顱腦損傷多媒體課件

顱腦損傷

12/3/20221顱腦損傷

12/2/20221顱腦損傷12/3/20222顱腦損傷12/2/20222概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生。熟悉神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)知識，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。12/3/20223概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損顱腦損傷病因Mostduetotrafficaccidents/fallinginpeace,gunshotinwar.和平時期多見于交通、工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器對頭部的損傷。戰(zhàn)時多見火器傷。12/3/20224顱腦損傷病因Mostduetotrafficacci12/3/2022512/2/2022512/3/2022612/2/20226第一節(jié)頭皮損傷（Scalpinjury）Anatomy：5層皮膚(skin)皮下層(subcutaneoustissue)帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)帽狀腱膜下層

骨膜層(Periosteum)12/3/20227第一節(jié)頭皮損傷（Scalpinjury）Anatomy一、頭皮血腫(Scalphematoma)

多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖位可分以下類型。12/3/20228一、頭皮血腫(Scalphematoma)皮下血腫(subcutaneushematoma)位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血。皮下組織層致密血腫不易擴散，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，周邊隆起，易誤解為凹陷骨折。血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。12/3/20229皮下血腫(subcutaneushematoma)位于皮下12/3/20221012/2/202210帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)小兒多見，由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩稹Ｃ睜铍炷は聦邮杷桑[易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升。

12/3/202211帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折局部骨膜剝離出血所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫(crainalsutures)處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。12/3/202212骨膜下血腫(subperiostealhematoma)頭皮血腫的比較血腫類型

血腫位置

軟硬度

血腫范圍

皮下血腫

位于皮下組織周邊硬中央軟有波動感局限在頭皮挫傷的中心帽狀腱膜下血腫

位于帽狀腱膜與骨膜之間軟、有明顯波動感可蔓延及全頭、不受顱縫的限制骨膜下血腫位于骨膜與顱骨之間張力大，可有波動血腫邊緣不跨越顱縫12/3/202213頭皮血腫的比較血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。12/3/202214頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周二、頭皮裂傷(Scalplaceration)頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未破時傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂開。由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。12/3/202215二、頭皮裂傷(Scalplaceration)頭皮裂傷多由12/3/20221612/2/20221612/3/20221712/2/202217頭皮裂傷處理原則Hemorrhagicshockmayhappenduetotheabundancebloodsupplyofthescalp急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。12/3/202218頭皮裂傷處理原則Hemorrhagicshockmay12/3/20221912/2/202219三、頭皮撕脫傷(Scalpavulsion)多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或疼痛性休克。12/3/202220三、頭皮撕脫傷(Scalpavulsion)多因頭皮受到部分撕脫傷12/3/202221部分撕脫傷12/2/20222112/3/20222212/2/202222頭皮全撕脫12/3/202223頭皮全撕脫12/2/202223頭皮撕脫傷治療無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克。爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植。傷口污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長后植皮。12/3/202224頭皮撕脫傷治療無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克顱骨鉆孔、肉芽組織長出12/3/202225顱骨鉆孔、肉芽組織長出12/2/202225植皮術(shù)后12/3/202226植皮術(shù)后12/2/202226頭皮擴張術(shù)12/3/202227頭皮擴張術(shù)12/2/202227第二節(jié)顱骨骨折(Skullfracture)顱蓋(braincap)顱底(skullbase)12/3/202228第二節(jié)顱骨骨折(Skullfracture)顱蓋12顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性12/3/202229顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折12/2/2022一、線形骨折(Linearfractures)顱蓋部發(fā)生最高。一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。治療：單純的線形骨折本身無需特殊處理，其重要性在于因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫，需及時明確診斷。12/3/202230一、線形骨折(Linearfractures)顱蓋部發(fā)生最12/3/20223112/2/202231顱骨骨折

顱骨骨折的直接CT征象是骨折線、骨縫分離

顱縫雙側(cè)相差1mm以上、成人顱縫1.5mm以上，兒童顱縫2mm以上。

12/3/202232顱骨骨折顱骨骨折的直接CT征象是骨折線、骨縫分離顱縫雙側(cè)12/3/20223312/2/20223312/3/20223412/2/20223412/3/20223512/2/202235顱底骨折

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為

顱后窩

顱中窩

顱前窩12/3/202236顱底骨折

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為

顱后窩

顱顱底骨折(Fractureofskullbase)大多數(shù)由顱蓋骨折線延伸至顱底所致。顱底骨折X線檢查價值小，60％為陰性。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷。12/3/202237顱底骨折(Fractureofskullbase)顱前窩骨折(Fractureofanteriorfossa)①“熊貓”眼征。②鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。③可合并有額葉損傷，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷。12/3/202238顱前窩骨折(Fractureofanteriorfos顱前窩骨折的表現(xiàn)12/3/202239顱前窩骨折的表現(xiàn)12/2/20223912/3/20224012/2/20224012/3/20224112/2/202241顱中窩骨折(Fractureofmiddlefossa)蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱。顳骨巖部受累，腦膜、骨膜和鼓膜均破裂時則有外耳道流血并伴有腦脊液耳漏；鼓膜完整時腦脊液也可經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部。不同部位的骨折可累及第Ⅱ－Ⅷ顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則形成頸內(nèi)動脈動靜脈瘺。頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。12/3/202242顱中窩骨折(Fractureofmiddlefossa12/3/20224312/2/20224312/3/20224412/2/202244顱后窩骨折（Fractureofposteriorfossa）枕部軟組織腫脹、乳突部皮下瘀斑(Battle征)以及咽后壁粘膜瘀腫。枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合并后組顱神經(jīng)（第Ⅸ～Ⅻ顱對神經(jīng)）損傷。12/3/202245顱后窩骨折（Fractureofposteriorfo顱后窩骨折的表現(xiàn)12/3/202246顱后窩骨折的表現(xiàn)12/2/202246顱底骨折診斷(1)顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。(2)30％～50％的顱底骨折能在X線檢查中顯示出骨折線。(3)CT檢查對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還能明確有無顱內(nèi)血腫和腦損傷。

12/3/202247顱底骨折診斷(1)顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確顱前窩骨折CT三維重建12/3/202248顱前窩骨折CT三維重建12/2/202248顱底骨折治療(1)顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。(2)腦脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。(3)腦脊液漏持續(xù)1個月以上，宜手術(shù)修補。(4)骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時內(nèi)視神經(jīng)減壓(5)嚴(yán)重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。12/3/202249顱底骨折治療(1)顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合二、凹陷性骨折(Depressedfractures)顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。12/3/202250二、凹陷性骨折(Depressedfractures)顱凹陷骨折的發(fā)生機制

12/3/202251凹陷骨折的發(fā)生機制

12/2/20225112/3/20225212/2/202252凹陷性骨折碎片深度的測量12/3/202253凹陷性骨折碎片深度的測量12/2/202253凹陷性骨折的治療觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，手術(shù)治療指征：1、合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。2、骨折片壓迫功能區(qū)腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或者引起癲癇。3、非功能區(qū)腦組織深度超過1cm，可考慮擇期手術(shù)。4、靜脈竇處的謹(jǐn)慎手術(shù)，如無體征，不宜手術(shù)。5、開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦膜破裂者予以修補。12/3/202254凹陷性骨折的治療觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，1乒乓球樣骨折（Ping-pongfracture）12/3/202255乒乓球樣骨折（Ping-pongfracture）12/2凹陷骨折手術(shù)簡介12/3/202256凹陷骨折手術(shù)簡介12/2/20225612/3/20225712/2/20225712/3/20225812/2/202258大面積骨折片陷入顱腔12/3/202259大面積骨折片陷入顱腔12/2/20225912/3/20226012/2/202260第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury)一、閉合性腦損傷(Closedcraniocerebralinjury)由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。12/3/202261第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury)一、閉合閉合性腦損傷機制造成閉合性腦損傷的兩種作用力：1、接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。12/3/202262閉合性腦損傷機制造成閉合性腦損傷的兩種作用力：12/2/20對沖傷的概念通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷coupinjury，受力點對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷contrecoupinjury。不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。12/3/202263對沖傷的概念通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷coupinju12/3/20226412/2/20226412/3/20226512/2/20226512/3/20226612/2/202266右側(cè)硬膜外血腫左側(cè)腦內(nèi)血腫12/3/202267右側(cè)硬膜外血腫左側(cè)腦內(nèi)血腫12/2/202267沖擊傷和對沖傷CT12/3/202268沖擊傷和對沖傷CT12/2/202268二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

原發(fā)性腦損傷(Primarybraininjury)：外力作用于頭部立即發(fā)生的腦損傷。分為：腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。繼發(fā)性腦損傷(Secondarybraininjury)：腦受傷一定時間后出現(xiàn)的病理損害改變。占腦損傷8%，重型腦損傷40-50%。分為：腦水腫、顱內(nèi)血腫。12/3/202269二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

原發(fā)性腦損傷(Primary（一）腦震蕩(Brainconcussion)頭部外傷引起短暫的腦功能障礙，肉眼未見神經(jīng)病理改變。顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。

1、臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；傷后立即短暫意識障礙(30分鐘以內(nèi))；清醒后常有逆行性健忘（Retrogradeamnesia）、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰穿檢查、CT檢查正常。SPECT可以顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。

2、治療：臥床休息1～2周，對癥處理。12/3/202270（一）腦震蕩(Brainconcussion)CT掃描未見異常12/3/202271CT掃描未見異常12/2/20227112/3/20227212/2/202272（二）彌散性軸索損傷

（Diffuseaxonalinjury，DAI）慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷，時間較長。CT、MRI掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。12/3/202273（二）彌散性軸索損傷

（Diffuseaxonalinj軸索損傷機制12/3/202274軸索損傷機制12/2/202274彌散性軸索損傷大體標(biāo)本12/3/202275彌散性軸索損傷大體標(biāo)本12/2/202275彌散性軸索損傷的鏡下觀Axonalretractionball.APPAxonalswellingsinthecorpuscallosumimmunostaining12/3/202276彌散性軸索損傷的鏡下觀Axonalretractionb彌漫性軸索損傷CT、MRI12/3/202277彌漫性軸索損傷CT、MRI12/2/202277彌漫性腦腫脹和腦水腫

CT表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，兩側(cè)對稱或不對稱。部分腦腫脹患者因腦血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)機制喪失，血管擴張，腦組織血流量增加，腦血容積增加，腦組織密度可正常甚至于輕度增高，僅表現(xiàn)腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小。CT復(fù)查腦溝、池和腦室系統(tǒng)的變化有助于診斷。12/3/202278彌漫性腦腫脹和腦水腫CT表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚（三）腦挫裂傷

(Cerebralcontusionandlaceration)病理

腦挫傷：腦組織點狀出血、靜脈瘀血、組織水

腫，軟腦膜尚完整。

腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織發(fā)生斷裂。

腦挫傷和腦裂傷常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為腦挫裂傷。繼發(fā)性損傷改變：

早期：腦水腫、出血或血腫形成，重者可顱

內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝。

晚期：重者有外傷性腦萎縮。12/3/202279（三）腦挫裂傷

(Cerebralcontusiona12/3/20228012/2/20228012/3/20228112/2/202281臨床表現(xiàn)意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。局灶癥狀與體征。頭痛與惡心嘔吐。顱內(nèi)壓增高與腦疝。CT檢查證實。12/3/202282臨床表現(xiàn)意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏腦挫裂傷

腦挫裂傷：腦挫傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散在出血灶，靜脈瘀血、腦水腫和腦腫脹；如伴有腦組織、腦膜或血管撕裂則為腦裂傷。CT表現(xiàn)為大小不等的腦水腫低密度灶，其中散在斑點狀出血灶或血腫形成，伴有占位效應(yīng)。12/3/202283腦挫裂傷腦挫裂傷：腦挫傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散在出血灶，靜脈瘀血、對沖傷12/3/202284對沖傷12/2/202284蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血來源：軟腦膜和皮層血管的破裂出血或腦內(nèi)血腫的破入。2、出血來源處往往積血較多。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦室系統(tǒng)出血互通。4、腦室系統(tǒng)出血的凝血塊可導(dǎo)致梗阻性腦積水。5、吸收快，2-3天CT即可陰性，一般為一周左右。

12/3/202285蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血來源：軟腦膜和皮層血管的破裂12/3/20228612/2/202286（四）原發(fā)性腦干損傷

(Primarybrainsteminjury)癥狀與體征在受傷當(dāng)時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。12/3/202287（四）原發(fā)性腦干損傷

(Primarybrainstem原發(fā)性腦干損傷12/3/202288原發(fā)性腦干損傷12/2/202288中腦損傷：A瞳孔不等大，光反應(yīng)消失 B肌張力高 C去大腦強直橋腦損傷:A雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失 B同向凝視延髓損傷:A呼吸功能障礙， B血壓、脈博不穩(wěn)12/3/202289中腦損傷：A瞳孔不等大，光反應(yīng)消失12/2/20228912/3/20229012/2/202290（五）下丘腦損傷(Hypothalamusinjury)

主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。12/3/202291（五）下丘腦損傷(Hypothalamusinjury)

三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma)分類1、根據(jù)血腫部位：硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫；腦室內(nèi)出血與血腫。2、按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為：急性型，72h之內(nèi)；亞急性型，3日到3周；慢性型，3周以上。12/3/202292三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma)分顱內(nèi)血腫分類12/3/202293顱內(nèi)血腫分類12/2/202293硬腦膜外血腫(Extraduralhematomas)形成機理

多發(fā)生在頭部直接損傷部位→顱骨骨折或顱骨變形→血管破裂（血液來源—硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動脈破裂最常見），出血形成血腫，血腫位于顱骨與硬膜之間。絕大多數(shù)是急性型。12/3/202294硬腦膜外血腫(Extraduralhematomas)形顱骨骨折并硬膜外血腫12/3/202295顱骨骨折并硬膜外血腫12/2/20229512/3/20229612/2/20229612/3/20229712/2/20229712/3/20229812/2/202298硬腦膜外血腫典型病例的臨床特征：1、具有輕型急性顱腦損傷病史：頭皮損傷、顱骨骨折、可有腦震蕩。

2、血腫增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

3、晚期腦疝表現(xiàn)。

4、頭部損傷后多有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，部分為遲發(fā)性昏迷。12/3/202299硬腦膜外血腫典型病例的臨床特征：硬腦膜外血腫特征性臨床表現(xiàn)中間清醒期：受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為"中間清醒期"或"意識好轉(zhuǎn)期"，其短者為2～3小時或更短，大多為6～12小時或稍長，24小時或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。12/3/2022100硬腦膜外血腫特征性臨床表現(xiàn)中間清醒期：受傷時曾有短暫意識障礙硬腦膜外血腫的診斷1、典型的臨床表現(xiàn)；2、頭部X線平片：直接損傷部位多數(shù)能顯示骨折線；3、頭部CT檢查：首選，能顯示骨折線和硬腦膜外血腫（雙凸鏡形或梭形密度增高），能迅速明確診斷。12/3/2022101硬腦膜外血腫的診斷1、典型的臨床表現(xiàn)；12/2/2022112/3/202210212/2/2022102硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)急性硬膜外血腫：位于顱骨內(nèi)板下方，呈梭形均勻高密度影，邊緣光滑銳利，范圍局限，可見骨折和硬膜外積氣。慢性硬膜外血腫：密度不均勻，可為稍高密度、等密度、混雜密度，血腫內(nèi)緣包膜可強化。12/3/2022103硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)急硬腦膜外血腫的治療硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占大多數(shù)）。硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。12/3/2022104硬腦膜外血腫的治療硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占大多數(shù)開顱手術(shù)中見急性硬膜外血腫12/3/2022105開顱手術(shù)中見急性硬膜外血腫12/2/2022105硬腦膜下血腫

(Subduralhematomas)血液位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來源于腦挫裂傷引起皮層動脈或靜脈、橋靜脈破裂，腦內(nèi)血腫破入。急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫12/3/2022106硬腦膜下血腫

(Subduralhematomas)血液位12/3/202210712/2/2022107（一）急性硬腦膜下血腫（Acutesubduralhematoma)

1、臨床表現(xiàn)：

血腫繼發(fā)于腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為腦挫裂傷和進行性腦受壓與腦疝的表現(xiàn)。

2、治療

（1）緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、

止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者

應(yīng)去除骨瓣作減壓。

（2）其他治療參見腦挫裂傷的治療。

12/3/2022108（一）急性硬腦膜下血腫（Acutesubduralhem硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣，呈新月形。

12/3/2022109硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)急12/3/202211012/2/2022110急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的臨床特點

臨床特點急性硬膜外血腫急性硬膜下血腫血腫部位多在著力點同側(cè)，沖擊傷多在著力點對側(cè)，對沖傷出血來源腦膜中動、靜脈；腦挫裂傷病灶出血板障出血、靜脈竇出血橋靜脈撕斷腦挫裂傷輕重顱骨骨折絕大多數(shù)少數(shù)意識改變較輕,多有中間清醒期重蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣頭顱CT梭形高密度影新月形高密度影12/3/2022111急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的臨床特點（二）亞急性硬腦膜下血腫

（Subacutesubduralhematoma）

1、臨床表現(xiàn)：

腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜下血腫而繼發(fā)加重。

與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對較輕，出現(xiàn)也較晚。

2、治療

參見腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)治療。

12/3/2022112（二）亞急性硬腦膜下血腫

（Subacutesubdur亞急性硬膜下血腫

12/3/2022113亞急性硬膜下血腫

12/2/2022113（三）慢性硬腦膜下血腫

（Chronicsubduralhematoma）

1、臨床表現(xiàn)：

(1)多發(fā)生于高齡者；

(2)多數(shù)僅有頭部輕傷史；

(3)首發(fā)癥狀主要分為三類：

①顱內(nèi)壓增高癥狀；

②精神障礙；

③局灶性神經(jīng)損害癥狀；

2、治療

手術(shù)鉆孔引流。

12/3/2022114（三）慢性硬腦膜下血腫

（Chronicsubdura慢性硬膜下血腫*好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)*出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀*智力下降、記憶力減退、精神失常*間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。12/3/2022115慢性硬膜下血腫*好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦慢性硬膜下血腫：常為低密度，可為新月形或梭形。此期血腫包膜形成，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi)滲透壓增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而成梭形。增強掃描時血腫壁強化。血腫壁可鈣化。血腫可再次出血而呈混雜密度。12/3/2022116慢性硬膜下血腫：常為低密度，可為新月形或梭形。此期血腫包膜形12/3/202211712/2/2022117腦內(nèi)血腫(Intracerebralhematomas)血液位于腦組織內(nèi)，血液來源于腦內(nèi)血管破裂出血。12/3/2022118腦內(nèi)血腫(Intracerebralhematomas)血腦室內(nèi)出血與血腫出血來源有二種，一種為深部腦內(nèi)血腫破潰進入腦室系統(tǒng)內(nèi)，一種為腦室壁和脈絡(luò)叢損傷所致。12/3/2022119腦室內(nèi)出血與血腫出血來源有二種，一種為深部腦內(nèi)血腫破潰進入腦遲發(fā)性外傷性血腫指傷后首次CT或MR檢查中無血腫，而在以后CT或MR檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。傷后2小時傷后8小時12/3/2022120遲發(fā)性外傷性血腫指傷后首次CT或MR檢查中無血腫，而在以后C四、開放性腦損傷

(Opencraniocerebralinjury)

頭皮、顱骨以及硬腦膜均破裂，顱腔與外界相通，有腦脊液外溢，甚至腦組織外露，稱為開放性腦損傷。

一、分類

1、非火器傷

機械傷、銳器傷、飛石擊傷等。

特點：頭皮創(chuàng)縫整齊或粗糙，顱骨窄條或圓形塌陷，局部腦組織損傷較重。12/3/2022121四、開放性腦損傷

(Opencraniocerebral刀刺傷12/3/2022122刀刺傷12/2/2022122鋼釬刺傷12/3/2022123鋼釬刺傷12/2/2022123鐵釘刺入顱內(nèi)12/3/2022124鐵釘刺入顱內(nèi)12/2/20221242、火器傷

（a）盲管傷：

有入口，

無出口；

（b）貫通傷：

貫穿顱腔；

（c）切線傷：

使頭皮、

顱骨和腦

組織呈溝

槽狀損傷。

（d）反跳傷：12/3/20221252、火器傷傷道病理傷道中心區(qū)：不規(guī)則管狀通道腦挫傷區(qū)：肉眼可見腦損傷震蕩區(qū)：肉眼見不到組織反應(yīng)區(qū)：腦水腫反應(yīng)12/3/2022126傷道病理傷道中心區(qū)：不規(guī)則管狀通道12/2/2022126

12/3/2022127

12/2/202212712/3/202212812/2/2022128開放性腦損傷的臨床表現(xiàn)1、傷口出血多，甚至休克；2、腦脊液或腦組織從創(chuàng)口外溢，能緩解部分顱內(nèi)高壓；

3、多有昏迷；

4、如合并顱內(nèi)血腫，多在腦的傷道內(nèi)；

5、易并發(fā)感染。12/3/2022129開放性腦損傷的臨床表現(xiàn)1、傷口出血多，甚至休克；開放性腦損傷的診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查12/3/2022130開放性腦損傷的診斷臨床表現(xiàn)12/2/2022130開放性腦損傷的治療1、包扎傷口、止血、防止污染；

2、昏迷者，保持呼吸道通暢；

3、及早徹底清創(chuàng)和緊急處理急性顱內(nèi)血腫；

4、術(shù)后加強脫水和抗感染治療。12/3/2022131開放性腦損傷的治療1、包扎傷口、止血、防止污染；1、腦梗塞：為顱腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥，CT表現(xiàn)為某血管分布區(qū)邊界不清的低密度灶。如為靜脈竇損傷后血栓形成，則該靜脈竇引流區(qū)腦瘀血、水腫，可伴局灶性出血。六、顱腦損傷的并發(fā)癥12/3/20221321、腦梗塞：為顱腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥，CT表現(xiàn)為某血2、感染：常發(fā)生于穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為術(shù)后并發(fā)。CT表現(xiàn)為腦組織低密度灶，有輕度占位效應(yīng)。增強掃描可斑片狀強化，膿腫形成時呈環(huán)形強化，占位效應(yīng)更加明顯。

12/3/20221332、感染：常發(fā)生于穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為術(shù)后并發(fā)。3、腦積水：交通性腦積水可由顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛，腦脊液吸收障礙所引起，也可由蛛網(wǎng)膜粘連所致。交通性腦積水CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)對稱性擴大，腦溝池正?；蜃儨\。腦室系統(tǒng)的血凝塊或粘連則引起梗阻性腦積水，CT表現(xiàn)梗阻點以上腦室擴大。

12/3/20221343、腦積水：交通性腦積水可由顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊阻塞蛛1、腦軟化：常見于腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷后，也可見于外傷性梗塞后。CT表現(xiàn)為低密度灶，臨近腦溝池增寬增深、腦室擴大。六、顱腦損傷的后遺癥12/3/20221351、腦軟化：常見于腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷后，也可見于外傷性梗塞后2、腦萎縮：嚴(yán)重顱腦外傷后約30%可發(fā)生腦萎縮，可為彌漫性、單側(cè)性和局限性。

12/3/20221362、腦萎縮：嚴(yán)重顱腦外傷后約30%可發(fā)生腦萎縮，可為彌漫性、BrainInjuryisaProcessnotanEvent.顱腦損傷是一個不斷變化的過程，而非單一事件。Timeisbrain！時間就是大腦！七、顱腦損傷的處理12/3/2022137BrainInjuryisaProcessnot顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進入腦內(nèi)。5、顱腔狹小：凹陷性顱骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴張→充血性腦腫脹。8、去腦強直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。12/3/2022138顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。12/3/2022139顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后院前急救，需遵循以下原則：確保氣道通暢，防止缺氧窒息。重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地認(rèn)真檢查全身情況。開放靜脈通道，實施早期液體復(fù)蘇，維持血容量制止活動性出血與初步的傷口保護性包扎。對脊柱（尤其是頸胸段）或四肢骨折病人必須臨時固定制動并小心搬運。腦疝患者立即靜推20%甘露醇250-500ml后迅速轉(zhuǎn)送?？焖侔踩D(zhuǎn)運至有關(guān)上級醫(yī)療機構(gòu)。對于呼吸循環(huán)驟停者，則按照心腦肺復(fù)蘇術(shù)CPCR步驟進行。12/3/2022140院前急救，需遵循以下原則：確保氣道通暢，防止缺氧窒息。12/重點、簡明詢問病史，重點體格檢查和必要輔助檢查，盡快作出正確診斷。初步止血、包扎傷口。對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理：1保持呼吸道通暢，必要氣管插管。2建立輸液通道，快速輸入脫水劑。3護送患者作CT檢查。4通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備。顱腦損傷患者的急診室處理12/3/2022141重點、簡明詢問病史，重點體格檢查和必要輔助檢查，盡快作出正確（一）病情觀察：意識（清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（兩側(cè)對比、大小、形狀及對光反射），神經(jīng)受損征（偏癱、失語、抽搐），生命征（呼吸、脈搏、血壓）。（二）特殊檢查：動態(tài)CT檢查，顱內(nèi)壓監(jiān)測，腦誘發(fā)電位。12/3/2022142（一）病情觀察：意識（清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷），瞳（三）腦損傷的分級按照傷情輕重分級：輕型：單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，傷后昏迷在20分鐘以內(nèi)。中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，傷后昏迷20分鐘－6小時。重型：廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，傷后昏迷6小時以上。12/3/2022143（三）腦損傷的分級12/2/2022143按照格拉斯哥昏迷記分法GCS分級將意識障礙6小時以上。輕型13－15分中型8－12分重型3－7分無論哪一種分級，均必須與臨床觀察及CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)觀察。12/3/2022144按照格拉斯哥昏迷記分法GCS分級12/2/2022144格拉斯哥昏迷記分法GCS睜眼(E)計分語言表現(xiàn)(V)計分運動反應(yīng)(M)計分自動睜眼4回答正確5能按吩咐運動6呼喚睜眼3回答有誤4對疼痛能定位5疼痛睜眼2用詞錯亂3能夠躲避疼痛4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺激時上肢屈曲3不能言語1刺激時四肢過伸2對刺激無反應(yīng)112/3/2022145格拉斯哥昏迷記分法GCS睜眼(E)計分（四）急診處理要求：

嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化，必要時復(fù)查頭部CT。

輕型：留察24小時。

中型：意識清楚留察48～72小時，有意識障礙者住院。

重型：住院重癥監(jiān)護，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。12/3/2022146（四）急診處理要求：

嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化（五）昏迷病人的護理治療：

呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開。

頭位與體位：頭高位15°—30°

營養(yǎng)。

尿潴留。

促蘇醒：早期腦水腫和顱高壓的治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥或高壓氧治療。12/3/2022147（五）昏迷病人的護理治療：

呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開（六）腦水腫的治療1.脫水療法：脫水劑的應(yīng)用。2.激素。3.過度換氣。4.其他：氧氣療法、亞低溫、巴比妥療法等。

12/3/2022148（六）腦水腫的治療12/2/2022148爭分奪秒作好術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)：保持呼吸道通暢，維持靜脈通道，脫水劑（腦疝），剃頭，備血，留置導(dǎo)尿，術(shù)前用藥，術(shù)前談話簽字。復(fù)合性損傷：按對生命的威脅輕重決定手術(shù)先后。（七）手術(shù)治療：12/3/2022149爭分奪秒作好術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)：保持呼吸道通暢，維持靜脈通道，脫水閉合性腦損傷：顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征1.幕上血腫量>30ml（顳部血腫>20ml），幕下血腫>10ml。2.中線向?qū)?cè)移位>1cm，基底池、環(huán)池明顯受壓。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力>270mmH2O，并進行性升高。12/3/2022150閉合性腦損傷：顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征12/2/2022150重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征1.意識障礙進行性加重或已存在一側(cè)瞳孔放大的腦疝表現(xiàn)。2.中線結(jié)構(gòu)移位明顯，腦室明顯受壓。3.脫水、激素等保守治療過程中病情惡化者。12/3/2022151重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征12/2/2022151手術(shù)方式：①開顱血腫清除術(shù)②去骨瓣減壓術(shù)③鉆孔探查術(shù)④腦室引流術(shù)⑤鉆孔引流術(shù)12/3/2022152手術(shù)方式：12/2/2022152硬膜外血腫清除術(shù)12/3/2022153硬膜外血腫清除術(shù)12/2/2022153急性硬膜外血腫手術(shù)CT掃描12/3/2022154急性硬膜外血腫手術(shù)CT掃描12/2/2022154腦內(nèi)血腫手術(shù)12/3/2022155腦內(nèi)血腫手術(shù)12/2/2022155不同部位腦內(nèi)多發(fā)性血腫手術(shù)CT掃描12/3/2022156不同部位腦內(nèi)多發(fā)性血腫手術(shù)CT掃描12/2/2022156腦室引流術(shù)12/3/2022157腦室引流術(shù)12/2/2022157慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)12/3/2022158慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)12/2/2022158慢性硬膜下血腫術(shù)CT掃描12/3/2022159慢性硬膜下血腫術(shù)CT掃描12/2/2022159開放性顱腦損傷：原則上須盡早清創(chuàng)手術(shù)，清除血腫、異物、碎骨片。修補開放的硬腦膜，使之成為閉合性顱腦損傷，清創(chuàng)爭取在6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗菌素的前提下，72小時內(nèi)可行清創(chuàng)縫合。12/3/2022160開放性顱腦損傷：原則上須盡早清創(chuàng)手術(shù)，清除血腫、異物、碎骨片重型開放性顱腦損傷建筑工地民工，男，24歲，被吊機的大鐵鉤砸傷前額后頭部流血并昏迷一小時送入本院。查體：意識模糊，GCS評分7分：運動4，語言2，睜眼1。前額約25cm傷口，延至雙側(cè)耳前，可見額頂骨骨折，出血明顯。眼球幾乎完全游離，但雙側(cè)瞳孔3.0cm，光反射靈敏，眼球肌肉存在，失去附著點。四肢活動可。余檢查(-)。頭顱CT及三維重建見雙額挫裂傷，雙側(cè)半球略腫脹，額、部分顳頂骨受損，眶上壁和外側(cè)壁缺損。立即配血，行開顱清創(chuàng)術(shù)。12/3/2022161重型開放性顱腦損傷建筑工地民工，男，24歲，被吊機的大鐵鉤砸12/3/202216212/2/202216212/3/202216312/2/202216312/3/202216412/2/202216412/3/202216512/2/202216512/3/202216612/2/2022166手術(shù)比較成功的，咬除骨碎片，雙額去骨瓣減壓，矢狀竇沒有大的破損，腦實質(zhì)也沒有很大的破壞，術(shù)后主要是抗感染治療。討論：1、該病人存活是必然的，該病人被鐵鉤撞擊后，額、部分顳頂骨受損，正好起到了減壓的效果，與雙額去骨瓣減壓的術(shù)式相近；2、患者的右側(cè)眼球是完全游離的，因為已經(jīng)失去了周圍骨骼的支撐和保護，眼球固定待病情穩(wěn)定三月后行鈦網(wǎng)修補術(shù)；3、術(shù)后腦脊液漏的治療，長時間腦脊液漏亦將出現(xiàn)顱內(nèi)感染。12/3/2022167手術(shù)比較成功的，咬除骨碎片，雙額去骨瓣減壓，矢狀竇沒有大的破火器傷清創(chuàng)術(shù)12/3/2022168火器傷清創(chuàng)術(shù)12/2/2022168男36歲額面部開放性顱腦損傷

12/3/2022169男36歲額面部開放性顱腦損傷12/2/202216急診頭顱CT掃描（腦組織和骨窗）12/3/2022170急診頭顱CT掃描（腦組織和骨窗）12/2/2022170全麻下行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)12/3/2022171全麻下行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)12/2/2022171手術(shù)中取出金屬異物12/3/2022172手術(shù)中取出金屬異物12/2/2022172開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)后12/3/2022173開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)后12/2/2022173術(shù)后恢復(fù)情況12/3/2022174術(shù)后恢復(fù)情況12/2/2022174（八）對癥與并發(fā)癥處理：⑴高熱：物理降溫。⑵躁動：查清原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。⑶蛛網(wǎng)膜下腔出血：腰穿放腦脊液。⑷外傷性癲癇：苯妥英鈉、安定、硫噴妥鈉等。⑸消化道出血：洛賽克、雷尼替丁等。⑹尿崩：垂體后葉素、尿崩停等。⑺急性神經(jīng)源性肺水腫：氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。12/3/2022175（八）對癥與并發(fā)癥處理：12/2/2022175課后思考題顱腦損傷的觀察項目。急性硬膜外血腫典型的臨床表現(xiàn)。顱腦損傷的手術(shù)指征。顱腦損傷的非手術(shù)治療措施。12/3/2022176課后思考題顱腦損傷的觀察項目。12/2/2022176謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸顱腦損傷

12/3/2022178顱腦損傷

12/2/20221顱腦損傷12/3/2022179顱腦損傷12/2/20222概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生。熟悉神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)知識，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。12/3/2022180概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損顱腦損傷病因Mostduetotrafficaccidents/fallinginpeace,gunshotinwar.和平時期多見于交通、工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器對頭部的損傷。戰(zhàn)時多見火器傷。12/3/2022181顱腦損傷病因Mostduetotrafficacci12/3/202218212/2/2022512/3/202218312/2/20226第一節(jié)頭皮損傷（Scalpinjury）Anatomy：5層皮膚(skin)皮下層(subcutaneoustissue)帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)帽狀腱膜下層

骨膜層(Periosteum)12/3/2022184第一節(jié)頭皮損傷（Scalpinjury）Anatomy一、頭皮血腫(Scalphematoma)

多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖位可分以下類型。12/3/2022185一、頭皮血腫(Scalphematoma)皮下血腫(subcutaneushematoma)位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血。皮下組織層致密血腫不易擴散，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，周邊隆起，易誤解為凹陷骨折。血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。12/3/2022186皮下血腫(subcutaneushematoma)位于皮下12/3/202218712/2/202210帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)小兒多見，由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升。

12/3/2022188帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折局部骨膜剝離出血所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫(crainalsutures)處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。12/3/2022189骨膜下血腫(subperiostealhematoma)頭皮血腫的比較血腫類型

血腫位置

軟硬度

血腫范圍

皮下血腫

位于皮下組織周邊硬中央軟有波動感局限在頭皮挫傷的中心帽狀腱膜下血腫

位于帽狀腱膜與骨膜之間軟、有明顯波動感可蔓延及全頭、不受顱縫的限制骨膜下血腫位于骨膜與顱骨之間張力大，可有波動血腫邊緣不跨越顱縫12/3/2022190頭皮血腫的比較血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。12/3/2022191頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周二、頭皮裂傷(Scalplaceration)頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未破時傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂開。由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。12/3/2022192二、頭皮裂傷(Scalplaceration)頭皮裂傷多由12/3/202219312/2/20221612/3/202219412/2/202217頭皮裂傷處理原則Hemorrhagicshockmayhappenduetotheabundancebloodsupplyofthescalp急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。12/3/2022195頭皮裂傷處理原則Hemorrhagicshockmay12/3/202219612/2/202219三、頭皮撕脫傷(Scalpavulsion)多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或疼痛性休克。12/3/2022197三、頭皮撕脫傷(Scalpavulsion)多因頭皮受到部分撕脫傷12/3/2022198部分撕脫傷12/2/20222112/3/202219912/2/202222頭皮全撕脫12/3/2022200頭皮全撕脫12/2/202223頭皮撕脫傷治療無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克。爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植。傷口污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長后植皮。12/3/2022201頭皮撕脫傷治療無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克顱骨鉆孔、肉芽組織長出12/3/2022202顱骨鉆孔、肉芽組織長出12/2/202225植皮術(shù)后12/3/2022203植皮術(shù)后12/2/202226頭皮擴張術(shù)12/3/2022204頭皮擴張術(shù)12/2/202227第二節(jié)顱骨骨折(Skullfracture)顱蓋(braincap)顱底(skullbase)12/3/2022205第二節(jié)顱骨骨折(Skullfracture)顱蓋12顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性12/3/2022206顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折12/2/2022一、線形骨折(Linearfractures)顱蓋部發(fā)生最高。一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。治療：單純的線形骨折本身無需特殊處理，其重要性在于因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫，需及時明確診斷。12/3/2022207一、線形骨折(Linearfractures)顱蓋部發(fā)生最12/3/202220812/2/202231顱骨骨折

顱骨骨折的直接CT征象是骨折線、骨縫分離

顱縫雙側(cè)相差1mm以上、成人顱縫1.5mm以上，兒童顱縫2mm以上。

12/3/2022209顱骨骨折顱骨骨折的直接CT征象是骨折線、骨縫分離顱縫雙側(cè)12/3/202221012/2/20223312/3/202221112/2/20223412/3/202221212/2/202235顱底骨折

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為

顱后窩

顱中窩

顱前窩12/3/2022213顱底骨折

顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為

顱后窩

顱顱底骨折(Fractureofskullbase)大多數(shù)由顱蓋骨折線延伸至顱底所致。顱底骨折X線檢查價值小，60％為陰性。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷。12/3/2022214顱底骨折(Fractureofskullbase)顱前窩骨折(Fractureofanteriorfossa)①“熊貓”眼征。②鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。③可合并有額葉損傷，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷。12/3/2022215顱前窩骨折(Fractureofanteriorfos顱前窩骨折的表現(xiàn)12/3/2022216顱前窩骨折的表現(xiàn)12/2/20223912/3/202221712/2/20224012/3/202221812/2/202241顱中窩骨折(Fractureofmiddlefossa)蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱。顳骨巖部受累，腦膜、骨膜和鼓膜均破裂時則有外耳道流血并伴有腦脊液耳漏；鼓膜完整時腦脊液也可經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部。不同部位的骨折可累及第Ⅱ－Ⅷ顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則形成頸內(nèi)動脈動靜脈瘺。頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。12/3/2022219顱中窩骨折(Fractureofmiddlefossa12/3/202222012/2/20224312/3/202222112/2/202244顱后窩骨折（Fractureofposteriorfossa）枕部軟組織腫脹、乳突部皮下瘀斑(Battle征)以及咽后壁粘膜瘀腫。枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合并后組顱神經(jīng)（第Ⅸ～Ⅻ顱對神經(jīng)）損傷。12/3/2022222顱后窩骨折（Fractureofposteriorfo顱后窩骨折的表現(xiàn)12/3/2022223顱后窩骨折的表現(xiàn)12/2/202246顱底骨折診斷(1)顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。(2)30％～50％的顱底骨折能在X線檢查中顯示出骨折線。(3)CT檢查對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還能明確有無顱內(nèi)血腫和腦損傷。

12/3/2022224顱底骨折診斷(1)顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確顱前窩骨折CT三維重建12/3/2022225顱前窩骨折CT三維重建12/2/202248顱底骨折治療(1)顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。(2)腦脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。(3)腦脊液漏持續(xù)1個月以上，宜手術(shù)修補。(4)骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時內(nèi)視神經(jīng)減壓(5)嚴(yán)重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。12/3/2022226顱底骨折治療(1)顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合二、凹陷性骨折(Depressedfractures)顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。12/3/2022227二、凹陷性骨折(Depressedfractures)顱凹陷骨折的發(fā)生機制

12/3/2022228凹陷骨折的發(fā)生機制

12/2/20225112/3/202222912/2/202252凹陷性骨折碎片深度的測量12/3/2022230凹陷性骨折碎片深度的測量12/2/202253凹陷性骨折的治療觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，手術(shù)治療指征：1、合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。2、骨折片壓迫功能區(qū)腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或者引起癲癇。3、非功能區(qū)腦組織深度超過1cm，可考慮擇期手術(shù)。4、靜脈竇處的謹(jǐn)慎手術(shù)，如無體征，不宜手術(shù)。5、開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦膜破裂者予以修補。12/3/2022231凹陷性骨折的治療觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，1乒乓球樣骨折（Ping-pongfracture）12/3/2022232乒乓球樣骨折（Ping-pongfract