生殖內(nèi)分泌疾病-閉經(jīng)課件

閉經(jīng)

(Amenorrhea)

診斷標準-定義原發(fā)性閉經(jīng)：

16歲有第二性征未初潮，14歲無第二性征亦無初潮。

發(fā)生率低。往往由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經(jīng)：

月經(jīng)來潮后再停經(jīng)6個月或停止3個自身月經(jīng)周期以上者。

發(fā)生率高。原因排列：下丘腦—垂體—卵巢—子宮。

生理性閉經(jīng):青春期前\妊娠\哺乳\絕經(jīng)后基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)

[病因及分類-原發(fā)閉經(jīng)]

1.第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

（1）米勒管發(fā)育不全綜合征(Mullerianagenesissyndrome,orMayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）,屬副中腎管發(fā)育障礙，占青春期原發(fā)性閉經(jīng)的20％,染色體為46,XX,卵巢功能正常。

臨床表現(xiàn)：始基子宮或無子宮、先天性無陰道，而外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常，女性第二性征正常，原發(fā)閉經(jīng)。

15％患者伴腎異常,12％患者伴骨骼畸形。

還可表現(xiàn)：無孔處女膜、陰道橫隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖

（2）對抗性卵巢綜合征(Resistantovarysyndrome)：GN受體缺陷，卵巢對FSH和LH無反應(yīng)

，又稱為卵巢不敏感綜合征。

臨床表現(xiàn)：原發(fā)閉經(jīng)，第二性征發(fā)育近正常，卵巢有較多小卵泡，但對外來的FHS不敏感，血清FSH升高。

（3）雄激素不敏感綜合征(Andiogeninsensitivitysyndrome)：睪丸女性化完全型，染色體核型46，XY，為男性假兩性畸形。X染色體雄激素受體缺乏，體內(nèi)睪酮水平正常，睪酮可在外周組織中轉(zhuǎn)化為雌激素。

臨床表現(xiàn)：女性外型，乳房發(fā)育好，但乳頭不發(fā)育，乳暈蒼白，陰毛腋毛少，子宮輸卵管缺如，陰道閉鎖，睪丸位于腹腔或腹股溝。

2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

(1)低促性腺素性腺功能減退(hypogonadotropichypogonadism)：下丘腦GnRH先天性分泌不足或垂體分泌促性腺激素不足引起。

臨床表現(xiàn)：最典型的是嗅覺缺失綜合征（Kallmann’ssyndrome），表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征缺乏，女性內(nèi)生殖器官分化正常，嗅覺減退或喪失（2)高促性腺激素性腺功能減退（原發(fā)于性腺衰竭致性激素分泌不足，反饋性FSH、LH升高）

1）特納綜合征(Turner’syndrome)：先天性性腺發(fā)育不全。核型為X染色體單體(45，XO)或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不發(fā)育。

臨床表現(xiàn)：原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎、骨骼畸形

多X綜合征至少含3個X染色體,以47，XXX最常見與Turner綜合征相比，多X綜合征者身高正常，但智力障礙嚴重X染色體越多，智力障礙越重。2）46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢呈條索狀，無功能，子宮不發(fā)育，女性第二性征發(fā)育差，外生殖器為女性。無軀體發(fā)育異常。

3）46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征，條索狀性腺，具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征發(fā)育不全。性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除。無軀體發(fā)育異常。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）屬常染色體隱性遺傳于胎兒期起病，由于腎上皮質(zhì)激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。女性表現(xiàn)生殖系統(tǒng)男性化（可有陰蒂增大，陰毛早現(xiàn)，尿道與陰道共同開口，外形如男性尿道下裂等）；乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，音調(diào)粗沉，體毛增多類似男性；骨骺融合過早，肌肉發(fā)達。體態(tài)多矮小強壯。

卵巢酶缺乏

（17а羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏）雌、雄激素合成受阻；原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育

表1性發(fā)育異常葛氏（1994）分類法

不完全型

雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）：完全型

雄激素缺乏：17α羥化酶缺乏

早孕期外源性雄激素過多

雄激素過多：先天性腎上腺皮質(zhì)增生性激素與功能異常

睪丸退化

真兩性畸形(46,XX或46,XY)XY單純性腺發(fā)育不全

XX單純性腺發(fā)育不全性腺發(fā)育異常

曲細精管發(fā)育不良(Klinefelter)綜合征46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全

真兩性畸形（嵌合型性染色體）

超雌

XO/XY性腺發(fā)育不全

特納綜合征性染色體異常（包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常）下丘腦性閉經(jīng)

功能性下丘腦性閉經(jīng)器質(zhì)性下丘腦性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)功能性下丘腦性閉經(jīng)

假孕精神性閉經(jīng)神經(jīng)厭食癥運動性閉經(jīng)營養(yǎng)性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)抗精神病藥物：奮乃靜、氯丙嗪甾體類避孕藥其它藥物：利血平、滅吐靈、鴉片、安定卵巢早衰

40歲前閉經(jīng)；原因尚不明；

卵泡膜增殖綜合征

活檢見卵巢間質(zhì)島狀黃素化卵泡膜細胞；T升高；月經(jīng)稀發(fā)至繼發(fā)性閉經(jīng)；男性化表現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)

卵巢腫瘤破壞卵巢結(jié)構(gòu)，干擾卵巢功能產(chǎn)生激素手術(shù)、化療、放療等的破壞惡性消耗狀態(tài)精神狀態(tài)卵巢功能性腫瘤：卵巢門細胞瘤、睪丸母細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤

多囊卵巢綜合征

創(chuàng)傷性宮腔粘連（Asherman綜合癥）：過度搔刮子宮腔（人工流產(chǎn)或清宮手術(shù)），內(nèi)膜基底層被破壞。子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核性，非特異性感染

手術(shù)：內(nèi)膜切除手術(shù)、放療

子宮性閉經(jīng)其他內(nèi)分泌腺疾病

甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退或亢進、腎上腺皮質(zhì)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進、腫瘤糖尿病多腺體自身免疫綜合征慢性腎功能衰竭藥物撤退試驗孕激素試驗：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜受過體內(nèi)一定量的雌激素水平影響，屬于Ⅰ度閉經(jīng)；如無出血，說明體內(nèi)雌激素水平過低或子宮內(nèi)膜病變，應(yīng)行雌、孕激素序貫試驗。雌、孕激素序貫試驗：每天口服已烯雌酚1mg或倍美力1.25mg，共20天，最后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應(yīng)，說明子宮內(nèi)膜反應(yīng)正常，閉經(jīng)是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問題。如無反應(yīng)，為陰性，應(yīng)重復(fù)試驗，再度陰性，說明子宮內(nèi)膜病變或缺如，屬于Ⅱ度閉經(jīng)。病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽性（I度閉經(jīng)）陽性（II度閉經(jīng)）孕激素試驗陰性子宮性閉經(jīng)血PRL測定高PRL性閉經(jīng)正常血LH,FSH,E2,T測定LH,FSH，E2

GnRH試驗雌孕激素試驗正常下丘腦性閉經(jīng)低下垂體性閉經(jīng)LH,FSHTPCOS,CAHFSHE2卵巢性閉經(jīng)CT或MRIB超腹腔鏡，染色體

閉經(jīng)的治療

一般處理：體質(zhì)治療

1、精神安慰和情緒疏導(dǎo)

2、飲食調(diào)節(jié)

3、體育鍛煉對因治療子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng)無孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔先天性無陰道無子宮手術(shù)治療：切開引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或?qū)m頸擴張器；宮腔鏡下粘連切開，必要放置IUD，雌孕激素序貫療法3個月卵巢性閉經(jīng)對策是對癥治療促生長治療促進性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工月經(jīng)：人工周期生育問題免疫抑制劑的應(yīng)用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT垂體、下丘腦性閉經(jīng)病因治療內(nèi)分泌治療

1.靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療

2.促排卵治療：氯米芬，促性腺激素（適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬失敗者），GnRH（適用于下丘腦閉經(jīng)）高PRL血癥性閉經(jīng)藥物治療

溴隱亭長效溴隱亭針諾果寧手術(shù)治療放射治療綜合治療高雄激素血癥性閉經(jīng)口服避孕藥地塞米松安體舒通達英-35GnRH-a其他內(nèi)分泌腺疾病甲狀腺腎上腺激素治療1.性激素替代治療：雌激素替代治療，適用于無子宮者。雌、孕激素人工周期療法，適用于有子宮者孕激素療法，適用于I度閉經(jīng)和月經(jīng)后半期撤退性出血者2.促排卵氯米芬：最常用促排卵藥物，適用于有一定的內(nèi)源性雌激素水平患者促性腺激素：適用低促性腺激素及氯米芬失敗的患者GnRH：適用于下丘腦性閉經(jīng)激素治療3.溴隱婷：多巴胺受體激動劑。通過與垂體多巴胺受體結(jié)合直接抑制垂體PRL的分泌，恢復(fù)排卵，同時直接抑制垂體分泌PRL的腫瘤細胞生長。4.其他激素：腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等輔助生育人工受精體外受精與胚胎移植卵細胞漿內(nèi)單精