腎移植病人的康復(fù)治療課件

腎移植術(shù)后的康復(fù)治療鄞州二院高文波隨訪、復(fù)查重要性腎移植術(shù)后存活率1年生存率98％5年生存率80％10年生存率56％20年生存率30％>20年生存率21％101002030406080051015202570-74(3,155)75-79(3,575)80-84(5,035)85-89(7,479)90-94(12,793)95-99(18,683)活體供腎051015202595-99(37,241)90-94(36,458)85-89(28,889)80-84(13,772))75-79(9,01770-74(5,985)尸體供腎Cecka,ClinicalTransplants2000(p.2)移植腎存活率影響腎移植長期存活的因素配型情況排斥反應(yīng)免疫用藥并發(fā)癥自我保護調(diào)節(jié)患者須知腎移植治療一般住院4周左右康復(fù)治療期1－3月隨防、復(fù)查定期復(fù)查項目

肝、腎功能血、尿常規(guī)FK506或環(huán)孢素濃度血脂、電解質(zhì)彩超胸片巨細胞病毒、肝炎免疫等自我監(jiān)護

腎移植術(shù)為尿毒癥病人帶來了福音但由于移植的腎臟是異體器官，隨時都有可能發(fā)生排斥。所以術(shù)后自我監(jiān)護，嚴格按醫(yī)囑服藥，定期來醫(yī)院檢查是十分重要的，對保持良好的腎功能是很有益的。自我保健生活規(guī)律因人地時而異睡眠8小時熬夜心理怒憂緊張多交流工作忌疲勞定期服藥定期復(fù)查自我保健藥物禁補衣保暖防感冒食蔬菜水果少食忌煙酒住環(huán)境光線通風空調(diào)行避免公共場所加強鍛練注意休息免疫抑制劑藥物應(yīng)用

腎移植術(shù)后用藥FK－506、CSAPredMMF免疫抑制用藥CSA＋MMF＋PredFK506＋MMF＋Pred終生用藥不得自作主張停藥、減藥減量、減藥遵醫(yī)囑增高環(huán)孢素濃度的藥物

1.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、利君沙2.鈣離子拮抗劑：恬爾心、異博定3.抗真菌藥：氟康唑、氟孢嘧啶4.其他藥物：西米替丁、雷尼替丁減少環(huán)孢素濃度的藥物

1.抗結(jié)核藥物：利福平2.抗精神病藥物

硫唑嘌呤

骨髓抑制白細胞和血小板減少癥肝臟毒性脫發(fā)其它

環(huán)孢素肝、腎毒性高血壓毛發(fā)增多感染震顫齒齦增生

普樂可復(fù)（FK－506）

糖耐量減低胃腸道反應(yīng)腎毒性高鉀血癥神經(jīng)損害

驍悉（MMF）白細胞減少癥。感染的易感性。胃腸道癥狀如腹瀉等。淋巴瘤及其他惡性腫瘤。環(huán)孢素理想血濃度值術(shù)后3個月以內(nèi):250－350ng/ml術(shù)后3－6個月：200－300ng/ml術(shù)后6個月以后:150－250ng/ml免疫抑制劑藥物的調(diào)整

免疫抑制藥物的調(diào)整是移植腎能否存活的關(guān)鍵，調(diào)藥應(yīng)由移植科醫(yī)生決定，自作主張有可能導致嚴重后果。藥物調(diào)整的依據(jù)

移植時間的長短。年齡：年老的用量偏小。體重：體重增加要考慮用量不足，減少要注意防止藥物過量。用藥方案：是二聯(lián)還是三聯(lián)用藥，有沒有必要改動。藥物調(diào)整的依據(jù)

肝功：肝功能檢查有無黃疸、轉(zhuǎn)氨酶有無升高、是否有肝炎？血常規(guī)：紅細胞、白細胞是否下降？血壓：高血壓是與環(huán)孢素有關(guān)還是與強的松有關(guān)？視力：有無視力嚴重減退？藥物調(diào)整的依據(jù)骨質(zhì)疏松血糖：有無胰腺功能異常排斥反應(yīng)：有無發(fā)熱、尿量減少、腎區(qū)脹痛、血壓升高、蛋白尿、肌酐升高感染排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)類型1超急性排斥反應(yīng)（HAR）2加速性排斥反應(yīng)（ACR）3急性排斥反應(yīng)（AR）4慢性排斥反應(yīng)（CR）慢性排斥（CR）的特點及預(yù)防CR一般發(fā)生在術(shù)后6個月以后，是影響移植腎長期存活的主要障礙之一。由于它發(fā)展緩慢，早期容易被忽視，而目前又缺乏有效的治療手段，所以這個課題一直是醫(yī)生研究的熱點。CR的表現(xiàn)肌酐逐漸升高，伴有蛋白尿，高血壓，貧血CR的預(yù)防由于對CR沒有有效的治療方法，目前研究CR可能與早期排斥高血壓高血脂等有關(guān)，所以降低早期排斥率，抑制高血壓高血脂降低膽固醇，應(yīng)用潘生丁丹參等活血藥物，可能會有預(yù)防作用。免疫因素組織相容性抗原匹配程度急性排斥反應(yīng)PRA水平免疫狀態(tài)免疫抑制方案可造成慢性排斥反應(yīng)非免疫因素腎缺血/再灌注損傷高血壓高血脂藥物的副作用CMV感染原發(fā)病復(fù)發(fā)早期可致DGF，后期致移植物失功慢性排斥與急性排斥

慢排發(fā)生率AR>60天53.5%AR<60天17.3%

英國Ashvorl慢性排斥與CMVDA大鼠→BN大鼠(CsA+Aza+MP)出現(xiàn)炎癥炎癥加重CR變化CMV-3~5天-40~60天CMV+3~5天20天14天

Lamtenschlager慢性排斥與肥胖基礎(chǔ)代謝率慢性排斥>3027%<279%腎移植術(shù)后感染腎移植病員感染的危險因素術(shù)前免疫功能低下感染源的接觸免疫抑制治療

感染部位口腔呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺部感染的病原體_______________________________________________

病毒

單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、腺病毒

細菌

表皮葡萄球菌、克雷白菌屬、綠膿桿菌等假單胞菌及其他葡萄糖非發(fā)酵菌、腸桿菌、沙雷菌、類桿菌、非典型分支桿菌、李斯德菌、軍團桿菌

真菌

念珠菌、曲菌、毛霉菌、隱球菌、組織胞漿菌

寄生蟲

卡氏肺囊蟲、剛地弓形蟲、隱孢子蟲、糞園線蟲_______________________________________________肺部感染的綜合療法免疫力下降預(yù)防感染提高機體抵抗力感染途徑（接觸、空氣）保護性隔離、消毒、無菌病室繼發(fā)感染合理應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物、耐藥菌、菌群交替防止醫(yī)院內(nèi)感染防止菌群交替機會感染針對病原體治療綜合治療終末期感染腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的時間特點|||||||||||||123456789101112腎移植術(shù)后(月)|___|細菌真菌|_______||______________________________|單純皰疹V呼吸道輪狀V帶狀皰疹V|_________________||____________________||________________|卡氏肺孢子蟲細菌（TB）CMV

感染預(yù)防

環(huán)境要通風、消毒、外出帶口罩加強鍛煉，增強抵抗力注意清潔衛(wèi)生養(yǎng)成飯前、飯后漱口的習慣消除潛在感染、治療原發(fā)病加強呼吸道口腔護理定期復(fù)查、檢測合理應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防感冒，早發(fā)現(xiàn)早治療腎移植術(shù)后肝功能損害腎移植術(shù)后肝功能損害肝功能損害病毒性肝炎藥物性肝炎抗病毒治療保肝治療減藥保肝治療減藥腎移植術(shù)后高血壓

功能正常的腎移植患者主要的死亡原因：心腦血管疾病；感染；肝功能異常高血壓診斷標準

理想血壓＜120/80mmHg，正常血壓＜130/85mmHg，正常高值130-139/85-89mmHg，高血壓為140/90mmHg

中國高血壓防治指南腎移植后高血壓的發(fā)生率

國外一組資料顯示：術(shù)后近期高血壓的發(fā)生率為90％穩(wěn)定期約為60－70％急性排斥反應(yīng)發(fā)生者多于無急性排斥者高血壓的危險因素

糖尿病、胰島素抵抗、肥胖高血脂、左心室肥厚、缺血性心臟病移植腎功能減退、免疫抑制劑等腎移植后高血壓的病因

受者自身原因（原病腎、高血鈣、移植紅細胞增高癥等）移植腎原因（排異反應(yīng)、移植腎動脈狹窄、移植腎復(fù)發(fā)或新發(fā)腎臟病）免疫抑制劑（CsA、糖皮質(zhì)激素）原發(fā)性高血壓復(fù)發(fā)等環(huán)孢素所致的高血壓

臨床上分為兩種類型：劑量依賴性急性血壓升高、慢性不可逆性血壓升高。特點：舒張壓輕度升高；正常夜間血壓下降的節(jié)律消失；容量依賴性，應(yīng)用利尿劑后血壓可改善；停用CsA后血壓可能改善。腎移植術(shù)后高血壓的治療目的將血壓降至正常，同時不會對移植腎造成明顯損害。目標術(shù)后近期血壓降至160/90mmHg以下，中遠期降至140/90mmHg以下。高血壓的治療策略（1）嚴重的高血壓，如200／120mmHg，需迅速處理；（2）降壓治療應(yīng)逐漸緩慢，以達到理想的程度，過快和過強的降低血壓，可導致器官缺血；（3）一類藥物無法控制血壓，應(yīng)更換另一類，或加用另一類。（4）應(yīng)用的藥物品種越少，藥物之間不良的相互作用就越少。藥物治療

1利尿劑：適應(yīng)于有水鈉潴留的高血壓；2β受體阻滯劑：適應(yīng)于原病腎或環(huán)孢素引起的高血壓,并作為有冠心病和心肌梗死病史者的一線治療。突然停藥可致反跳，故應(yīng)在1－2周內(nèi)逐漸停藥；3鈣離子拮抗劑：：（1）減少灌注的損傷，（2）保護CsA引起的腎毒性，（3）減少移植腎功能延遲的發(fā)生率，（4）提高移植腎長期存活率。藥物治療4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI類)：（1）有效降壓；（