醫(yī)療費用風險分級及控制培訓課件

第九章

醫(yī)療費用風險分級及控制第九章醫(yī)療費用風險分級及控制2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法醫(yī)療費用的支付方式及其作用2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療第一節(jié)醫(yī)療費用的風險分級第一節(jié)醫(yī)療費用的風險分級3一、風險的概述（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用

風險分級是指被保險人按其風險大小進行分組，目的是為了獲得相對同質(zhì)的風險子集，然后以分組結果確定各組的醫(yī)療保險費率，從而使保費的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險機構的經(jīng)營風險。一、風險的概述（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用風險分4一、風險的概述（二）風險分級變量的含義及其選擇方法

風險分級是基于一個或一組放映風險特征的變量，這些變量稱為風險分級變量，它們將風險集合去分成若干個具有不同期望損失的風險子集。風險特征實質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風險之間的關系，反映了這些因素對風險水平和發(fā)生概率的影響。一、風險的概述（二）風險分級變量的含義及其選擇方法風5（二）風險分級變量的含義及其選擇方法

風險分級變量可以根據(jù)其量化程度（測量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級特征的變量。3、反映屬性特征的變量。

通常通過兩種方法選擇風險分級變量：單因素分析方法和多因素分析方法。

分先分級模型的選擇主要取決于風險分級的目的、風險分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的類型和特征。（二）風險分級變量的含義及其選擇方法風險分級變量可以6二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進行分類的目的——名詞

風險分級變量應該是對風險水平產(chǎn)生影響的主要因素。對醫(yī)療費用的風險因素進行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準確的測算風險費率或作為風險結構調(diào)整的依據(jù)，而且通過對各類風險因素與醫(yī)療費用之間的關系及其作用機理的研究，為控制醫(yī)療費用以降低醫(yī)療保險賠付成本提供信息。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進7二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀1、醫(yī)療領域的研究現(xiàn)狀雖然有一些流行病學或社會醫(yī)療的分類，但不適用于對醫(yī)療費用風險分級變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機構就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費用風險的關系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對醫(yī)療費用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問題。（醫(yī)生高價醫(yī)療）。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類8二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過度利用醫(yī)療資服務心理依賴藥物二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類9二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領域的研究現(xiàn)狀（2）風險理論風險態(tài)度二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類10二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級

醫(yī)療費用風險分級是指根據(jù)影響醫(yī)療保險風險因素對醫(yī)療費用水平的作用機理將醫(yī)療費用風險進行分類，以便更深刻的認識風險與因素之間的關系，目的是為了更準備的測算風險費率或作為風險結構調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費用以降低保險成本的提供信息?！~二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級11二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級填空、簡答

對醫(yī)療費用風險風機變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風險態(tài)度為基本出發(fā)點，并根據(jù)醫(yī)療費用風險變量的作用機理，分為四類：（1）醫(yī)療服務的需要因素（2）決定利用和費用的傾向的因素（3）利用和費用的促進因素（4）風險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級填空、12二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量的作用機制1、醫(yī)療服務的需要因素可以通過客觀健康指標和主管健康指標來測量。它反映了人們的健康狀況和健康的認識及態(tài)度，包括實際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無癥狀——主觀健康指標，不會去尋求醫(yī)療服務，中晚期有癥狀——客觀健康指標，病癥客觀存在。）

二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量13二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素包括人口因素和社會特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費行為的基本因素，主要通過人們的消費偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費動機和行為。對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說屬于不可控因素。（1）人口學特征對健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。對醫(yī)療消費行為的影響：年齡、對健康的感受。（2）社會特征

是否在崗（經(jīng)濟水平）、職業(yè)和文化構成。

二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（1）經(jīng)濟因素經(jīng)濟因素對醫(yī)療服務利用和費用水平的影響相對直接。它反映了個人或家庭用于消費醫(yī)療服務的資源狀況，決定人們的購買能力，包括醫(yī)療服務和醫(yī)療保險需求的影響。收入偏好醫(yī)保制度時間機會成本二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素收入偏二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（2）醫(yī)療服務供給因素醫(yī)療服務供給的類型、數(shù)量、結構、質(zhì)量和費用、衛(wèi)生機構的地理位置等是否與消費者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務的消費行為，供不應求和供所非需都會抑制人們對醫(yī)療服務的利用。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素3、利用和費用的促進因素（3）政策因素政策不能對醫(yī)療費用產(chǎn)生直接影響，但可以通過對消費者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、風險態(tài)度和選擇因素這類因素反映人們對風險的態(tài)度，是喜好風險還是厭惡風險，這直接決定了人們對是否利用醫(yī)療服務和購買醫(yī)療保險的決策行為。

（1）對意外資金的選擇。（2）對意外資金的用途。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、風險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類第二節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法第二節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法一、醫(yī)療保險費用的概念及構成

醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則和方法確定的每個參保人應該繳納的費用，人所交納的醫(yī)療保險費的合集成為醫(yī)療保險基金的主要來源。醫(yī)療補償費管理費（第二附加金）儲備金（第一附加金）醫(yī)療保險費用一、醫(yī)療保險費用的概念及構成醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則二、醫(yī)療保險費用控制的概念

醫(yī)療保險費的水平主要取決于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療保險費用也主要是針對醫(yī)療費用采取控制措施。

醫(yī)療費用包括合理的醫(yī)療費用和不合理的醫(yī)療費用。不合理的費用是指相對于健康狀況或病情過度提供服務或提供不必要的服務（絕對不合理），以及相對于經(jīng)濟承受能力提供人們負擔不起的醫(yī)療服務（相對不合理），因而這部分醫(yī)療費用的支出是沒有有必要的。控制醫(yī)療保險費首先應控制不合理的醫(yī)療費用及醫(yī)療費用的不合增長。二、醫(yī)療保險費用控制的概念醫(yī)療保險費的水平主要取決于三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險基金被保險人醫(yī)療服務保費賠付服務付費醫(yī)療機構保險支付范圍服務質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險機構道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用現(xiàn)象。——名詞（A）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險基金被保三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險機構為控制成本，至少達到醫(yī)療險基金的收支平衡，往往會采取一些醫(yī)療費用的控制措施，主要包括：（1）風險選擇（2）確定醫(yī)療保險范圍（3）對需方行為的約束措施（4）對醫(yī)療服務提供者行為的約束三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（一）風險選擇不同特性的人群醫(yī)療費用風險是不同的。如果醫(yī)療保險機構以一種的保險率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風險較高者，稱為逆選擇?！~解釋

減少或消除逆選擇兩種方法：1、實行強制保險（社會醫(yī)療保險制度）。2、對投保人進行風險選擇，即選擇低風險的人群作為被保對象，而將高醫(yī)療費用風險的人群排出在外（商業(yè)保險風險選擇）——名詞解釋。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（一）風險選擇三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險的范圍

醫(yī)療保險范圍是指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險金的籌集水平、居民對醫(yī)療服務的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來確定醫(yī)療保險的服務范圍，以作為醫(yī)療服務補償?shù)囊罁?jù)。社會的保險學基本醫(yī)療社會的生理學基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟學基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分如：大病醫(yī)保過度利用三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（三）對需方行為的約束措施1、醫(yī)療費用分擔——名詞（A）論述

指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式。分擔方式包括：

（1）設立起付線減少小額大量保險成本，減少管理費用。增強病人的費用意識，基本保證消費者對基本醫(yī)療服務的需求?！~

（2）共付醫(yī)療保險機構和病人共同承擔醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔形式?！~

（3）封頂線指病人對醫(yī)療費用的補償設立一個最高限制或最大服務量限制，超出部分由病人自付?！~

2、其他

如個人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費、加強教育、對違規(guī)者批評處罰等。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（三）對需方行為三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（四）對醫(yī)療服務提供者行為的約束1、采取不同的費用支付方式約束供方的行為

采取不同的費用支付方式約束服務供方過度提供服務的行為，包括按服務項目支付，按服務單元支付，按病種支付及總額支付。

2、引入競爭機制

通過控制醫(yī)療保險覆蓋服務的醫(yī)療數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務機構的選擇性，將競爭機制引入醫(yī)療服務領域。

3、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理

兩條途徑：（1）通過建立醫(yī)療費用的約束機制，是醫(yī)療機構主動地約束自己的行為減少醫(yī)療費用的不必要支出；（2）采取行政手段對醫(yī)療服務機構的行為進行外部監(jiān)督，限制其過度提供醫(yī)療服務和誘導需求的行為。

三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（四）對醫(yī)療服務第三節(jié)醫(yī)療費用支付方式及其作用第三節(jié)醫(yī)療費用支付方式及其作用一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務交換關系醫(yī)療服務提供者患者醫(yī)療服務使用者付費醫(yī)療保險機構支付保費一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務交換關系醫(yī)療服務提供者患者醫(yī)療服務二、醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務提供者償付醫(yī)療費用的形式可以按照不同的標準進行分類,對醫(yī)院的支付方式包括：論述（一）按服務項目支付（二）按服務單元支付（三）按病種支付（四）按總額預付二、醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務提供者償付二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務項目支付指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構為病人提供服務的項目及各項目的費用標準進行支付。醫(yī)療保險機構支付費用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務提供者為病人提供服務的類型、數(shù)量和價格。

——后付制缺點：容易產(chǎn)生不合理費用。優(yōu)點：有利于先進醫(yī)療技術的應用和醫(yī)療技術的發(fā)展。二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務項目支付（二）按服務單元支付

指醫(yī)療保險機構根據(jù)預先規(guī)定的每診次或每床日費用標準支付病人的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險機構所支付醫(yī)療費的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務類型、數(shù)量和價格（即每診次或每住院日的實際醫(yī)療花費）無關，主要取決于對醫(yī)院采用的費用支付標準和實際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點：醫(yī)療保險機構控制每診次或每床日費用，但控制不了總費用。優(yōu)點：可以鼓勵醫(yī)療服務提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費用的支付方式（二）按服務單元支付二、醫(yī)療費用的支付方式二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付

指是指與診斷相關的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。缺點：醫(yī)療采取降低服務質(zhì)量。誘導病人住院、增加住院次數(shù)、對病例的診斷升級、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療降低診治每個病人的成本，控制住院時間。二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付——名詞是指醫(yī)療保險機構根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機構的規(guī)模、技術、所服務人數(shù)等情況向某醫(yī)療機構預先支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)療機構則負責向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務。缺點：有時會一直正常的需求和降低服務質(zhì)量，或醫(yī)療機構盲目擴大規(guī)模造成資源浪費。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療機構主動降低服務成本，少提供昂貴服務，多提供優(yōu)質(zhì)低價的服務，防止過度提供服務，提供醫(yī)療機構開展預防保健服務的積極性。二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付——名詞復習

1、醫(yī)療費用風險的種類？2、醫(yī)療費用風險分級？3、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險控制的主要方法？4、各類醫(yī)療費用分擔方式作用？5、各類醫(yī)療費用支付方式的作用？第十章商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)復習1、醫(yī)療費用風險的種類？第十章商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義——名詞解釋

由商業(yè)保險機構以合同的方式預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經(jīng)濟補償。

一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義——名詞解釋一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險的作用——簡答

1、作為某個國家的主體保險2、作為某個國家社會保險（主體保險）的補充保險：為不能參加社會保險的人提供的保險為不愿參加社會保險的人提供的保險為社會保險的覆蓋人群提供社會保險不覆蓋（或保障水平低）的項目一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險的作用——簡答1、作為一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別——簡答

同是醫(yī)療保險，都是預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經(jīng)濟補償。一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別—項目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質(zhì)2.作用以營利為目的的商業(yè)性為按市場辦事多為補充醫(yī)療保險社會保障制度依法強制執(zhí)行多為主體醫(yī)療保險3.權利和義務關系4.承擔虧損責任的主體5.調(diào)整的法律依據(jù)6.選擇參保對象的方式7.籌資來源保費越多，保障越高保險企業(yè)保險法、合同法等商業(yè)保險法律法規(guī)個人自愿參加契約關系被保險人（和雇主）繳納的保險費保費與保障水平無直接關系政府國家憲法、勞動法和其他有關的社會保障法律依法強制參加政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方項目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質(zhì)以營利為目的的商業(yè)性為按保險人投保人、被保險人提供服務（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經(jīng)濟補償保險經(jīng)紀人接洽業(yè)務支付傭金提供服務委托工作保險代理人收取傭金授權開展業(yè)務提供服務購買保險二、商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)構成簡答提供服務（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經(jīng)濟補償保一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序1、展業(yè)2、填寫投保單對投保人來說誠實要求包括：（1）透漏一切重要事實；（2)投保人不可對保險人作虛偽陳述?！羁找?、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核?！喆鹗潜ｋU人承保保險業(yè)務的首要工作，是保險人進行風險選擇的過程。其目的在于鑒別風險的優(yōu)劣，以決定時候接受這項業(yè)務，或是否需要增加保費；這樣可以盡量保證保險人所承擔的業(yè)務風險品質(zhì)比較接近，防止被保險人逆向選擇，有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險業(yè)務。

特點是與社會保險相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險進行核保。社會保險機構必須接受所有符合規(guī)定的人群加入保險，無論被保險人的風險高低，無權選擇。一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核?！喆穑ǘ┥虡I(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序4、簽發(fā)保單（1）保險責任—名稱解釋

實際上就是醫(yī)療保險范圍，主要是合同中明確、詳盡的保險人予以賠償?shù)馁M用范圍及程度，包括費用發(fā)生的時間、地點、項目、數(shù)額、用途等。（2）被保險人自付額（3）保費5、出險后賠償醫(yī)療費用一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作機制——簡答1、醫(yī)療保險合同（法律文件）2、保險機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)議（法律文件）

供求機制3、市場機制價格機制

競爭機制（保險人之間競爭）4、監(jiān)督管理法律和制度（法律文件）

完全壟斷模式自由競爭模式壟斷競爭模式填空一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作機制——簡答完全壟斷模式一、商業(yè)醫(yī)一、商業(yè)保險系統(tǒng)運作機制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要因素1、國民健康狀況2、國家衛(wèi)生服務行業(yè)狀況：

包括醫(yī)療機構的服務能力和醫(yī)療費用等3、國家經(jīng)濟狀況4、國家的經(jīng)濟政策5、保險機構自身經(jīng)營管理

一、商業(yè)保險系統(tǒng)運作機制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要第二節(jié)我國的商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)第二節(jié)我國的商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（一）人們對商業(yè)醫(yī)療保險的總體需求

從1999年的36.5億元，到2006年的376.9億元，保費規(guī)模大幅上升。但與其他險種相比所占人身保險保費收入比例仍很低，不到10%，而英、美等發(fā)達國家一般都在20%以上。在覆蓋面上，參加商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)僅占人口總數(shù)的3%左右，而發(fā)達國家一般為60%。一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（一）人們對商業(yè)醫(yī)療保險的總體一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（二）人們對商業(yè)醫(yī)療保險需求的變化（三）國民對商業(yè)醫(yī)療保險需求的影響因素1、收入2、價格3、貨幣儲蓄

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的需求現(xiàn)狀（二）人們對商業(yè)醫(yī)療保險需求的二、我國商業(yè)醫(yī)療保險的供給現(xiàn)狀（一）開展商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司（二）商業(yè)保險公司開展的醫(yī)療保險業(yè)務

填空

醫(yī)療保險主險醫(yī)療保險附加險合同形式保險責任重大疾病保險住院保險手術保險門診保險給付方式定額支付日額給付按比例支付投保人的人數(shù)團隊險個人險日額給付醫(yī)療保險：通常用于醫(yī)療保險。保險人事先確定經(jīng)濟補償?shù)拿咳召r償標準，當被保險人遭遇保險合同范圍內(nèi)的事故并發(fā)生了經(jīng)濟損失，保險人根據(jù)每日賠償標準和被保險人的住院日對被保險人予以經(jīng)濟補償。二、我國商業(yè)醫(yī)療保險的供給現(xiàn)狀（一）開展商業(yè)醫(yī)療保險的保險公（三）我國商業(yè)醫(yī)療保險所發(fā)揮的作用——簡答我國商業(yè)醫(yī)療保險的定位：（1）承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險沒有覆蓋到的社會成員的醫(yī)療保險責任。（2）為參加基本醫(yī)療保險的社會成員提供三方面的服務

二、我國商業(yè)醫(yī)療保險的供給現(xiàn)狀（三）我國商業(yè)醫(yī)療保險所發(fā)揮的作用——簡答二、我國商業(yè)醫(yī)療保三、我國商業(yè)醫(yī)療保險目前存在的問題（一）商業(yè)保險存在的共性問題——簡答

1、保險監(jiān)督管理體系不健全。2、商業(yè)保險市場中各保險公司競爭條件不平等、競爭秩序混亂3、保險從業(yè)人員缺乏且良莠不齊。4、市場營運過程缺乏資金運用能力。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險目前存在的問題（一）商業(yè)保險存在的共性問（二）商業(yè)醫(yī)療保險存在的問題

1、市場供給的醫(yī)療保險險種相對比較單調(diào)。2、重大疾病表現(xiàn)為一次給付。3、商業(yè)醫(yī)療保險的價格讓普通居民難以承受。4、醫(yī)療保險核保隊伍有待壯大提高。5、保險公司對醫(yī)療的控制力度較弱。三、我國商業(yè)醫(yī)療保險目前存在的問題（二）商業(yè)醫(yī)療保險存在的問題三、我國商業(yè)醫(yī)療保險目前存在的問四、我國商業(yè)醫(yī)療保險未來的發(fā)展（一）培育完善的商業(yè)保險市場體系（二）學習國外商業(yè)醫(yī)療保險先進經(jīng)驗，積累有關資料，設計開發(fā)符合人民群眾需要的險種（三）招募高素質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險精算人員（四）招募高素質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險核保人員（五）加強對在職員工的在職培訓（六）保險公司與醫(yī)療機構之間有效溝通四、我國商業(yè)醫(yī)療保險未來的發(fā)展（一）培育完善的商業(yè)保險市場體謝謝！謝謝！第九章

醫(yī)療費用風險分級及控制第九章醫(yī)療費用風險分級及控制57第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法醫(yī)療費用的支付方式及其作用2第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費用的風險分級醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療第一節(jié)醫(yī)療費用的風險分級第一節(jié)醫(yī)療費用的風險分級58一、風險的概述（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用

風險分級是指被保險人按其風險大小進行分組，目的是為了獲得相對同質(zhì)的風險子集，然后以分組結果確定各組的醫(yī)療保險費率，從而使保費的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險機構的經(jīng)營風險。一、風險的概述（一）風險分級在醫(yī)療保險中的作用風險分59一、風險的概述（二）風險分級變量的含義及其選擇方法

風險分級是基于一個或一組放映風險特征的變量，這些變量稱為風險分級變量，它們將風險集合去分成若干個具有不同期望損失的風險子集。風險特征實質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風險之間的關系，反映了這些因素對風險水平和發(fā)生概率的影響。一、風險的概述（二）風險分級變量的含義及其選擇方法風60（二）風險分級變量的含義及其選擇方法

風險分級變量可以根據(jù)其量化程度（測量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級特征的變量。3、反映屬性特征的變量。

通常通過兩種方法選擇風險分級變量：單因素分析方法和多因素分析方法。

分先分級模型的選擇主要取決于風險分級的目的、風險分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的類型和特征。（二）風險分級變量的含義及其選擇方法風險分級變量可以61二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進行分類的目的——名詞

風險分級變量應該是對風險水平產(chǎn)生影響的主要因素。對醫(yī)療費用的風險因素進行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準確的測算風險費率或作為風險結構調(diào)整的依據(jù)，而且通過對各類風險因素與醫(yī)療費用之間的關系及其作用機理的研究，為控制醫(yī)療費用以降低醫(yī)療保險賠付成本提供信息。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（一）對醫(yī)療費用風險分級變量進62二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀1、醫(yī)療領域的研究現(xiàn)狀雖然有一些流行病學或社會醫(yī)療的分類，但不適用于對醫(yī)療費用風險分級變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機構就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費用風險的關系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對醫(yī)療費用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問題。（醫(yī)生高價醫(yī)療）。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類63二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過度利用醫(yī)療資服務心理依賴藥物二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類64二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險領域的研究現(xiàn)狀（2）風險理論風險態(tài)度二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（二）醫(yī)療費用風險分級變量分類65二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級

醫(yī)療費用風險分級是指根據(jù)影響醫(yī)療保險風險因素對醫(yī)療費用水平的作用機理將醫(yī)療費用風險進行分類，以便更深刻的認識風險與因素之間的關系，目的是為了更準備的測算風險費率或作為風險結構調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費用以降低保險成本的提供信息?！~二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級66二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級填空、簡答

對醫(yī)療費用風險風機變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風險態(tài)度為基本出發(fā)點，并根據(jù)醫(yī)療費用風險變量的作用機理，分為四類：（1）醫(yī)療服務的需要因素（2）決定利用和費用的傾向的因素（3）利用和費用的促進因素（4）風險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（三）醫(yī)療費用風險的分級填空、67二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量的作用機制1、醫(yī)療服務的需要因素可以通過客觀健康指標和主管健康指標來測量。它反映了人們的健康狀況和健康的認識及態(tài)度，包括實際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無癥狀——主觀健康指標，不會去尋求醫(yī)療服務，中晚期有癥狀——客觀健康指標，病癥客觀存在。）

二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類（四）各類醫(yī)療費用風險分級變量68二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素包括人口因素和社會特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費行為的基本因素，主要通過人們的消費偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費動機和行為。對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說屬于不可控因素。（1）人口學特征對健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。對醫(yī)療消費行為的影響：年齡、對健康的感受。（2）社會特征

是否在崗（經(jīng)濟水平）、職業(yè)和文化構成。

二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類2、決定利用和費用傾向因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（1）經(jīng)濟因素經(jīng)濟因素對醫(yī)療服務利用和費用水平的影響相對直接。它反映了個人或家庭用于消費醫(yī)療服務的資源狀況，決定人們的購買能力，包括醫(yī)療服務和醫(yī)療保險需求的影響。收入偏好醫(yī)保制度時間機會成本二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素收入偏二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素（2）醫(yī)療服務供給因素醫(yī)療服務供給的類型、數(shù)量、結構、質(zhì)量和費用、衛(wèi)生機構的地理位置等是否與消費者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務的消費行為，供不應求和供所非需都會抑制人們對醫(yī)療服務的利用。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素3、利用和費用的促進因素（3）政策因素政策不能對醫(yī)療費用產(chǎn)生直接影響，但可以通過對消費者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、利用和費用的促進因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、風險態(tài)度和選擇因素這類因素反映人們對風險的態(tài)度，是喜好風險還是厭惡風險，這直接決定了人們對是否利用醫(yī)療服務和購買醫(yī)療保險的決策行為。

（1）對意外資金的選擇。（2）對意外資金的用途。二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類3、風險態(tài)度和選擇因素二、醫(yī)療費用風險分級變量的分類第二節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法第二節(jié)醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的控制方法一、醫(yī)療保險費用的概念及構成

醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則和方法確定的每個參保人應該繳納的費用，人所交納的醫(yī)療保險費的合集成為醫(yī)療保險基金的主要來源。醫(yī)療補償費管理費（第二附加金）儲備金（第一附加金）醫(yī)療保險費用一、醫(yī)療保險費用的概念及構成醫(yī)療保險費是根據(jù)一定原則二、醫(yī)療保險費用控制的概念

醫(yī)療保險費的水平主要取決于實際發(fā)生的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療保險費用也主要是針對醫(yī)療費用采取控制措施。

醫(yī)療費用包括合理的醫(yī)療費用和不合理的醫(yī)療費用。不合理的費用是指相對于健康狀況或病情過度提供服務或提供不必要的服務（絕對不合理），以及相對于經(jīng)濟承受能力提供人們負擔不起的醫(yī)療服務（相對不合理），因而這部分醫(yī)療費用的支出是沒有有必要的。控制醫(yī)療保險費首先應控制不合理的醫(yī)療費用及醫(yī)療費用的不合增長。二、醫(yī)療保險費用控制的概念醫(yī)療保險費的水平主要取決于三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險基金被保險人醫(yī)療服務保費賠付服務付費醫(yī)療機構保險支付范圍服務質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險機構道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，則醫(yī)療服務需求者就會對自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過度利用現(xiàn)象?！~（A）三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險基金被保三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險機構為控制成本，至少達到醫(yī)療險基金的收支平衡，往往會采取一些醫(yī)療費用的控制措施，主要包括：（1）風險選擇（2）確定醫(yī)療保險范圍（3）對需方行為的約束措施（4）對醫(yī)療服務提供者行為的約束三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法醫(yī)療保險三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（一）風險選擇不同特性的人群醫(yī)療費用風險是不同的。如果醫(yī)療保險機構以一種的保險率向某人群提供一種醫(yī)療保險計劃時，則在該人群中愿意購買該計劃者通常是風險較高者，稱為逆選擇?！~解釋

減少或消除逆選擇兩種方法：1、實行強制保險（社會醫(yī)療保險制度）。2、對投保人進行風險選擇，即選擇低風險的人群作為被保對象，而將高醫(yī)療費用風險的人群排出在外（商業(yè)保險風險選擇）——名詞解釋。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（一）風險選擇三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險的范圍

醫(yī)療保險范圍是指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險金的籌集水平、居民對醫(yī)療服務的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來確定醫(yī)療保險的服務范圍，以作為醫(yī)療服務補償?shù)囊罁?jù)。社會的保險學基本醫(yī)療社會的生理學基本醫(yī)療社會的經(jīng)濟學基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分如：大病醫(yī)保過度利用三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（三）對需方行為的約束措施1、醫(yī)療費用分擔——名詞（A）論述

指保險人和被保險人共同支付醫(yī)療費用的方式。分擔方式包括：

（1）設立起付線減少小額大量保險成本，減少管理費用。增強病人的費用意識，基本保證消費者對基本醫(yī)療服務的需求?！~

（2）共付醫(yī)療保險機構和病人共同承擔醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔形式?！~

（3）封頂線指病人對醫(yī)療費用的補償設立一個最高限制或最大服務量限制，超出部分由病人自付。——名詞

2、其他

如個人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費、加強教育、對違規(guī)者批評處罰等。三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（三）對需方行為三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（四）對醫(yī)療服務提供者行為的約束1、采取不同的費用支付方式約束供方的行為

采取不同的費用支付方式約束服務供方過度提供服務的行為，包括按服務項目支付，按服務單元支付，按病種支付及總額支付。

2、引入競爭機制

通過控制醫(yī)療保險覆蓋服務的醫(yī)療數(shù)及增加患者對醫(yī)療服務機構的選擇性，將競爭機制引入醫(yī)療服務領域。

3、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理

兩條途徑：（1）通過建立醫(yī)療費用的約束機制，是醫(yī)療機構主動地約束自己的行為減少醫(yī)療費用的不必要支出；（2）采取行政手段對醫(yī)療服務機構的行為進行外部監(jiān)督，限制其過度提供醫(yī)療服務和誘導需求的行為。

三、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險的主要控制方法（四）對醫(yī)療服務第三節(jié)醫(yī)療費用支付方式及其作用第三節(jié)醫(yī)療費用支付方式及其作用一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務交換關系醫(yī)療服務提供者患者醫(yī)療服務使用者付費醫(yī)療保險機構支付保費一、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療服務交換關系醫(yī)療服務提供者患者醫(yī)療服務二、醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務提供者償付醫(yī)療費用的形式可以按照不同的標準進行分類,對醫(yī)院的支付方式包括：論述（一）按服務項目支付（二）按服務單元支付（三）按病種支付（四）按總額預付二、醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療保險人向醫(yī)療服務提供者償付二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務項目支付指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療機構為病人提供服務的項目及各項目的費用標準進行支付。醫(yī)療保險機構支付費用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務提供者為病人提供服務的類型、數(shù)量和價格。

——后付制缺點：容易產(chǎn)生不合理費用。優(yōu)點：有利于先進醫(yī)療技術的應用和醫(yī)療技術的發(fā)展。二、醫(yī)療費用的支付方式（一）按服務項目支付（二）按服務單元支付

指醫(yī)療保險機構根據(jù)預先規(guī)定的每診次或每床日費用標準支付病人的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險機構所支付醫(yī)療費的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務類型、數(shù)量和價格（即每診次或每住院日的實際醫(yī)療花費）無關，主要取決于對醫(yī)院采用的費用支付標準和實際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點：醫(yī)療保險機構控制每診次或每床日費用，但控制不了總費用。優(yōu)點：可以鼓勵醫(yī)療服務提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費用的支付方式（二）按服務單元支付二、醫(yī)療費用的支付方式二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付

指是指與診斷相關的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。缺點：醫(yī)療采取降低服務質(zhì)量。誘導病人住院、增加住院次數(shù)、對病例的診斷升級、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療降低診治每個病人的成本，控制住院時間。二、醫(yī)療費用的支付方式（三）按病種支付二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付——名詞是指醫(yī)療保險機構根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機構的規(guī)模、技術、所服務人數(shù)等情況向某醫(yī)療機構預先支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)療機構則負責向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務。缺點：有時會一直正常的需求和降低服務質(zhì)量，或醫(yī)療機構盲目擴大規(guī)模造成資源浪費。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)療機構主動降低服務成本，少提供昂貴服務，多提供優(yōu)質(zhì)低價的服務，防止過度提供服務，提供醫(yī)療機構開展預防保健服務的積極性。二、醫(yī)療費用的支付方式（四）按總額支付——名詞復習

1、醫(yī)療費用風險的種類？2、醫(yī)療費用風險分級？3、醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風險控制的主要方法？4、各類醫(yī)療費用分擔方式作用？5、各類醫(yī)療費用支付方式的作用？第十章商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)復習1、醫(yī)療費用風險的種類？第十章商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)簡介一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義——名詞解釋

由商業(yè)保險機構以合同的方式預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經(jīng)濟補償。

一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險的定義——名詞解釋一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險的作用——簡答

1、作為某個國家的主體保險2、作為某個國家社會保險（主體保險）的補充保險：為不能參加社會保險的人提供的保險為不愿參加社會保險的人提供的保險為社會保險的覆蓋人群提供社會保險不覆蓋（或保障水平低）的項目一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險的作用——簡答1、作為一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別——簡答

同是醫(yī)療保險，都是預先向受疾病風險威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立起醫(yī)療保險基金，當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構給予被保險人（或提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構）一定的經(jīng)濟補償。一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險的區(qū)別—項目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質(zhì)2.作用以營利為目的的商業(yè)性為按市場辦事多為補充醫(yī)療保險社會保障制度依法強制執(zhí)行多為主體醫(yī)療保險3.權利和義務關系4.承擔虧損責任的主體5.調(diào)整的法律依據(jù)6.選擇參保對象的方式7.籌資來源保費越多，保障越高保險企業(yè)保險法、合同法等商業(yè)保險法律法規(guī)個人自愿參加契約關系被保險人（和雇主）繳納的保險費保費與保障水平無直接關系政府國家憲法、勞動法和其他有關的社會保障法律依法強制參加政府、雇主、個人三方中的任何一方或幾方項目商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險1.性質(zhì)以營利為目的的商業(yè)性為按保險人投保人、被保險人提供服務（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經(jīng)濟補償保險經(jīng)紀人接洽業(yè)務支付傭金提供服務委托工作保險代理人收取傭金授權開展業(yè)務提供服務購買保險二、商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)構成簡答提供服務（包括提供保險、出險賠償?shù)龋┵徺I保險、享受經(jīng)濟補償保一、商業(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序1、展業(yè)2、填寫投保單對投保人來說誠實要求包括：（1）透漏一切重要事實；（2)投保人不可對保險人作虛偽陳述?！羁找弧⑸虡I(yè)醫(yī)療保險概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核保—簡答是保險人承保保險業(yè)務的首要工作，是保險人進行風險選擇的過程。其目的在于鑒別風險的優(yōu)劣，以決定時候接受這項業(yè)務，或是否需要增加保費；這樣可以盡量保證保險人所承擔的業(yè)務風險品質(zhì)比較接近，防止被保險人逆向選擇，有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險業(yè)務。

特點是與社會保險相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險進行核保。社會保險機構必須接受所有符合規(guī)定的人群加入保險，無論被保險人的風險高低，無權選擇。一、商業(yè)醫(yī)療保險概述3、核?！喆穑ǘ┥虡I(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的主要程序4、簽發(fā)保單（1）保險責任—名稱解釋

實際上就是醫(yī)療保險范圍，主要是合同中明確、詳盡的保險人予以賠償?shù)馁M用范圍及程度，包括費用發(fā)生的時間、地點、項目、數(shù)額、用途等。（2）被保險人自付額（3）保費5、出險后賠償