān)注是否合并腦損傷及顱內(nèi)血腫顱底骨折：46一、線性骨折顱蓋骨折（fractureofvault3顱骨骨折時(shí)，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類(lèi)血腫因系靜脈出血，故出現(xiàn)時(shí)間較緩慢。在道路交通事故損傷中,對(duì)受傷比較輕微或簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷處理自然容易,而對(duì)那些嚴(yán)重的損傷或復(fù)雜的復(fù)合傷處置起來(lái)就比較困難.（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、擠壓傷、扭傷、沖擊傷和震蕩傷:（scalpinjury）首先根據(jù)傷員的傷情做出早期判斷,對(duì)意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)傷口、受傷部位、肢體活動(dòng)情況、出血情況等有一個(gè)全面掌握,尤其要注意威脅傷員生命的重要體征血壓、脈搏、呼吸的變化,注意呼吸道是否通暢,呼吸運(yùn)動(dòng)是否有力,血壓是否下降,脈搏是否快速、細(xì)弱等,以便快速急救.創(chuàng)傷及檢查要以首先觀察傷員的生命體征、其次檢屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。外傷后癲癇是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，系顱腦外傷后修復(fù)的過(guò)程中形成瘢痕組織而引起。（scalphematoma）外傷后癲癇是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，系顱腦外傷后修復(fù)的過(guò)程中形成瘢痕組織而引起。注：腦疝--當(dāng)顱內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比臨近分腔壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)受壓從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。在緊急情況下,由于傷情在不斷變化,有些閉合性損傷診斷的明確還需一個(gè)臨床過(guò)程,在這種情況下,要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊診斷、邊治療,不失時(shí)機(jī)地救治傷員.昏迷的程度與腦損傷的輕重成正比。摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外，還可因腦組織長(zhǎng)期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類(lèi)病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。傷后失血多，發(fā)生休克者出現(xiàn)頭創(chuàng)傷及檢查要以首先觀察傷員的生命體征、其次檢人體被車(chē)輪輾壓,可以造成輾壓部位變形,組織被牽拉撕裂,重者可造成骨折或內(nèi)臟損傷.2．可有雙側(cè)病理反射及去大腦強(qiáng)直。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。47顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。絕大多數(shù)為線形骨折，只有極少數(shù)可在枕骨基底或蝶骨大翼處發(fā)生凹陷骨折。

診

斷

依

據(jù)

臨床表現(xiàn)

顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應(yīng)部位的出血、腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷等。

１.顱前窩骨折（fractureofanteriorfossa)

(1)鼻及眼部出血，雙眼“熊貓眼”征(2)腦脊液鼻漏

CSFotorrhea

(3)篩板及視神經(jīng)管骨折3顱骨骨折時(shí)，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管損傷，在骨484849２.顱中窩骨折（fractureofmiddlefossa)：(1)鼻或耳出血(2)腦脊液鼻或耳漏

(3)顱神經(jīng)損傷（4）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺-搏動(dòng)性突眼。（5）頸內(nèi)動(dòng)脈管-致命鼻出血３.顱后窩骨折

(1)乳突部及皮內(nèi)瘀血Battle證(2)后組顱神經(jīng)受損癥狀

49２.顱中窩骨折（fractureofmiddlef50(二)輔助檢查：

顱底骨骨折僅有30%～50%的病例能被X線攝片檢查所證實(shí)。在病情許可而又必要時(shí)，可借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，以明確骨折與了解骨折的部位和范圍等。疑有顱前窩骨折時(shí)采用Water位，顱中窩骨折時(shí)采取頦頂位，顱后窩骨折進(jìn)時(shí)采取額枕位攝片，對(duì)判斷顱底骨折均有所幫助。

治療：一般治療、CSF漏治療及視神經(jīng)減壓。

50(二)輔助檢查：顱底骨骨折僅有30%～50%的病例能被515152

顱骨凹陷性骨折

（depressedfracture）52顱骨凹陷性骨折53見(jiàn)于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨和頂骨。多為全層骨折。CT檢查。凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證：1.顱內(nèi)壓增高、腦疝形成需急診手術(shù)2.壓迫功能區(qū)致功能障礙3.非功能區(qū)凹陷深度超過(guò)1厘米4.大靜脈竇部位凹陷性骨折

5.開(kāi)放性骨折53見(jiàn)于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨和頂骨。多為全層骨折。CT檢查。54顱骨損傷可能涉及的傷殘）外傷性腦脊液鼻漏或耳漏；

r）顱骨缺損4cm2以上，遺留神經(jīng)系統(tǒng)輕度癥狀和體征；或顱骨缺損6cm2以上，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；54顱骨損傷可能涉及的傷殘）外傷性腦脊液鼻漏或耳漏；55

腦損傷55腦損傷56分開(kāi)放性損傷(openbraininjury)和閉合性損傷(closedbraininjury)56分開(kāi)放性損傷(openbraininjury)和閉合輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅睢Ｊ中g(shù)治療：正規(guī)藥物治療2~3年仍不能控制癲癇發(fā)作且發(fā)作頻繁的，應(yīng)考慮手術(shù)治療,切除腦瘢痕及致癇病灶。硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅睢＃╬rimarybraininjuryandsecondarybraininjury）首先根據(jù)傷員的傷情做出早期判斷,對(duì)意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)傷口、受傷部位、肢體活動(dòng)情況、出血情況等有一個(gè)全面掌握,尤其要注意威脅傷員生命的重要體征血壓、脈搏、呼吸的變化,注意呼吸道是否通暢,呼吸運(yùn)動(dòng)是否有力,血壓是否下降,脈搏是否快速、細(xì)弱等,以便快速急救.(一)腦震蕩腦損傷一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開(kāi)始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、窩骨折時(shí)采取頦頂位，顱后窩骨折進(jìn)時(shí)采取額枕位攝片，33kPa(530mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。顱腦損傷分為以下等級(jí)：（1）頭部創(chuàng)傷要注意檢查顱骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等.單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷較少見(jiàn)，常與彌散性腦損傷并存。(二)臨床表現(xiàn)頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：

1.如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.57一、閉合性腦損傷的機(jī)制1、接觸力：顱骨變形，骨折的作用。沖擊傷（impactlesion)。2、慣性力：受傷瞬間腦組織在顱腔內(nèi)加速和減速運(yùn)動(dòng)的作用。對(duì)沖傷(contr-couplesion)。輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的58二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（primarybraininjuryandsecondarybraininjury）1、原發(fā)性腦損傷：原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等。如有癥狀傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重。2、繼發(fā)性腦損傷：繼發(fā)性腦損傷指受傷—定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫3、區(qū)分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義58二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷59

(一)腦震蕩(Cerebralconcussion)

臨床表現(xiàn)

1.短期意識(shí)障礙：不超過(guò)半小時(shí)。

2.近事遺忘

亦稱(chēng)“逆行性健忘”（retrogradeamnesia）。

3.頭痛頭暈

。

4.惡心嘔吐

約半數(shù)以上病人傷后有惡心或/和嘔吐現(xiàn)象，一般持續(xù)1～3日，偶有持續(xù)數(shù)周者。

5.植物神經(jīng)癥狀６、體檢及輔助檢查陰性59(一)腦震蕩60（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)障礙嚴(yán)重，可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷甚至植物生存。

2．可有雙側(cè)病理反射及去大腦強(qiáng)直。

3．有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅睢?/p>

60（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalin616162（三）腦挫裂傷腦挫裂傷本有腦挫傷和腦裂傷之分，在臨床上要明確地區(qū)分開(kāi)來(lái)是很困難的，而且在處理上也是基本相同的，所以臨床上合稱(chēng)為腦挫裂傷。腦挫裂傷繼發(fā)性病變腦水腫和顱內(nèi)血腫具有臨床意義

62（三）腦挫裂傷63

臨床表現(xiàn)：1、意識(shí)障礙：腦挫裂傷時(shí)的意識(shí)障礙一般比較顯著，是衡量腦損傷輕重的客觀指標(biāo)。其持續(xù)的時(shí)間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關(guān)?；杳缘某潭扰c腦損傷的輕重成正比。

2、局灶癥狀與體征：除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙，不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征。3、頭痛與惡心嘔吐4、顱內(nèi)壓增高與腦疝癥狀：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致

63

臨床表現(xiàn)：64(三)輔助檢查

1.頭顱X線平片

2.CT掃描檢查診斷的準(zhǔn)確率高，部位、范圍、腦水腫程度和腦室受壓及中線移位。對(duì)腦外傷較盲目的探查性手術(shù)大為減少。

64(三)輔助檢查65（四）原發(fā)性腦干損傷（Brainsteminjury）其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷較少見(jiàn)，常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強(qiáng)直；（5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。錐體束征以及去大腦強(qiáng)直MRI有助于診斷

65（四）原發(fā)性腦干損傷（Brainsteminjury66

中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)?。▌?dòng)眼N核損傷）。紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。腦橋損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。66中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)?。▌?dòng)眼N核損傷）。67(五)下丘腦損傷（HypothalamusInjury）

常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。

注：尿崩癥（Diabetesinsipidus）：每日尿量4000ml以上，尿比重1.005以下。67(五)下丘腦損傷（HypothalamusInjury68

顱內(nèi)血腫

(IntracranialHematoma)急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時(shí)正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。68顱內(nèi)血腫69顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為三型，72小時(shí)以內(nèi)者為急性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過(guò)3周為慢性型，按血腫的來(lái)源與部位分下列幾類(lèi)：1硬腦膜外血腫2硬腦膜下血腫3腦內(nèi)血腫69顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為三型，72小時(shí)以內(nèi)者為急性型，70

硬腦膜外血腫

（epiduralhematoma）70硬腦膜外血腫71硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫發(fā)生的部位以顳部為最常見(jiàn)，其次是額部，亦可發(fā)生頂、枕及顱后窩等處。

硬腦膜外血腫在臨床上常見(jiàn)，絕大多數(shù)屬于急性型，硬腦膜外血腫多為單發(fā)，多發(fā)者少見(jiàn)。其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。早期、及時(shí)、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預(yù)后。

71硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫72硬腦膜外血腫出血來(lái)源：1骨折后撕破腦膜中動(dòng)脈及其分支出血最多見(jiàn)。2骨折損傷靜脈竇也可引起硬腦膜外血腫。3顱骨骨折時(shí)，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類(lèi)血腫因系靜脈出血，故出現(xiàn)時(shí)間較緩慢。

72硬腦膜外血腫出血來(lái)源：737374

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、頭部外傷史：2、意識(shí)改變：主要為腦疝所致，受原發(fā)傷影響可有三種類(lèi)型：（1）原發(fā)傷很輕，有短暫的意識(shí)障礙，有“中間清醒期”。（2）原發(fā)傷較重或血腫形成較迅速，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。（3）少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)原發(fā)性昏迷而僅出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，即血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。

74

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：75大多數(shù)傷員在進(jìn)入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、遺尿等表現(xiàn)已足以提示腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化：4、錐體束征：早期——腦挫裂傷，稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重——血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致5、生命體征改變：

75大多數(shù)傷員在進(jìn)入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔76(三)輔助檢查

1、顱骨X線平片檢查2、顱腦CT檢查76(三)輔助檢查顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：查受傷部位和其它方面的變化的原則進(jìn)行.單獨(dú)的原發(fā)性腦干損傷較少見(jiàn)，常與彌散性腦損傷并存。在道路交通事故創(chuàng)傷中,行人的受傷多是機(jī)動(dòng)車(chē)輛撞傷，其受傷的作用力一是撞擊力,二是摔傷或輾壓.硬腦膜外血腫出血來(lái)源：人體被車(chē)輪輾壓,可以造成輾壓部位變形,組織被牽拉撕裂,重者可造成骨折或內(nèi)臟損傷.戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。早期、及時(shí)、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預(yù)后。）頭皮無(wú)毛發(fā)50％以上輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅睢?3kPa(530mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。2）開(kāi)放性創(chuàng)傷傷口處理:嚴(yán)重的扭傷可傷及肌肉及肌腱,以致發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨撕脫等.（3）少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)原發(fā)性昏迷而僅出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，即血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。關(guān)節(jié)脫位和半脫位:不勻稱(chēng)的暴力作用關(guān)節(jié)所致.一般說(shuō),自行車(chē)速較慢,沖擊力不大,因自身因素發(fā)生的創(chuàng)傷多較輕.1、接觸力：顱骨變形，1）閉合性創(chuàng)傷:處理原則是復(fù)位、局部制動(dòng).77顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：7778

硬腦膜下血腫（subduralhematoma）78硬腦膜下血腫79硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，這類(lèi)病例一般原發(fā)性腦損傷較重。根據(jù)血腫形成的時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性三種。79硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是80（一）急性硬腦膜下血腫：按形成機(jī)理可分為：①?gòu)?fù)合性血腫，多位于額極、顳極及其底面②單純性血腫，橋靜脈損傷臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)障礙急性硬腦膜下血腫由于原發(fā)性的腦損傷重，傷后多無(wú)明顯的中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期，病情發(fā)展迅速，并多呈持續(xù)性昏迷，昏迷程度逐漸加深。

2.瞳孔變化

3.偏癱

80（一）急性硬腦膜下血腫：814.顱內(nèi)壓增高的癥狀硬腦膜下血腫發(fā)展到一定程度時(shí)即引起頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、視神經(jīng)乳頭水腫和生命體征的變化等。

輔助檢查

1.頭顱X線檢查

2.腦CT掃描檢查（二）亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。814.顱內(nèi)壓增高的癥狀硬腦膜下血腫發(fā)展到一定程度時(shí)即引起82急性硬腦膜下血腫82急性硬腦膜下血腫83（三）慢性硬腦膜下血腫：這類(lèi)血腫來(lái)自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開(kāi)始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外，還可因腦組織長(zhǎng)期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類(lèi)病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。83（三）慢性硬腦膜下血腫：這類(lèi)血腫來(lái)自輕微頭部損傷，有的外84慢性硬腦膜下血腫84慢性硬腦膜下血腫85臨床表現(xiàn)及診斷（1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙等，但均較輕。（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。CT/MRI檢查85臨床表現(xiàn)及診斷86腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）一般可分：（1）深部血腫，較少見(jiàn)，位于白質(zhì)深部，腦表無(wú)明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見(jiàn)，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主。血腫多位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。CT/MRI檢查86腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）878788腦室內(nèi)出血與血腫(intraventricularhemorrhage)出血來(lái)源：（1）腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2）外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后可吸收。臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)大量積血或腦積水必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀高熱及深昏迷。CT/MRI檢查88腦室內(nèi)出血與血腫(intraventricularhe89遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranalhematoma)指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見(jiàn)于各種外傷性顱內(nèi)血腫。臨床表現(xiàn)及診斷傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少。89遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫90開(kāi)放性腦損傷臨床表現(xiàn)

1．有明確的頭部開(kāi)放性外傷史，頭部有明顯的創(chuàng)口和傷道，可見(jiàn)血液、血性腦脊液及破碎的腦組織外流，可見(jiàn)硬膜及損傷的腦組織外露。

2．意識(shí)障礙較嚴(yán)重，尤以槍彈傷者為明顯。

3．可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴有癲癇發(fā)作。

4．伴有血腫者可有急性顱內(nèi)壓增高。診斷

1．顱腦X片

2．CT可見(jiàn)碎骨片、異物等存留于腦內(nèi)，并可見(jiàn)到顱內(nèi)氣體存在，可見(jiàn)繼發(fā)性的顱內(nèi)血腫，并提示腦損傷的程度。90開(kāi)放性腦損傷91外傷性癲癇[Traumaticepilepsy]（T90.503）【主要診斷依據(jù)】1.頭部外傷史；2.有典型癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作的癥狀多樣，常分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也有的只表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失；發(fā)作癥狀表現(xiàn)為意識(shí)喪失、瞳孔放大、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。3.腦電圖（EEG）檢查；4.CT和MRI檢查?！净局委熢瓌t】1.藥物治療：依發(fā)作類(lèi)型選擇藥物，小劑量開(kāi)始逐漸增加，單一藥物無(wú)效時(shí)聯(lián)合用藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律服藥；2.手術(shù)治療：正規(guī)藥物治療2~3年仍不能控制癲癇發(fā)作且發(fā)作頻繁的，應(yīng)考慮手術(shù)治療,切除腦瘢痕及致癇病灶。【提示】外傷后癲癇是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，系顱腦外傷后修復(fù)的過(guò)程中形成瘢痕組織而引起。分為外傷后早期癲癇和外傷后晚期癲癇。

91外傷性癲癇[Traumaticepilepsy]（T992外傷性癲癇可能涉及的傷殘等級(jí)

b)嚴(yán)重外傷性癲癇，藥物不能控制，大發(fā)作平均每月一次以上或局限性發(fā)作平均每月四次以上或小發(fā)作平均每周七次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月三次以上；

b)外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作平均每三月一次以上或局限性發(fā)作平均每月二次以上或小發(fā)作平均每周四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每月一次以上；）外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作平均每六月一次以上或局限性發(fā)作平均每二月二次以上或小發(fā)作平均每周二次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每二月一次以上；

b）外傷性癲癇，藥物不能完全控制，大發(fā)作一年一次以上或局限性發(fā)作平均每六月三次以上或小發(fā)作平均每月四次以上或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作平均每六月二次以上；

）外傷性癲癇，藥物能夠控制，但遺留腦電圖中度以上改變；

92外傷性癲癇可能涉及的傷殘等級(jí)

b)嚴(yán)重外傷性癲癇，藥93

腦損傷的處理93腦損傷的處理94重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)特別是血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理。（一）病情觀察動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要手段。其中以意識(shí)觀察最為重要。1、意識(shí)：原發(fā)性意識(shí)障礙通常由腦干損傷、皮質(zhì)和彌漫性軸索損傷或丘腦下丘腦受傷所致。不同程度的意識(shí)障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度，是區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性損傷依據(jù)。意識(shí)的分級(jí)：意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷94重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)特別是95意識(shí)模糊：對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙(不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、躁動(dòng)、澹妄和遺尿等表現(xiàn);淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)、對(duì)痛覺(jué)尚敏感的意識(shí)障礙階段，痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))時(shí)，能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉?；杳裕和从X(jué)反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失的意識(shí)障礙階段，可有務(wù)聲、尿儲(chǔ)留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。深昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，對(duì)光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。95意識(shí)模糊：對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與合作能力減低，但尚962、瞳孔改變因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干等部位的損傷及腦疝引起。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶體征，在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重;繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起者，則在傷后逐漸出現(xiàn)，若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則應(yīng)考慮為小腦幕切跡廟。4、生命體征：腦干受損征象。受傷早期出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致;傷后，與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡廟所致;枕骨大孔廟可未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。962、瞳孔改變因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干等部位的損傷及腦疝975、其他：觀察期間出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內(nèi)壓增高或腦廟預(yù)兆;原為意識(shí)清楚的病人發(fā)生睡眠中遺尿，應(yīng)視為已有意識(shí)障礙;病人躁動(dòng)時(shí)，脈率未見(jiàn)相應(yīng)增快，可能已有腦廟存在;意識(shí)障礙的病人由能夠自行改變臥位或能夠在嘔吐時(shí)自行改變頭位到不能變動(dòng)，為病情加重表現(xiàn)。975、其他：觀察期間出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內(nèi)98二）特殊監(jiān)測(cè)1、CT目的：（1）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（2）腦水腫、血腫大小等（3）確定療效2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的（1）早期發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓在2.0-2.67kPa(1kPa=7.5mmHg=102.3mmH20)為輕度增高;2.67-5.33kPa為中度增高;5.33kPa以上為重度增高。（2）手術(shù)指征參考，顱內(nèi)壓穩(wěn)定在2.67kPa(270mmH20)以下時(shí)，提示無(wú)需手術(shù)治療（3）判斷預(yù)后，持續(xù)在5.33kPa(530mmH20)或更高，提示預(yù)后極差。3、腦誘發(fā)電位：反映腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)等不同部位的功能情況98二）特殊監(jiān)測(cè)99顱腦損傷的分級(jí)顱腦損傷分為以下等級(jí)：輕型顱腦損傷:無(wú)顱骨骨折，昏迷時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，有輕度頭痛頭暈癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查均正常。中型顱腦損傷:相當(dāng)于輕的腦挫裂傷，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征象?；杳詴r(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，體溫、脈搏、呼吸及血壓均由輕度改變重型顱腦損傷：相當(dāng)于廣泛的腦挫裂傷，腦干損傷或急性顱內(nèi)血腫，深昏迷在12小時(shí)以上。有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，如癱瘓、腦疝綜合征、去大腦強(qiáng)直等，有明顯的體溫、脈搏、呼吸及血壓變化。嚴(yán)重型顱腦損傷：傷后立即出現(xiàn)深昏迷，去大腦強(qiáng)直或伴有其他臟器損傷、休克等。迅速出險(xiǎn)腦疝、雙瞳孔散大，生命體征紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。注：腦疝--當(dāng)顱內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比臨近分腔壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)受壓從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。99顱腦損傷的分級(jí)顱腦損傷分為以下等級(jí)：100顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：（1）無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀（2）無(wú)局灶腦損害體征（3）CT示血腫幕上﹤40ml，幕下﹤10ml,中線移位﹤0.5cm(4)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)﹤2.7kPa(270mmHg)100顱內(nèi)血腫暫不手術(shù)指征：101顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1、意識(shí)障礙逐漸加深2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)＞2.7kPa(270mmHg)3、有局灶腦損害體征4、CT示血腫幕上＞40ml，幕下＞10ml,中線移位＞１cm５、非手術(shù)過(guò)程中病情惡化６、顳葉血腫及硬膜外血腫指征。101顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：102重度腦挫傷伴腦水腫的手術(shù)指征：1、意識(shí)障礙逐漸加深或伴腦疝2、CT發(fā)現(xiàn)中線明顯移位、腦室明顯受壓3、在脫水治療過(guò)程重惡化常用的手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室外引流術(shù)和鉆孔引流術(shù)。102重度腦挫傷伴腦水腫的手術(shù)指征：103謝謝！103謝謝！104翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.2.摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):

摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí),上半身基本上沒(méi)有保護(hù),易受傷.在乘客座位上的人員,多數(shù)是在撞擊時(shí)被拋出而致摔傷.摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)駕駛?cè)藛T和90%的摩托車(chē)搭乘人員死于頭頸部創(chuàng)傷.104翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸105翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.2.摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):

摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí),上半身基本上沒(méi)有保護(hù),易受傷.在乘客座位上的人員,多數(shù)是在撞擊時(shí)被拋出而致摔傷.摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)駕駛?cè)藛T和90%的摩托車(chē)搭乘人員死于頭頸部創(chuàng)傷.105翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸106(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、擠壓傷、扭傷、沖擊傷和震蕩傷:1.挫傷:系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織的損傷,多因車(chē)輛碰撞、顛覆、墜落造成,主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下淤血,嚴(yán)重者可有肌纖維的撕裂和深部形成血腫.如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.106(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的107(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、擠壓傷、扭傷、沖擊傷和震蕩傷:1.挫傷:系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織的損傷,多因車(chē)輛碰撞、顛覆、墜落造成,主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下淤血,嚴(yán)重者可有肌纖維的撕裂和深部形成血腫.如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.107(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的1083.并發(fā)癥的治療足夠的警惕性，早診斷，積極預(yù)防和處理。1）感染：化膿性感染和特異性感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽）2）休克：失血性休克、感染性休克常見(jiàn)3）脂肪栓塞綜合征4）應(yīng)激性潰瘍5）凝血功能障礙6）器官功能障礙1083.并發(fā)癥的治療109（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)障礙嚴(yán)重，可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷甚至植物生存。

2．可有雙側(cè)病理反射及去大腦強(qiáng)直。

3．有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。輔助檢查

CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱(chēng)的高密度出血灶，可見(jiàn)胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周?chē)〕鲅睢?/p>

109（二）彌漫性軸索損傷(diffuseaxonali110遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranalhematoma)指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見(jiàn)于各種外傷性顱內(nèi)血腫。臨床表現(xiàn)及診斷傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少。110遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫111外傷性癲癇[Traumaticepilepsy]（T90.503）【主要診斷依據(jù)】1.頭部外傷史；2.有典型癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作的癥狀多樣，常分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也有的只表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失；發(fā)作癥狀表現(xiàn)為意識(shí)喪失、瞳孔放大、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。3.腦電圖（EEG）檢查；4.CT和MRI檢查?！净局委熢瓌t】1.藥物治療：依發(fā)作類(lèi)型選擇藥物，小劑量開(kāi)始逐漸增加，單一藥物無(wú)效時(shí)聯(lián)合用藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律服藥；2.手術(shù)治療：正規(guī)藥物治療2~3年仍不能控制癲癇發(fā)作且發(fā)作頻繁的，應(yīng)考慮手術(shù)治療,切除腦瘢痕及致癇病灶?！咎崾尽客鈧蟀d癇是顱腦外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，系顱腦外傷后修復(fù)的過(guò)程中形成瘢痕組織而引起。分為外傷后早期癲癇和外傷后晚期癲癇。

111外傷性癲癇[Traumaticepilepsy]（T112一.創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）道路交通事故創(chuàng)傷發(fā)生的特點(diǎn)：1.發(fā)生率高,在臨床醫(yī)學(xué)上屬常見(jiàn)病、多發(fā)病;2.傷情復(fù)雜,往往是多發(fā)傷、復(fù)合傷并存,表現(xiàn)為多個(gè)部位損傷,或多種因素的損傷;3.發(fā)病突然,病情兇險(xiǎn),變化快.休克、昏迷等早期并發(fā)癥發(fā)生率高;4.現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要,往往影響著臨床救治時(shí)機(jī)和創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)歸;5.致殘率高.1一.創(chuàng)傷的特點(diǎn)（一）道路交通事故創(chuàng)傷發(fā)生的特點(diǎn)：113（二）、不同受傷人員的傷情特點(diǎn):

1.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員傷情特點(diǎn):道路交通事故創(chuàng)傷中,司機(jī)與前排人員受傷發(fā)生率較后排人員為高.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員受傷的基本機(jī)理是慣性作用所致,在車(chē)輛被撞擊的瞬間,由于車(chē)輛的突然減速,司乘人員慣性作用撞向車(chē)前部,甚至經(jīng)前窗拋出而受傷.就受傷部位而言,司機(jī)較發(fā)生頭面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的損傷;乘客較多發(fā)生鎖骨和肱骨的損傷.2（二）、不同受傷人員的傷情特點(diǎn):1.機(jī)動(dòng)車(chē)內(nèi)人員傷情特點(diǎn)114翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等;發(fā)生車(chē)輛追尾事故時(shí),乘客可受揮鞭傷,出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等;困在車(chē)內(nèi)的乘客經(jīng)多次拋投、撞擊、擠壓,造成嚴(yán)重多發(fā)傷.2.摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn):

摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí),上半身基本上沒(méi)有保護(hù),易受傷.在乘客座位上的人員,多數(shù)是在撞擊時(shí)被拋出而致摔傷.摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)駕駛?cè)藛T和90%的摩托車(chē)搭乘人員死于頭頸部創(chuàng)傷.3翻車(chē)事故時(shí),乘客可被拋出致摔傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、砸傷等1153.騎自行車(chē)人的傷情特點(diǎn):

一般說(shuō),自行車(chē)速較慢,沖擊力不大,因自身因素發(fā)生的創(chuàng)傷多較輕.當(dāng)機(jī)動(dòng)車(chē)與其相撞而發(fā)生創(chuàng)傷時(shí),騎自行車(chē)人被撞倒,如頭部先著地,則造成顱腦傷,其次是上肢和下肢損傷,或繼發(fā)輾壓傷,或在受第二次撞擊造成腹部?jī)?nèi)臟損傷.41164.行人的傷情特點(diǎn):

在道路交通事故創(chuàng)傷中,行人的受傷多是機(jī)動(dòng)車(chē)輛撞傷，其受傷的作用力一是撞擊力,二是摔傷或輾壓.再者,行人因受撞擊時(shí)所處位置不同和車(chē)輛類(lèi)型不同,傷情特點(diǎn)各異.小車(chē)正面撞擊行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被彈至車(chē)體上方,碰撞到擋風(fēng)玻璃、車(chē)頂而致傷,繼而,摔至地面,可發(fā)生頭顱或軟組織損傷,可又遭受輾壓;若側(cè)面撞擊,先被拋出,后遭另外車(chē)輛輾壓.大型車(chē)輛撞擊,多撞擊行人的頭部或胸腹部,易造成兩手、兩膝和頭面部損傷54.行人的傷情特點(diǎn):117

二道路交通事故人員創(chuàng)傷的基本分類(lèi)創(chuàng)傷分類(lèi)有幾種方法,如按體表有無(wú)傷口分類(lèi),按人體的受傷部位分類(lèi),按致傷因素分類(lèi)等.這里簡(jiǎn)單介紹按體表有無(wú)傷口常用的基本分類(lèi)方法,以供相關(guān)人員對(duì)創(chuàng)傷的性質(zhì)和傷情有一個(gè)概括性了解和掌握.依據(jù)體表結(jié)構(gòu)的完整性是否受到破壞即體表有無(wú)開(kāi)放的傷口將創(chuàng)傷分為開(kāi)放性和閉合性兩大類(lèi).一般說(shuō)來(lái),開(kāi)放性創(chuàng)傷容易診斷,易發(fā)生傷口污染而繼發(fā)感染;閉合性創(chuàng)傷診斷有時(shí)相當(dāng)困難(如某些內(nèi)臟傷),常需要一定時(shí)間的臨床密切觀察期或一定的檢查手段才能排除或確診.多數(shù)閉合性損傷可無(wú)明顯感染,但某些情況下(如空腔臟器破裂)也可以造成嚴(yán)重的感染.6二道路交通事故人員創(chuàng)傷的基本分類(lèi)創(chuàng)傷分類(lèi)有幾種方法,如118(一）開(kāi)放性創(chuàng)傷在交通事故人員創(chuàng)傷中按受傷機(jī)制不同一般可分為擦傷、撕裂傷、切割傷和刺傷:1.擦傷:是創(chuàng)傷中最輕的一種,是皮膚的淺表?yè)p傷,通常僅有受傷皮膚表面擦痕,又少數(shù)點(diǎn)狀出血或滲血、滲液.2.撕裂傷:是由鈍性暴力作用于人體造成皮膚和皮下組織的撕裂,多由行駛車(chē)輛的拖拉、輾挫所致.傷口呈碎裂狀,創(chuàng)緣多不規(guī)則,污染多較嚴(yán)重.7(一）開(kāi)放性創(chuàng)傷1193.切割傷:為銳利物體切開(kāi)體表所致,如破碎的玻璃、割裂的金屬材料,塑料材料等,上口創(chuàng)緣較整齊,傷口大小及深淺不一,嚴(yán)重者可傷及深部的血管、神經(jīng)、肌肉,甚至臟器.出血較多.4.刺傷:有尖細(xì)的銳性物體刺入體內(nèi)所致,刺傷的傷口多較小,但較深,有時(shí)會(huì)傷及內(nèi)臟器官。

83.切割傷:為銳利物體切開(kāi)體表所致,如破碎的玻璃、割裂的120(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、擠壓傷、扭傷、沖擊傷和震蕩傷:1.挫傷:系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織的損傷,多因車(chē)輛碰撞、顛覆、墜落造成,主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下淤血,嚴(yán)重者可有肌纖維的撕裂和深部形成血腫.如果作用力的方向?yàn)槁菪较虺蔀槟泶?其損傷更為嚴(yán)重.9(二)閉合性創(chuàng)傷（二）閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同1212.擠壓傷:肢體或軀干大面的的、長(zhǎng)時(shí)間的受到外部重物的擠壓或固定體位的自壓造成的肌肉組織損傷,局部出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,血管內(nèi)可發(fā)生血栓形成,組織細(xì)胞可發(fā)生變性壞死,可發(fā)生擠壓綜合癥.擠壓傷與挫傷相似,但受力更大,接觸面積大,受壓時(shí)間長(zhǎng),對(duì)人體傷害較挫傷更重.102.擠壓傷:肢體或軀干大面的的、長(zhǎng)時(shí)間的受到外部重物的擠1223.扭傷:是關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過(guò)大的牽張力,相關(guān)的韌帶超過(guò)其正?；顒?dòng)范圍而造成的損傷.關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的半脫位和韌帶纖維部分撕裂,并有內(nèi)出血、局部腫脹、皮膚青紫和活動(dòng)障礙.嚴(yán)重的扭傷可傷及肌肉及肌腱,以致發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨撕脫等.4.震蕩傷:是頭部或身體某些部位受到鈍力打擊,造成暫時(shí)性的意識(shí)喪失或功能障礙,無(wú)明顯的器質(zhì)性改變.如腦震蕩、脊髓震蕩、視網(wǎng)膜震蕩等.5.關(guān)節(jié)脫位和半脫位:不勻稱(chēng)的暴力作用關(guān)節(jié)所致.按骨骼完全脫離或部分脫離關(guān)節(jié)面分為:關(guān)節(jié)脫位和半脫位.暴力同時(shí)造成關(guān)節(jié)囊損傷,重者復(fù)位后易復(fù)發(fā).113.扭傷:是關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過(guò)大的牽張力,相關(guān)的韌帶超1236.閉合性骨折:骨組織受到強(qiáng)暴力作用造成部分?jǐn)嗔鸦蛉繑嗔?雖然體表沒(méi)有傷口,但有時(shí)造成鄰近的神經(jīng)血管損傷.7.閉合性內(nèi)臟傷:人體受暴力損傷,體表完好無(wú)損但能量傳入人體內(nèi)造成損害.如頭部受傷時(shí),出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦挫傷;腹部受撞擊時(shí),肝、脾破裂;汽車(chē)乘員的安全帶上時(shí),出現(xiàn)內(nèi)臟出血、脊柱骨折等.此外,在道路交通事故中除機(jī)械性創(chuàng)傷外還可能發(fā)生由于車(chē)輛損毀引發(fā)的火災(zāi)、爆炸、落水等所致的燒傷、沖擊傷、溺水等損傷,其損傷的情況視部位、程度而不同.126.閉合性骨折:骨組織受到強(qiáng)暴力作用造成部分?jǐn)嗔鸦蛉?24三.道路交通事故創(chuàng)傷診斷與處理