化膿性關(guān)節(jié)炎的診治

化膿性關(guān)節(jié)炎的診治誘發(fā)因素年齡>80歲，糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，假體關(guān)節(jié)的存在，最近的關(guān)節(jié)手術(shù)，皮膚感染，靜脈注射吸毒，酗酒，先關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇。感染機(jī)制在大多數(shù)情況下，細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是由血行擴(kuò)散到關(guān)節(jié)引起的。細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎也可能是由于咬傷或其他創(chuàng)傷，在關(guān)節(jié)手術(shù)期間直接接種細(xì)菌，或者在極少數(shù)情況下，通過皮層延伸到先前存在的骨感染進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。在某些情況下，細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是感染性心內(nèi)膜炎的典型征兆。這種情況最有可能發(fā)生在使用注射藥物的患者身上。當(dāng)患有金黃色葡萄球菌，腸球菌或鏈球菌的膿毒性關(guān)節(jié)炎發(fā)生于沒有明顯易感因素的患者時，也應(yīng)懷疑心內(nèi)膜炎。發(fā)病機(jī)制進(jìn)入關(guān)節(jié)的細(xì)菌在滑膜中產(chǎn)生急性炎癥細(xì)胞反應(yīng)。由于滑膜組織沒有限制性基底板，因此細(xì)菌生物可以快速進(jìn)入滑液，從而產(chǎn)生急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎癥伴膿性。在感染開始后，在七天內(nèi)滑膜中的襯里細(xì)胞顯著增生。此外，炎性細(xì)胞釋放引起軟骨降解和抑制軟骨合成的細(xì)胞因子和蛋白酶。來自大的滑膜滲出物的壓力壞死可能導(dǎo)致進(jìn)一步的軟骨和骨質(zhì)流失。微生物學(xué)許多病原體能夠引起非淋菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。致病微生物的發(fā)生率因年齡和地理位置而異。金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]）是感染成人關(guān)節(jié)最常見的細(xì)菌。其他革蘭氏陽性生物如鏈球菌也是膿毒性關(guān)節(jié)炎的常見原因。通常在創(chuàng)傷，靜脈注射吸毒者，新生兒，老年人以及與潛在的免疫抑制相關(guān)的環(huán)境中觀察到由革蘭氏陰性桿菌引起的膿毒性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)-非淋菌性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎患者通常表現(xiàn)為單一腫脹和疼痛的關(guān)節(jié)（即單關(guān)節(jié)炎）。大多數(shù)患者報告關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，溫暖和運(yùn)動受限。80％的化膿性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)了這些癥狀。大多數(shù)細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)熱；寒戰(zhàn)和尖峰發(fā)燒是不尋常的?；加心摱拘躁P(guān)節(jié)炎的老年成年患者不太可能出現(xiàn)發(fā)燒?？赡苡邢嚓P(guān)皮膚，泌尿道或呼吸道感染的證據(jù)，這應(yīng)該為可能感染的生物體提供線索。診斷-確定的診斷測試是鑒定滑液中的細(xì)菌。在疑似關(guān)節(jié)感染的情況下，應(yīng)進(jìn)行滑液吸出（在給予抗生素之前）；液體應(yīng)送去革蘭氏染色和培養(yǎng)，白細(xì)胞計數(shù)與差異，并診斷晶體。治療急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的治療需要抗生素治療和關(guān)節(jié)引流。最初的抗生素方法-沒有隨機(jī)對照研究評估抗生素治療細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的方案?？咕桨傅淖畛踹x擇是基于最可能引起感染的生物的覆蓋范圍，革蘭氏染色，臨床表現(xiàn)和病例系列的數(shù)據(jù)。如果滑液的初始革蘭氏染色顯示革蘭陽性球菌，應(yīng)使用萬古霉素。大多數(shù)腎功能正常的患者可以每12小時開始服用15mg/kg/劑。由甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)使用β-內(nèi)酰胺類藥物，萘夫西林或苯唑西林（每4小時靜脈注射2克）或氟氯西林（2克靜脈注射）治療每6小時一次）。對青霉素過敏的患者可以用萬古霉素治療。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)使用萬古霉素治療；如果由于過敏或藥物不耐受而不可行，合理的替代藥物包括達(dá)托霉素，利奈唑胺或克林霉素。關(guān)節(jié)引流沒有隨機(jī)對照研究評估成人關(guān)節(jié)引流對細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的影響；建議基于小型回顧性研究。該方法取決于受影響的關(guān)節(jié)和感染的持續(xù)時間。一般而言，關(guān)節(jié)引流應(yīng)在化膿性關(guān)節(jié)炎的情況下進(jìn)行，因為這種情況代表閉合的膿腫收集。引流的選擇包括針吸（單次或多次），關(guān)節(jié)鏡引流或關(guān)節(jié)切開術(shù)（開放式外科引流）。如果通過針吸不能獲得足夠的引流，則需要關(guān)節(jié)鏡檢查或開放引流。。使用臨床標(biāo)準(zhǔn)評估針吸的充分性，包括溫度改善，白細(xì)胞計數(shù)，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫脹改善比髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)更容易評估。預(yù)后在治療期間和治療結(jié)束時很難預(yù)測個體患者的功能結(jié)果。結(jié)果與宿主因素直接相關(guān)，例如先前的關(guān)節(jié)損傷，感染生物的毒力和開始治療前的感染持續(xù)時間。盡管進(jìn)行了有效的抗菌治療，即使在無菌關(guān)節(jié)的情況下，炎癥和關(guān)節(jié)破壞仍可繼續(xù)。這可能是由于關(guān)節(jié)內(nèi)