復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件

復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主講人：戈啟萍復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院主1教師簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)碩士，從事結(jié)核病臨床工作20余年，

在復(fù)治及耐藥結(jié)核病等治療方面積累了

較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)兒童

結(jié)核病學(xué)組委員，《結(jié)核病與肺部疾病》

雜志通訊編委，《中國(guó)防癆雜志》審稿

專家，參與了國(guó)家“十一五”、“十二五”、“十三五”傳染病科技重大專項(xiàng)等科研工作

戈啟萍主任醫(yī)師教師簡(jiǎn)介五”、“十三五”傳染病科技重大專項(xiàng) 戈啟萍201020403復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況目錄

05復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療多耐藥復(fù)治肺結(jié)核關(guān)于MDR-TB010203復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況目復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀3復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況01復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況014復(fù)治肺結(jié)核概念

首次治療失敗的患者

經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療，治愈后又復(fù)發(fā)的患者

不規(guī)則治療超過(guò)1個(gè)月的患者

慢性排菌患者復(fù)治肺結(jié)核概念首次治療失敗的患者經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療，52019全球結(jié)核病流行報(bào)告

2018年全球范圍內(nèi)估計(jì)約有

000萬(wàn)新發(fā)病例，中國(guó)患者數(shù)

約占9%

2018年全球新增約50萬(wàn)利福平耐藥結(jié)核病病例，78%為耐多藥，中國(guó)14%2019全球結(jié)核病流行報(bào)告2018年全球范圍內(nèi)估計(jì)約有62019年全球報(bào)告的中國(guó)數(shù)據(jù)

總結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為86.6萬(wàn)

MDR/RR-TB發(fā)病6.6萬(wàn)

估算所有MDR/RR-TB患者中

新患者

7.1%2019年全球報(bào)告的中國(guó)數(shù)據(jù)總結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為86.6萬(wàn)7我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況8復(fù)治肺結(jié)核中MDR/RR-TB復(fù)治肺結(jié)核中MDR/RR-TB9復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀02復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀0210復(fù)治肺結(jié)核情況復(fù)雜

復(fù)治類型不同?

治愈后復(fù)發(fā)?

初治失敗?

不規(guī)律治療1月以

上?

慢性排菌者

治療情況各異?

復(fù)治次數(shù)不同?

用藥史不同?

身體對(duì)藥物的耐

受程度不同

耐藥程度不一?

敏感?

單耐藥?

多耐藥?

耐多藥?

廣泛耐藥復(fù)治肺結(jié)核情況復(fù)雜 復(fù)治類型不同 治療情況各異 耐藥程度11各類型耐藥相關(guān)定義?

單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥?

多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的情況）?

耐多藥（MDR）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥?

廣泛耐藥(XDR)：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)異煙肼和利

福平耐藥外，還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑

（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一種耐藥各類型耐藥相關(guān)定義?單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝12復(fù)治肺結(jié)核治療存在的問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療條件及監(jiān)測(cè)處置能力

治療依從性

各地診療習(xí)慣及醫(yī)生水平和經(jīng)驗(yàn)

對(duì)藥物的反應(yīng)

既往用藥史

耐藥情況復(fù)治肺結(jié)核治療存在的問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療條件及監(jiān)測(cè)處置能力13復(fù)治肺結(jié)核治療困難的核心問(wèn)題耐藥復(fù)治肺結(jié)核治療困難的核心問(wèn)題耐藥14復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件15復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件16不同復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況首次復(fù)治及二次復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核耐藥情況分析，北京醫(yī)學(xué)，2013,35（12）不同復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況首次復(fù)治及二次復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核耐藥情17不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療03不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療0318復(fù)治肺結(jié)核的治療

復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2SHRZE/6HRE

80年代對(duì)復(fù)治肺結(jié)核治愈率

90%以上

隨著結(jié)核菌耐藥形式的變化，研究顯示標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治結(jié)核治愈率60%±唐神結(jié)等.復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核化療芻議.中國(guó)防癆雜志，2006.高微微.對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者的規(guī)范化和個(gè)體化治療的一點(diǎn)看法.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004.復(fù)治肺結(jié)核的治療復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2SHRZE/619Global

tuberculosis

report

,

2019Globaltuberculosisreport,220各類不同肺結(jié)核患者治療成功率Global

tuberculosis

report

,2017各類不同肺結(jié)核患者治療成功率Globaltuberculo21

首次復(fù)治肺結(jié)核短程治療方案的研究

2009-2012年，17家結(jié)防機(jī)構(gòu)，542例

多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放、前瞻性研究

方案：標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案組（2SHRZE/6HRE）

氧氟沙星組(2

OFX

Pa

R

E

Z/6

Ofx

Pa

R)

左氧氟沙星組(2Lfx

Pa

R

E

Z/6LFX

Pa

R)

莫西沙星組(5Pa

Rfb

E

Z

Mfx)

4個(gè)月治療成功率

68.3%

72.5%

71.5%

81.4%復(fù)發(fā)率

21.4%

23.3%

2.9%

9.7%沙巍等.首次復(fù)治肺結(jié)核患者短程化療新方案的臨床研究，中國(guó)防癆雜志，2017 首次復(fù)治肺結(jié)核短程治療方案的研究4個(gè)月治療成功率復(fù)22首次復(fù)治肺結(jié)核短程化療新方案的研究首次復(fù)治肺結(jié)核短程化療新方案的研究23復(fù)治肺結(jié)核治療方案的研究選取對(duì)象：復(fù)治敏感及復(fù)治耐藥（耐一線1種或2種耐藥的復(fù)治患者）方案：敏感：

2HRZES/6-lOHRE(不伴DM8月，伴DM12月)耐藥：3R(H)ZES±Lfx/6-9R(H)ZE±Lfx備注：耐Ｈ

或Ｒ者，分別以Ｒ

或Ｈ

相互替代；耐Ｓ以Ａｍ

替代；耐ＨＳ或ＲＳ均以Ａｍ或Ｌｆｘ替代療效：?

復(fù)治敏感肺結(jié)核患者可繼續(xù)采用原復(fù)治方案治療?

痰菌陰轉(zhuǎn)率（79.8%）較對(duì)照組明顯升高?

是否合并糖尿病對(duì)療效影響不大復(fù)治肺結(jié)核治療方案的研究選取對(duì)象：復(fù)治敏感及復(fù)治耐藥（耐一線24異煙肼敏感與異煙肼耐藥治療效果羅萍，屠德華，洪峰等.177例復(fù)治肺結(jié)核使用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案的療效分析,中國(guó)防癆雜志，2013,35（5）INH敏感組與INH耐藥組在痰菌陰轉(zhuǎn)及治療成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了RFP是否耐藥在復(fù)治肺結(jié)核治療方案是否更改中起著決定性作用異煙肼敏感與異煙肼耐藥治療效果羅萍，屠德華，洪峰等.177例25利福平敏感與利福平耐藥治療效果RFP敏感患者，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案仍可達(dá)到88.4％(122/138)的治療成功率。在確定患者發(fā)生RFP耐藥之后，痰菌陰轉(zhuǎn)及療效顯著下降，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)利福平耐藥的復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案缺乏應(yīng)用的合理性利福平敏感與利福平耐藥治療效果RFP敏感患者，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案仍26

在對(duì)不首選Sm方案原因的調(diào)查中，醫(yī)院或醫(yī)生的因素是主要原因，占

65.9％，而醫(yī)生的顧慮主要是考慮到Sm治療可能出現(xiàn)的不可逆副反應(yīng)

而憚?dòng)诮o患者使用

患者不愿接受Sm治療占34.1％，主要原因是由于注射治療不方便

療效相當(dāng)，治療成功率分別為83.5%，84.8%

不良反應(yīng)含左氧氟沙星組低于鏈霉素組在對(duì)不首選Sm方案原因的調(diào)查中，醫(yī)院或醫(yī)生的因素是主要原27多耐藥復(fù)治肺結(jié)核04多耐藥復(fù)治肺結(jié)核0428多耐藥肺結(jié)核

多耐藥肺結(jié)核一直是結(jié)核病防治工作者忽視的重要環(huán)節(jié)

多耐藥肺結(jié)核的耐藥情況復(fù)雜，耐藥組合形式多樣，2種耐藥、3種耐藥甚至4種耐藥等

對(duì)于多耐藥復(fù)治肺結(jié)核患者再采用復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)化療方案有很大風(fēng)險(xiǎn)多耐藥肺結(jié)核多耐藥肺結(jié)核一直是結(jié)核病防治工作者忽視的重要29

標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治多耐藥肺結(jié)核的研究

國(guó)內(nèi)多中心

21家結(jié)防機(jī)構(gòu)，319例

1-2次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核

結(jié)果：

標(biāo)準(zhǔn)方案組

多耐藥組治愈率

68.7%

43.9%成功率

94.3%70.2%戈啟萍等.標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案治療敏感與多耐藥復(fù)治肺結(jié)核的對(duì)比研究，中國(guó)防癆雜志，2015,37（8） 標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治多耐藥肺結(jié)核的研究結(jié)果：治愈率成功30關(guān)于多耐藥肺結(jié)核多耐藥結(jié)核病治療方案制定原則遵循DOTS和DOTS-plus策略盡可能不放棄敏感的一線藥物選擇至少3-4種敏感藥物，避免單獨(dú)加用一種未曾用過(guò)的二線藥物強(qiáng)化期至少3-6個(gè)月，繼續(xù)期至少12-15月，總療程至少18月強(qiáng)化期至少3種殺菌劑，持續(xù)期2種殺菌劑H或R耐藥者原則上不選Pa或L新方案實(shí)施后定期檢測(cè)DST，必要時(shí)調(diào)整方案方案制定需注意：避免從已耐藥的同類藥物中選擇藥物如對(duì)INH

RFP

或喹諾酮類耐藥，很可能對(duì)Pa

L

B或其他喹諾酮耐藥唐神結(jié)等.耐藥結(jié)核病學(xué),人民衛(wèi)生出版社，2014.關(guān)于多耐藥肺結(jié)核多耐藥結(jié)核病治療方案制定原則遵循DOTS和D31耐藥類型推薦方案最短療程（月）備注H+SRZE6-9喹諾酮類可增強(qiáng)病變廣泛者的療效H+ZRE+喹諾酮9-12對(duì)病變廣泛的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間H+ERZ+喹諾酮9-12對(duì)病變廣泛的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間R+E(±S)HZ+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效R+Z(±S)HE+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效H+EZ(±S)R+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效WHO關(guān)于多耐藥結(jié)核病推薦治療方案耐藥類型推薦方案最短療程備注H+SRZE6-9喹諾酮類可增強(qiáng)32關(guān)于MDR-TB05關(guān)于MDR-TB0533WHO，2019年WHO，2019年34復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件35我國(guó)MDR/RR-TB專家共識(shí)建議

治療前需進(jìn)行表型藥敏試驗(yàn)，包括一線及二線抗結(jié)核藥物，有條件時(shí)應(yīng)同時(shí)采用快速分子藥敏檢測(cè)

基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥史等選用抗結(jié)核藥物制定治療方案

長(zhǎng)程治療方案可為標(biāo)準(zhǔn)化，也可為個(gè)體化，并可全程口服用藥；而短程治療方案大部分為標(biāo)準(zhǔn)化治療方案我國(guó)MDR/RR-TB專家共識(shí)建議治療前需進(jìn)行表型藥敏試36長(zhǎng)程治療建議

長(zhǎng)程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18-20個(gè)

月的治療方案，標(biāo)準(zhǔn)化或個(gè)體化，研究結(jié)果表明，該方案取得了較好

的臨床療效，且安全性良好，適合于所有MDR-TB或RR-TB患者

選藥原則：應(yīng)根據(jù)藥物的有效性和安全性、DST方法的可靠性及結(jié)果

的可信度、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用等

選用藥物長(zhǎng)程治療建議長(zhǎng)程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗37長(zhǎng)程治療方案的藥物選擇

選藥順序：應(yīng)首先選用所有的A組3種藥物，接著選用B組2種藥物，若

A和B組中的藥物不能使用時(shí)可以選用C組藥物，以組成有效的治療方

案

口服藥物優(yōu)先于注射劑

強(qiáng)化期至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成，鞏固期至少有3種藥物繼續(xù)治療長(zhǎng)程治療方案的藥物選擇選藥順序：應(yīng)首先選用所有的A組3種38推薦方案

推薦方案一（全程口服方案）：6

Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs

/

12

Lfx（Mfx）LzdCfzCs

推薦方案二（含注射劑方案）：6

Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）

/

12

Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）推薦方案推薦方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）39特殊患者的治療

兒童、老年、孕婦、合并HIV感染的

MDR/RR-TB

均可采用長(zhǎng)程

MDR-TB化療方案，但不能選用有禁忌證的藥物，如孕婦不能使用氨

基糖苷類藥物、Cm、Pto

肺外MDR-TB或RR-TB患者，但對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者除根據(jù)

DST結(jié)

果選藥外，還要根據(jù)藥物透過(guò)血-腦屏障的情況制定長(zhǎng)程

MDR-TB

治

療方案特殊患者的治療兒童、老年、孕婦、合并HIV感染的MDR40耐藥結(jié)核性腦膜炎的藥物選擇

Lfx、Mfx、Pto、Cs、Lzd、Imp-Cln、Mpm

和

Z

均可以很好地透過(guò)血-腦屏障

Am

在腦膜炎癥時(shí)可以透過(guò)

PAS和

E

透過(guò)血-腦屏障的能力較弱，不能作為治療MDR-TB

或

RR-TB

結(jié)核性腦膜炎的有效藥物

Cm、Cfz、Bdq

和

Dlm

治療結(jié)核性腦膜炎的研究資料有限耐藥結(jié)核性腦膜炎的藥物選擇Lfx、Mfx、Pto、Cs、41短程治療方案

方案是指療程為9-12個(gè)月的MDR-TB

治療方案，這種方案大部分是標(biāo)準(zhǔn)化方案，其藥物組成和療程可因背景及證據(jù)不同而異

適用人群：未接受或接受二線抗結(jié)核藥物治療不足1個(gè)月的新診斷的MDR-TB或RR-TB患者短程治療方案方案是指療程為9-12個(gè)月的MDR-TB治42短程方案不適用人群

對(duì)短程方案中任何一種藥物耐藥或可疑無(wú)效（INH耐藥除外）

使用過(guò)1種或多種二線藥物超過(guò)1個(gè)月（除非已經(jīng)證實(shí)敏感）

對(duì)方案中的任何藥物不能耐受或存在藥物毒性風(fēng)險(xiǎn)

合并妊娠

MDR-TB或RR-TB患者

合并血行播散性結(jié)核病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病

合并

HIV

感染的肺外結(jié)核病短程方案不適用人群對(duì)短程方案中任何一種藥物耐藥或可疑無(wú)效43短程推薦方案

推薦方案一：4-6

Am（Cm）Mfx（Lfx）Pto

Cfz

Z

H

high-dose

E

/

5

Mfx（Lfx）Cfz

Z

E

推薦方案二（基于Z敏感的方案）：當(dāng)對(duì)

Z

敏感時(shí)，且符合短程治療其他條件的情況下，可采用以下方案：6

Am（Cm）Lfx（Mfx）Pto

Z

Lzd（Cfz/Cs）

/

6

Lfx（Mfx）Pto

ZLzd（Cfz/Cs）短程推薦方案推薦方案一：4-6Am（Cm）Mfx（Lf44小結(jié)

復(fù)治肺結(jié)核治療方案總的制定原則據(jù)患者既往抗結(jié)核藥物用藥史

近期的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

患者對(duì)藥物的耐受性

規(guī)范的復(fù)治肺結(jié)核化療方案組成

標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案合理個(gè)體化復(fù)治方案（充分的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和對(duì)患者各臟器功能的正確評(píng)估）小結(jié)復(fù)治肺結(jié)核治療方案總的制定原則據(jù)患者既往抗結(jié)核藥物45小結(jié)

有條件的地區(qū)應(yīng)對(duì)所有復(fù)治肺結(jié)核患者常規(guī)行痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，及時(shí)據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案

所有復(fù)治患者均應(yīng)在治療前開展藥物敏感性試驗(yàn)，據(jù)藥敏結(jié)果制定化

療方案；同時(shí)，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)率先開展快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌耐

藥性，以最大限度縮短檢測(cè)時(shí)間

將RFP耐藥性檢測(cè)作為指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)測(cè)患者療效的重要指標(biāo)。一旦發(fā)現(xiàn)存在RFP耐藥，應(yīng)盡快調(diào)整治療方案小結(jié)有條件的地區(qū)應(yīng)對(duì)所有復(fù)治肺結(jié)核患者常規(guī)行痰培養(yǎng)及藥物46感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心感謝聆聽好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心47復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主講人：戈啟萍復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院主48教師簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)碩士，從事結(jié)核病臨床工作20余年，

在復(fù)治及耐藥結(jié)核病等治療方面積累了

較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)兒童

結(jié)核病學(xué)組委員，《結(jié)核病與肺部疾病》

雜志通訊編委，《中國(guó)防癆雜志》審稿

專家，參與了國(guó)家“十一五”、“十二五”、“十三五”傳染病科技重大專項(xiàng)等科研工作

戈啟萍主任醫(yī)師教師簡(jiǎn)介五”、“十三五”傳染病科技重大專項(xiàng) 戈啟萍4901020403復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況目錄

05復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療多耐藥復(fù)治肺結(jié)核關(guān)于MDR-TB010203復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況目復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀50復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況01復(fù)治肺結(jié)核概念及流行情況0151復(fù)治肺結(jié)核概念

首次治療失敗的患者

經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療，治愈后又復(fù)發(fā)的患者

不規(guī)則治療超過(guò)1個(gè)月的患者

慢性排菌患者復(fù)治肺結(jié)核概念首次治療失敗的患者經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療，522019全球結(jié)核病流行報(bào)告

2018年全球范圍內(nèi)估計(jì)約有

000萬(wàn)新發(fā)病例，中國(guó)患者數(shù)

約占9%

2018年全球新增約50萬(wàn)利福平耐藥結(jié)核病病例，78%為耐多藥，中國(guó)14%2019全球結(jié)核病流行報(bào)告2018年全球范圍內(nèi)估計(jì)約有532019年全球報(bào)告的中國(guó)數(shù)據(jù)

總結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為86.6萬(wàn)

MDR/RR-TB發(fā)病6.6萬(wàn)

估算所有MDR/RR-TB患者中

新患者

7.1%2019年全球報(bào)告的中國(guó)數(shù)據(jù)總結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為86.6萬(wàn)54我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況55復(fù)治肺結(jié)核中MDR/RR-TB復(fù)治肺結(jié)核中MDR/RR-TB56復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀02復(fù)治肺結(jié)核治療現(xiàn)狀0257復(fù)治肺結(jié)核情況復(fù)雜

復(fù)治類型不同?

治愈后復(fù)發(fā)?

初治失敗?

不規(guī)律治療1月以

上?

慢性排菌者

治療情況各異?

復(fù)治次數(shù)不同?

用藥史不同?

身體對(duì)藥物的耐

受程度不同

耐藥程度不一?

敏感?

單耐藥?

多耐藥?

耐多藥?

廣泛耐藥復(fù)治肺結(jié)核情況復(fù)雜 復(fù)治類型不同 治療情況各異 耐藥程度58各類型耐藥相關(guān)定義?

單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥?

多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的情況）?

耐多藥（MDR）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥?

廣泛耐藥(XDR)：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)異煙肼和利

福平耐藥外，還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑

（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一種耐藥各類型耐藥相關(guān)定義?單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝59復(fù)治肺結(jié)核治療存在的問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療條件及監(jiān)測(cè)處置能力

治療依從性

各地診療習(xí)慣及醫(yī)生水平和經(jīng)驗(yàn)

對(duì)藥物的反應(yīng)

既往用藥史

耐藥情況復(fù)治肺結(jié)核治療存在的問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療條件及監(jiān)測(cè)處置能力60復(fù)治肺結(jié)核治療困難的核心問(wèn)題耐藥復(fù)治肺結(jié)核治療困難的核心問(wèn)題耐藥61復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件62復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件63不同復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況首次復(fù)治及二次復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核耐藥情況分析，北京醫(yī)學(xué)，2013,35（12）不同復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況首次復(fù)治及二次復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核耐藥情64不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療03不同類型復(fù)治肺結(jié)核治療0365復(fù)治肺結(jié)核的治療

復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2SHRZE/6HRE

80年代對(duì)復(fù)治肺結(jié)核治愈率

90%以上

隨著結(jié)核菌耐藥形式的變化，研究顯示標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治結(jié)核治愈率60%±唐神結(jié)等.復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核化療芻議.中國(guó)防癆雜志，2006.高微微.對(duì)復(fù)治肺結(jié)核患者的規(guī)范化和個(gè)體化治療的一點(diǎn)看法.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004.復(fù)治肺結(jié)核的治療復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2SHRZE/666Global

tuberculosis

report

,

2019Globaltuberculosisreport,267各類不同肺結(jié)核患者治療成功率Global

tuberculosis

report

,2017各類不同肺結(jié)核患者治療成功率Globaltuberculo68

首次復(fù)治肺結(jié)核短程治療方案的研究

2009-2012年，17家結(jié)防機(jī)構(gòu)，542例

多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放、前瞻性研究

方案：標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案組（2SHRZE/6HRE）

氧氟沙星組(2

OFX

Pa

R

E

Z/6

Ofx

Pa

R)

左氧氟沙星組(2Lfx

Pa

R

E

Z/6LFX

Pa

R)

莫西沙星組(5Pa

Rfb

E

Z

Mfx)

4個(gè)月治療成功率

68.3%

72.5%

71.5%

81.4%復(fù)發(fā)率

21.4%

23.3%

2.9%

9.7%沙巍等.首次復(fù)治肺結(jié)核患者短程化療新方案的臨床研究，中國(guó)防癆雜志，2017 首次復(fù)治肺結(jié)核短程治療方案的研究4個(gè)月治療成功率復(fù)69首次復(fù)治肺結(jié)核短程化療新方案的研究首次復(fù)治肺結(jié)核短程化療新方案的研究70復(fù)治肺結(jié)核治療方案的研究選取對(duì)象：復(fù)治敏感及復(fù)治耐藥（耐一線1種或2種耐藥的復(fù)治患者）方案：敏感：

2HRZES/6-lOHRE(不伴DM8月，伴DM12月)耐藥：3R(H)ZES±Lfx/6-9R(H)ZE±Lfx備注：耐Ｈ

或Ｒ者，分別以Ｒ

或Ｈ

相互替代；耐Ｓ以Ａｍ

替代；耐ＨＳ或ＲＳ均以Ａｍ或Ｌｆｘ替代療效：?

復(fù)治敏感肺結(jié)核患者可繼續(xù)采用原復(fù)治方案治療?

痰菌陰轉(zhuǎn)率（79.8%）較對(duì)照組明顯升高?

是否合并糖尿病對(duì)療效影響不大復(fù)治肺結(jié)核治療方案的研究選取對(duì)象：復(fù)治敏感及復(fù)治耐藥（耐一線71異煙肼敏感與異煙肼耐藥治療效果羅萍，屠德華，洪峰等.177例復(fù)治肺結(jié)核使用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案的療效分析,中國(guó)防癆雜志，2013,35（5）INH敏感組與INH耐藥組在痰菌陰轉(zhuǎn)及治療成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了RFP是否耐藥在復(fù)治肺結(jié)核治療方案是否更改中起著決定性作用異煙肼敏感與異煙肼耐藥治療效果羅萍，屠德華，洪峰等.177例72利福平敏感與利福平耐藥治療效果RFP敏感患者，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案仍可達(dá)到88.4％(122/138)的治療成功率。在確定患者發(fā)生RFP耐藥之后，痰菌陰轉(zhuǎn)及療效顯著下降，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)利福平耐藥的復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案缺乏應(yīng)用的合理性利福平敏感與利福平耐藥治療效果RFP敏感患者，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案仍73

在對(duì)不首選Sm方案原因的調(diào)查中，醫(yī)院或醫(yī)生的因素是主要原因，占

65.9％，而醫(yī)生的顧慮主要是考慮到Sm治療可能出現(xiàn)的不可逆副反應(yīng)

而憚?dòng)诮o患者使用

患者不愿接受Sm治療占34.1％，主要原因是由于注射治療不方便

療效相當(dāng)，治療成功率分別為83.5%，84.8%

不良反應(yīng)含左氧氟沙星組低于鏈霉素組在對(duì)不首選Sm方案原因的調(diào)查中，醫(yī)院或醫(yī)生的因素是主要原74多耐藥復(fù)治肺結(jié)核04多耐藥復(fù)治肺結(jié)核0475多耐藥肺結(jié)核

多耐藥肺結(jié)核一直是結(jié)核病防治工作者忽視的重要環(huán)節(jié)

多耐藥肺結(jié)核的耐藥情況復(fù)雜，耐藥組合形式多樣，2種耐藥、3種耐藥甚至4種耐藥等

對(duì)于多耐藥復(fù)治肺結(jié)核患者再采用復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)化療方案有很大風(fēng)險(xiǎn)多耐藥肺結(jié)核多耐藥肺結(jié)核一直是結(jié)核病防治工作者忽視的重要76

標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治多耐藥肺結(jié)核的研究

國(guó)內(nèi)多中心

21家結(jié)防機(jī)構(gòu)，319例

1-2次復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核

結(jié)果：

標(biāo)準(zhǔn)方案組

多耐藥組治愈率

68.7%

43.9%成功率

94.3%70.2%戈啟萍等.標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案治療敏感與多耐藥復(fù)治肺結(jié)核的對(duì)比研究，中國(guó)防癆雜志，2015,37（8） 標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案治療復(fù)治多耐藥肺結(jié)核的研究結(jié)果：治愈率成功77關(guān)于多耐藥肺結(jié)核多耐藥結(jié)核病治療方案制定原則遵循DOTS和DOTS-plus策略盡可能不放棄敏感的一線藥物選擇至少3-4種敏感藥物，避免單獨(dú)加用一種未曾用過(guò)的二線藥物強(qiáng)化期至少3-6個(gè)月，繼續(xù)期至少12-15月，總療程至少18月強(qiáng)化期至少3種殺菌劑，持續(xù)期2種殺菌劑H或R耐藥者原則上不選Pa或L新方案實(shí)施后定期檢測(cè)DST，必要時(shí)調(diào)整方案方案制定需注意：避免從已耐藥的同類藥物中選擇藥物如對(duì)INH

RFP

或喹諾酮類耐藥，很可能對(duì)Pa

L

B或其他喹諾酮耐藥唐神結(jié)等.耐藥結(jié)核病學(xué),人民衛(wèi)生出版社，2014.關(guān)于多耐藥肺結(jié)核多耐藥結(jié)核病治療方案制定原則遵循DOTS和D78耐藥類型推薦方案最短療程（月）備注H+SRZE6-9喹諾酮類可增強(qiáng)病變廣泛者的療效H+ZRE+喹諾酮9-12對(duì)病變廣泛的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間H+ERZ+喹諾酮9-12對(duì)病變廣泛的患者應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間R+E(±S)HZ+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效R+Z(±S)HE+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效H+EZ(±S)R+喹諾酮+初始至少2-3月注射劑18較長(zhǎng)時(shí)間注射劑可提高療效WHO關(guān)于多耐藥結(jié)核病推薦治療方案耐藥類型推薦方案最短療程備注H+SRZE6-9喹諾酮類可增強(qiáng)79關(guān)于MDR-TB05關(guān)于MDR-TB0580WHO，2019年WHO，2019年81復(fù)治肺結(jié)核的個(gè)體化治療課件82我國(guó)MDR/RR-TB專家共識(shí)建議

治療前需進(jìn)行表型藥敏試驗(yàn)，包括一線及二線抗結(jié)核藥物，有條件時(shí)應(yīng)同時(shí)采用快速分子藥敏檢測(cè)

基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥史等選用抗結(jié)核藥物制定治療方案

長(zhǎng)程治療方案可為標(biāo)準(zhǔn)化，也可為個(gè)體化，并可全程口服用藥；而短程治療方案大部分為標(biāo)準(zhǔn)化治療方案我國(guó)MDR/RR-TB專家共識(shí)建議治療前需進(jìn)行表型藥敏試83長(zhǎng)程治療建議

長(zhǎng)程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18-20個(gè)

月的治療方案，標(biāo)準(zhǔn)化或個(gè)體化，研究結(jié)果表明，該方案取得了較好

的臨床療效，且安全性良好，適合于所有MDR-TB或RR-TB患者

選藥原則：應(yīng)根據(jù)藥物的有效性和安全性、DST方法的可靠性及結(jié)果

的可信度、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用等

選用藥物長(zhǎng)程治療建議長(zhǎng)程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗84長(zhǎng)程治療方案的藥物選擇

選藥順序：應(yīng)首先選用所有的A組3種藥物，接著選用B組2種藥物，若

A和B組中的藥物不能使用時(shí)可以選用C組藥物，以組成有效的治療方

案

口服藥物優(yōu)先于注射劑

強(qiáng)化期至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成，鞏固期至少有3種藥物繼續(xù)治療長(zhǎng)程治療方案的藥物選擇選藥順序：應(yīng)首先選用所有的A組3種85推薦方案

推薦方案一（全程口服方案）：6

Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs

/

12

Lfx（Mfx）LzdCfzCs

推薦方案二（含注射劑方案）：6

Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）

/

12

Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）推薦方案推薦方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）86特殊患者的治療

兒童、老年、孕婦、合并HIV感染的

MDR/RR-TB

均可采用長(zhǎng)程

MDR-TB化療方案，但不能選用有禁忌證的藥物，如孕婦不能使用氨

基糖苷類藥物、Cm、Pto

肺外MDR-TB或RR-TB患者，但對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者除根據(jù)

DST結(jié)

果選藥外，還要根據(jù)藥物透過(guò)血-腦屏障的情況制定長(zhǎng)程

MDR-TB