人感染豬鏈球菌病診斷與治療

豬鏈球菌病安徽省立醫(yī)院感染病科吳曉玲第一頁，共三十五頁。概念豬鏈球菌?。菏且环N人畜共患的急性、熱性傳染病，由多種致病性豬鏈球菌C、D、E及L群鏈球菌引起的豬的多種疾病的總稱。豬鏈球菌感染不僅可致豬敗血癥肺炎、腦膜炎、關節(jié)炎及心內膜炎，而且可感染特定人群發(fā)病，少數(shù)患者發(fā)生中毒性休克綜合征并可致死亡，危害嚴重。

第二頁，共三十五頁。第三頁，共三十五頁。病原學鏈球菌廣泛存在于自然界，水、乳類、人和動物腸道以及皮膚病灶中均存在。能使多種動物發(fā)病，排在首位的是豬。鏈球菌可以分為很多個群，豬鏈球菌屬于其中的化膿性鏈球菌群。按溶血能力分類，豬鏈球菌屬于a溶血性鏈球菌；按抗原結構（C抗原）分類（蘭氏分類法），屬于鏈球菌D群。第四頁，共三十五頁。(一)病原1.豬鏈球菌為G+.球菌成對.短鏈狀排列2.共有35個血清型群，主要感染人類致病血清型溶血性鏈球菌2型，其次為1型3.主要感染豬的有D.L.R.S.T.U.V群4.豬鏈球菌毒力因子莢膜多糖溶酶菌釋放蛋白細胞外蛋白因子溶血素5.鏈球菌第五頁，共三十五頁。病原學根據(jù)菌體莢膜抗原特性的不同，豬鏈球菌包括可以分為35個血清型，其中致病性最強的是2型，其次為1型。豬鏈球菌2型又分為致病力不同的株，各菌株含有的毒力因子不同。1956年-1963年間demoor，首次通過生化和血清學方法，對豬敗血性感染的新的a溶血性鏈球菌進行了鑒定，屬于豬鏈球菌莢膜2型第六頁，共三十五頁。豬鏈球菌與豬豬鏈球菌2型可以存在于50%正常豬中及100%屠宰場的豬中。但發(fā)病率通常不超過5%。是否發(fā)病與感染的細菌株含有的毒力因子有關。豬鏈球菌莢膜2型菌株可感染任何日齡的豬，但多在3—12周齡的仔豬中流行?？谇缓捅乔皇羌毦腥矩i的主要通道。從外地引入帶菌的豬常會引起本地感染的流行。擁擠、通風不良、氣候驟變、混群、運輸常是本病在豬中流行的因素。豬感染豬鏈球菌2型常引起豬的敗血癥、心內膜炎、關節(jié)炎、腦膜腦炎、肺炎、猝死等。狗、貓、牛、馬、羊及兔、鼠等動物均可感染豬鏈球菌2型。第七頁，共三十五頁。流行病學傳染源：病死豬。目前沒有發(fā)現(xiàn)人—人的傳染傳播途徑：密切接觸病死豬、豬肉（宰殺、切割、清洗），尤其是手部皮膚有損傷的人員易感人群：屠夫、宰殺自家病死豬的農(nóng)民，洗切病死豬肉的人員據(jù)J.R.Walton報告，每10萬從事獸醫(yī)工作的人員中，15個科學或實驗室人員及27名輔助人員罹患豬鏈球菌感染。第八頁，共三十五頁。人類感染豬鏈球菌案例1960年，丹麥，3例1968—1982年，荷蘭，26例1987年，英國，9例。美國、法國、愛爾蘭、加拿大、安哥拉等國家也有病例報告我國1998年7月20日至8月8日，25例患病，其中16例表現(xiàn)為中毒性休克綜合征（13例死亡），9例表現(xiàn)為腦膜炎（1例死亡）。第九頁，共三十五頁。人感染豬鏈球菌病疫情據(jù)衛(wèi)生部05年8月20日通報從6月24日四川省共發(fā)生人感染豬鏈球菌病204例,其中:死亡38人治愈146人病例分布在12市.37縣(市.區(qū)).131鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道).195村(居委會)另外,廣東省潮洲市也發(fā)現(xiàn)1例人感染豬鏈球菌病

第十頁，共三十五頁。人感染豬鏈球菌病中心疫區(qū)四川省陜西省第十一頁，共三十五頁。發(fā)病機理

扁桃體血液單核細胞腦脊液炎細浸潤

細菌呼吸道呼吸道上皮細胞破壞肺部感染

傷口血液敗血癥多臟器功能衰竭第十二頁，共三十五頁。病理解剖敗血癥多臟器充血出血腦腦組織中性粒細胞浸潤腦脊膜纖維蛋白滲出、水腫、細胞浸潤肺實質性病變：纖維素出血性和間質纖維素性肺炎化膿性肺炎心臟纖維蛋白性化膿性心包炎機械性心瓣膜心內膜炎出血性心肌炎第十三頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)潛伏期：2小時到7天，典型中毒性休克綜合征病例基本是數(shù)小時發(fā)病畏寒、發(fā)熱，伴有頭痛、頭昏、全身不適、乏力消化道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐。少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉皮膚出血點、淤點淤斑休克表現(xiàn)：血壓下降，脈壓差縮小腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變，重者可出現(xiàn)昏迷聽力下降，視力下降關節(jié)炎、化膿性咽炎、化膿性淋巴結炎第十四頁，共三十五頁。臨床分型普通型：起病較急，臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、全身不適、乏力，部分病人有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，無休克、昏迷表現(xiàn)。外周血白細胞升高，中性粒細胞升高。休克型：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭昏、全身不適、乏力，部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，皮膚出現(xiàn)出血點、瘀點瘀斑，血壓下降，脈壓差縮小，末梢循環(huán)障礙。第十五頁，共三十五頁。腦膜炎型：發(fā)熱、畏寒、全身不適、乏力。頭痛、頭昏、嘔吐。重者可以出現(xiàn)昏迷。皮膚沒有出血點及瘀點瘀斑，無休克表現(xiàn)。腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變?；旌闲停涸谥卸拘孕菘司C合癥基礎上，出現(xiàn)化膿性腦膜炎表現(xiàn)。第十六頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)重要臟器損害間質性肺水腫肝臟損害：ALT升高，AST升高，部分患者TBil升高。腎臟損害：腎功能一般輕度異常，個別休克病人出現(xiàn)急性腎功能衰竭第十七頁，共三十五頁。第十八頁，共三十五頁。第十九頁，共三十五頁。第二十頁，共三十五頁。實驗室檢查血象：白細胞計數(shù)升高（病情嚴重的患者發(fā)病早期可以降低或正常），中性粒細胞比例升高。嚴重患者血小板下降，繼發(fā)DIC的患者血小板可以嚴重降低。腦脊液檢查：化膿性腦膜炎表現(xiàn)尿常規(guī)：蛋白（+），部分患者酮體陽性。肝功能：ALT升高，AST升高，白蛋白降低，部分患者TBil升高。腎功能：部分患者Cr、BUN升高第二十一頁，共三十五頁。豬鏈球菌2型檢驗程序病人檢樣（腦脊液，關節(jié)液，血液）增菌培養(yǎng)（腦心肉湯）革蘭氏染色（有G+成對球菌、短鏈球菌）羊血瓊脂平板（37℃，5%CO2，24h）α溶血β溶血γ溶血PCR檢測血清學檢測生化鑒定第二十二頁，共三十五頁。診斷1．流行病學史：發(fā)病前1周內有與病死豬密切接觸史，如宰殺、加工、銷售等。2．臨床表現(xiàn)2.1畏寒、發(fā)熱，可伴有頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉等。2.2中毒性休克綜合征：血壓下降，收縮壓低于90mmHg，且伴有下列兩項以上的多臟器功能不全：（1）腎臟功能不全；（2）凝血功能障礙；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫綜合征；（5）全身瘀點瘀斑；（6）軟組織壞死，筋膜炎、肌炎、壞疽。

第二十三頁，共三十五頁。2.3化膿性腦膜炎表現(xiàn)2.4化驗檢查：白細胞計數(shù)升高（嚴重患者發(fā)病初期白細胞可以降低或正常），中性粒細胞比例升高。3．實驗室檢測：病例全血或尸檢標本等無菌部位的標本純培養(yǎng)后，經(jīng)形態(tài)學、生化反應和PCR法檢測豬鏈球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鑒定，為豬鏈球菌。第二十四頁，共三十五頁。診斷1．疑似病例1+2.1+2.42．臨床診斷病例：符合下列任何一條均可診斷（1）1+2.2+2.4（2）1+2.3+2.43．確定診斷疑似病例或臨床診斷病例+3第二十五頁，共三十五頁。治療一、一般治療體位：一般采取平臥位。吸氧：鼻導管給氧，效果差者可面罩給氧或使用呼吸機。飲食：進食易消化流質飲食，對消化道癥狀嚴重的患者，可以禁食。靜脈補液，保證水、電解質及能量供應。退熱：發(fā)熱患者以物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。預防應激性潰瘍：法莫替丁20mg，每日2次。支持治療：對經(jīng)濟條件較好的患者，丙種球蛋白30g靜脈滴注。第二十六頁，共三十五頁。臨床救治－病原治療早期、足量使用抗生素，建議經(jīng)驗使用三代頭孢菌素治療頭孢曲松鈉，2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每12小時一次。或頭孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液體100ml中，靜脈滴入，每8小時一次。對有病原培養(yǎng)報告的患者，根據(jù)藥敏報告結果調整治療。治療2天效果不佳者，考慮調整抗生素，治療三天效果不佳者，必須調整治療。建議加用大劑量青霉素400萬單位q8h第二十七頁，共三十五頁。二、抗休克治療1．擴容治療部分患者在發(fā)病早期存在嚴重的有效循環(huán)血量不足的問題，積極擴充血容量是糾正休克最重要的手段。即使沒有休克的患者，也應注意其血容量問題。（1）晶體液：林格氏液1000ml，5%葡萄糖氯化鈉溶液1000ml，靜脈滴入。其中可以加入50%葡萄糖液40—80ml，VitC1—2g。根據(jù)血清鉀及尿量情況，適當加入氯化鉀。搶救休克，以先快后慢為原則。第1小時可以輸入1000—2000ml，隨血容量補充，速度減為500ml以至更低。（2）膠體液：白蛋白30g，血漿500ml，低分子右旋糖酐500ml，靜脈點滴，與晶體液配合使用。每10g白蛋白可與500ml晶體液聯(lián)合使用，每100ml血漿可與200ml膠體液聯(lián)合使用。2．糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml，靜脈滴入，24小時可使用2次。最好有血氣分析結果指導治療。第二十八頁，共三十五頁。3．血管活性藥物的使用在擴容基礎上，對血壓仍無上升的患者，可以使用血管活性藥物。多巴胺每分鐘5μg/Kg。升壓效果不佳，可以繼續(xù)加量至每分鐘10μg/Kg。必要時加用間羥胺（劑量為多巴胺的一半）。在充分擴容基礎上，對微循環(huán)障礙患者（四肢涼，口唇發(fā)紺，甲床紫紺），可以使用654—2

10mg，加入100ml10%葡萄糖液體中靜脈點滴，必要時可以重復。4．強心藥物的使用心率加快、升壓效果不好的患者，可以使用洋地黃類強心藥物。西地蘭0.4mg，加入10%葡萄糖液體20ml中，緩慢靜脈推入?？梢灾貜徒o藥，視病情每次給與0.2~0.4mg。5．糖皮質激素的使用發(fā)病前3天，琥珀酸氫化可的松300mg加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴入。一般每日1次，嚴重患者可以給予2次/日。6．利尿劑的使用無尿或少尿的患者，給予速尿20mg，效果不佳可以加大劑量。第二十九頁，共三十五頁。三、腦膜炎的處理1．顱內高壓的處理：20%甘露醇注射液250ml，快速靜脈注射，每4—8小時一次，病情好轉改為12小時一次。嚴重患者在注射甘露醇的間歇可以使用速尿20—100mg，或50%葡萄糖注射液40—60ml,靜脈注射。2．抽搐驚厥的處理：對抽搐驚厥患者，可以使用苯巴比妥鈉100mg，肌肉注射，8—12小時一次。也可使用安定10mg，緩慢靜脈注射，注意患者呼吸。必要時10%水合氯醛20—40ml，口服或灌腸。第三十頁，共三十五頁。四、DIC的處理患者有出血表現(xiàn)，血小板減少或進行性下降，PT延長3秒以上，應高度懷疑DIC存在。本案之DIC的治療原則：原發(fā)病治療（抗生素），支持替代治療，必要時肝素抗凝治療。替代治療：每天至少輸注新鮮血漿400ml，至PT恢復正常；如果患者血小板數(shù)小于50×109/L，先輸注單采血小板1單位；血小板數(shù)小于20×109/L時，1次性輸注單采血小板2個單位。肝素抗凝：如果經(jīng)過以上積極替代治療1天后出血癥狀不改善，血小板數(shù)和PT不能恢復正常，在繼續(xù)替代輸注治療基礎上可以給予肝素抗凝治療。方法：（1）普通肝素鈉25mg，皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60IU/kg（如用速避凝0.3~0.4ml），Q12h。肝素使用期限為出血明顯改善，血小板數(shù)和PT恢復正常。第三十一頁，共三十五頁。臨床救治－ARDS的治療1.吸氧2.無創(chuàng)機械通氣

第三十二頁，共三十五頁。預防控制傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。不殺、不食用死豬。切斷傳播途徑：人防護，豬舍消毒。保護易感染人群：