股骨下端骨肉瘤臨床路徑

股骨下端骨肉瘤臨床路徑一、股骨下端骨肉瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2M9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402)（已完成術(shù)前診斷及化療，不包括術(shù)后化療）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限。3.X線片：股骨下端成骨性破壞、Codman三角、日光射線現(xiàn)象，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范圍，肺CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：股骨下端核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.化驗檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。1.IIA期腫瘤。2.術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。3.下肢重要血管神經(jīng)未受侵。4.軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。5.預(yù)計保留肢體功能優(yōu)于義肢。6.遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢的禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C40.2M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.除外跳躍病灶及多發(fā)骨肉瘤。4.除外身體其他部位的感染病灶。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶;（3）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（4）股骨中下段正側(cè)位X線片；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）CT和/或MRI和/或全身骨掃描；（2）必要時行下肢血管造影；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前半小時（克林霉素為術(shù)前2小時）。2.根據(jù)患者病情預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，可參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。（八）手術(shù)日為入院第4-7天（工作日）。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥、異體骨、Mesh。4.輸血：視圍手術(shù)期出血情況而定（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、手術(shù)部位正側(cè)位X線片。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類或氨基甙類；（2）術(shù)后根據(jù)傷口引流量拔除引流管；（3）術(shù)后根據(jù)病情預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：可參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無明顯異常征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實假體位置滿意，置換側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)積液、傷口不愈合/感染、假體周圍感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、白細(xì)胞降低、貧血等造成住院日延長和費用增加。2.腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的選擇：根據(jù)患者病情選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。二、股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單適用對象：第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2M9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天時間 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天（術(shù)前日）詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房與術(shù)前上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手上級醫(yī)師查房評估術(shù)方案主初步的診斷和治療方案繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢完成上級醫(yī)師查房記錄等住院醫(yī)師完成住院志、首查向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注要次病程、上級醫(yī)師查房等完成必要的相關(guān)科室意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸診病歷書寫會診血同意書、委托書（患者本人不能療完善術(shù)前檢查及醫(yī)囑簽字時）、自費用品協(xié)議書工麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬作交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑：一級護(hù)理一級護(hù)理術(shù)前醫(yī)囑：飲食飲食準(zhǔn)備明日在◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻重患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)臨時醫(yī)囑：病用藥置換術(shù)點血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食水凝血功能、肝腎功能、堿根據(jù)會診科室要求安術(shù)前用抗菌藥物皮試醫(yī)性磷酸酶、乳酸脫氫酶排檢查和化驗單術(shù)前留置導(dǎo)尿管傳染性疾病篩查鎮(zhèn)痛等對癥處理術(shù)區(qū)備皮囑胸片、心電圖術(shù)前灌腸（全麻）股骨下段正側(cè)位片配血根據(jù)患者病情選擇：其他特殊醫(yī)囑CT/MRI/ECT主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備觀察患者病情變化護(hù)理入院護(hù)理評估防止皮膚壓瘡護(hù)理工作防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理□無□有，原因：1.2.住院第4-7天時間（手術(shù)日）手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概要 況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄療完成術(shù)后病程工上級醫(yī)師查房作麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻麻醉下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置囑換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師主要術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理工作指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情□無□有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第5-8天 住院第6-9天（術(shù)后第1日） （術(shù)后第2日）上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、傷口換藥生命體征情況等并作出相指導(dǎo)患者功能鍛煉應(yīng)處理。長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理 一級護(hù)理飲食 飲食患肢抬高 患肢抬高留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量抗菌藥物 抗菌藥物術(shù)后抗凝 術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血常規(guī)（必要