外科學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)院

郭君浙江大學(xué)城市學(xué)院醫(yī)學(xué)國(guó)（國(guó)際）醫(yī)師節(jié)來(lái)eorgia外科醫(yī)生C.怎樣成為一 醫(yī)生“上臂手術(shù)”:

華佗傳》公元200華佗（“WilliamT.G.(1819-Bostn牙醫(yī)Moo在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者：Robert18821830年代印刷畫。“笑氣” 用1840年代人們才使用笑氣做為麻醉劑 顯示JosephC.Hunter醫(yī)生在蒙大拿BoulderHotSprings的診所中給 臨床麻醉（手術(shù)室 ICU重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治 clinicalpainfirst-aidandintensive教學(xué)內(nèi)全身麻醉（并發(fā)癥和防治局部麻醉(局 及不良反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉 癥、適應(yīng)癥、并發(fā)癥防治麻醉前準(zhǔn)病情評(píng)preoperativeASA分病理生理狀態(tài)的改善和精神準(zhǔn)備病理生理狀態(tài)的禁飲禁術(shù)前訪視（知情同意ASA病情分AmericanSocietyofAnesthesiologistsstatusⅠ Ⅱ 麻醉前準(zhǔn)病情評(píng)preoperativeASA分病理生理狀態(tài)的改善和精神準(zhǔn)備病理生理狀態(tài)的禁飲禁術(shù)前訪視（知情同意二、藥品、器械準(zhǔn)品特殊藥支氣管擴(kuò)降血搶救藥ephedrine麻急吸人工呼致麻醉器械－監(jiān)護(hù)血壓（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)

三、麻醉前用目鎮(zhèn)痛 （sedation） 抑制腺體分抑制不良反常用藥安 藥:咪唑安定，安藥：巴比妥抗膽堿藥：阿托麻醉選影響因病 20歲vs.80手術(shù)種 闌尾炎vs冠脈搭麻醉科醫(yī)師的水物全身麻吸入全身麻醉靜脈全身麻醉局部麻椎管內(nèi)麻復(fù)合麻全身麻General 早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，Dr.Long&

C 臨床表現(xiàn) 神全身的痛覺(jué)遺忘、反射抑肌肉松這種抑制是可逆的分類：按給藥吸入麻醉(Inhalational靜脈麻醉(Intravenous全 ：吸 (inhalation經(jīng)呼吸道吸入進(jìn) 內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物1）揮發(fā)性吸 烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）氣體吸 氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙最低肺泡有效濃度MinimumAlveolar MAC是吸 MAC油/氣分配系數(shù)（脂溶性）與吸入強(qiáng)度成正比，血/不同吸 在不同組織中的溶解度即分配系乙 氟

MAC 吸主要優(yōu)主要缺氟麻醉效能可致氟烷相關(guān)性肝對(duì)呼吸道無(wú)刺麻醉誘導(dǎo)和蘇醒緩松馳支氣管平滑國(guó)內(nèi)無(wú)供價(jià)格便蘇醒較平可能誘發(fā)癲對(duì)腎功能有潛在損異氟擴(kuò)張血管適于高濃度可能導(dǎo)致心肌竊七氟對(duì)呼吸道無(wú)刺激（芳香味在鈉石灰中不穩(wěn)地氟麻醉加深和蘇醒迅呼吸道刺激性興奮交感神氧化亞對(duì)循環(huán)抑制麻醉作用對(duì)呼吸道無(wú)刺使用高濃度時(shí)易發(fā)生缺麻醉誘導(dǎo)和蘇醒增加體腔的積優(yōu)作用全面 、鎮(zhèn)痛、肌麻醉的可控性更心肌保護(hù)作缺環(huán)境污肝毒性（主要指氟烷抑制缺氧性肺血管收惡性高熱（Malignanthyperthermia，MH）遺傳性肌病，以高謝為特征，肌肉活檢進(jìn) 氟烷收縮試驗(yàn)明 ，丹曲洛（Dantrolene）是治療惡性高熱 物，通過(guò)抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松 常常 靜脈麻醉的優(yōu)缺優(yōu)誘導(dǎo)時(shí)起效快、平穩(wěn)、舒呼吸道無(wú)刺環(huán)境無(wú)污使用方不抑制缺氧性肺血管收缺可控性較差異鎮(zhèn)痛作用較弱 例外靶濃度控制輸注 Infusion,傳統(tǒng)靜脈給藥方法（人工推注、微量注射泵持續(xù)推注）的靜 肌肉松弛藥(muscle（三）肌肉松弛藥(muscle只能使骨胳肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用 常用藥去極化肌松藥：琥珀非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨等（四）麻醉性鎮(zhèn)痛芬太尼四、全身麻醉的實(shí)全麻四要鎮(zhèn)肌拮抗應(yīng)激反（一）全身麻醉的誘面罩吸入法:濃度漸增法（一）全身麻醉的誘靜脈誘導(dǎo)什么是經(jīng)典的快藥物：硫噴妥鈉＋司可 骨以壓閉食 ，立即靜推司可林，肌 后即插 硫噴妥鈉可 、丙泊酚、依托咪脂 吸入麻藥代替（二）全麻的維目的：合理使 物，維持一定的麻醉深度，保證人生命安全，滿足手術(shù)需要維持方法全憑靜脈麻（totalintravenousanesthesia,吸入麻醉維靜吸復(fù)合麻醉維全麻維持期間應(yīng)注意的問(wèn)、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選密切配合手術(shù)進(jìn)加強(qiáng)氣道管防止蘇醒延及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)（三）麻醉深度的判麻醉分 呼 循 眼 其淺麻醉 不規(guī)嗆氣道阻力喉痙

血壓心率

睫毛反射（-）

吞咽反射出分泌物刺激時(shí)體手術(shù)麻期

規(guī)氣道阻力

眼瞼反射（-眼球固

深麻醉 膈肌呼吸 血壓 對(duì)光反射（-瞳孔散全麻術(shù)中知曉感覺(jué)到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開，想說(shuō)說(shuō)不了。心里害怕Post-TraumaticStressDisorder(Seriousemotionalandmentalhealthproblems)在墨爾本一個(gè)歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績(jī)下降，難以控制自己的行為。無(wú)人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時(shí)，他對(duì)麻醉醫(yī)生說(shuō)：“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。USA全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率multi-center195760.13的知曉發(fā)生率國(guó)內(nèi)全麻為1.5～2 不易造成損缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間 無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去緊急情況下輔助或控制呼操作技

面罩通 面罩面罩的是是將人工氣道與自然氣道連接、制氣道的最確切可靠方 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管內(nèi)插管氣管氣管內(nèi)插管氣管插經(jīng)口經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管經(jīng)口明經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管纖支鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插氣管插管中樞神經(jīng)系統(tǒng)并術(shù)中知呼吸抑制：中樞性、外 低氧血癥呼吸抑中樞性呼吸抑 外周性呼呼吸抑圍麻醉期中樞性和外周性功能抑制或受 呼吸中樞抑制或損 呼吸肌和（或功能抑制或受

類或苯二氮卓 肌肉松馳拮抗藥 納洛酮或氟嗎澤 新斯的治療原 輔助或控制呼解除病

輔助或控制呼解除病反流 與誤 反流 與誤產(chǎn) 、飽胃、上消化 及腸梗 易發(fā)生預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲處理飽胃 ：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā) ：頭低位并偏向一側(cè)， 物易引出口腔清除口、鼻腔 物。必要時(shí)行氣管 ：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入 （誤吸綜合征呼吸道梗呼吸道梗臨床表現(xiàn)：吸氣性呼 （鼻翼扇動(dòng)、三凹征最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開下呼吸道梗阻臨床表現(xiàn)：呼氣性呼原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙處理：吸凈分泌物、解低氧血癥SpO2<90低氧血癥PaO2<90MajorLowinspiredoxygenShunt,V/QCardiacoutputfailure,bleeding,給予純保持呼吸道通給予面罩通氣或簡(jiǎn)易呼吸囊手低血壓(hypotension)：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值最常見原因：麻醉過(guò)深、缺氧、術(shù)中失血過(guò)多、迷走神經(jīng)反其他：過(guò)敏反應(yīng)、心肌收縮功 處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正必要時(shí)使用阿托品 或其他血管活性藥高血壓舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值30%最常見原因：麻醉過(guò)淺、通氣不足（早期）其他 性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤 性醛固酮增多處理：解除誘因、降心律失常手術(shù)刺激、低血壓、高血壓、二氧化碳潴留、電解質(zhì)酸堿失心跳驟停(cardiacarrest)：最嚴(yán)重的事最常見原因體溫升高(hyperthemia)：機(jī)體中心體溫高于38最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢?和驚厥處理：吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。警惕惡性高熱低溫(hypothemia)：機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱輸入大量庫(kù)血和液體影響：凝血功 、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降低于28℃極易發(fā)生心室纖顫預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保麻醉蘇醒延遲定義：全身麻醉后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，排 常見原因 物過(guò)量、低溫、肝腎功 、低氧血癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對(duì)癥處：定義：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)局灶性缺氧處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系 缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫 定義 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生命中 基本臨床表現(xiàn)：意識(shí)、自主呼吸和反射弧經(jīng)過(guò)腦干的深反射 Local局部Local常用局麻酯類和酰胺普魯卡因表面100mg 丁卡因布比卡因羅哌卡因局麻藥的不良反毒性反等常見原因：局麻藥過(guò)量、注入血管內(nèi)、注射部位豐富、對(duì)局麻藥耐受力差過(guò)敏反局部麻醉分表面麻局部浸潤(rùn)麻區(qū)域阻滯麻神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯(頸神經(jīng)叢阻滯plexusblock）、臂神經(jīng)叢阻滯（brachialplexus、腰神經(jīng)叢阻滯（lumbarplexusblock）坐骨神經(jīng)阻滯（sciaticnerveblock）肋間神經(jīng)阻滯（intercostalnervesblock）)、表面麻醉：opiclaneshesia，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過(guò)粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無(wú)痛狀態(tài)，稱之為表面麻醉。常用于下列手術(shù)1、眼科手2、鼻腔手3、咽喉、氣管及支氣管表面麻4、環(huán)甲膜穿 檢查局部麻醉技局部浸潤(rùn)麻區(qū)域阻滯麻醉技

1.1.淺叢阻滯（見圖示2.2. 肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻 腋窩徑路臂叢神經(jīng)阻坐骨神經(jīng)阻滯技肋間神經(jīng)阻滯技指（趾）指（趾）椎管內(nèi)根據(jù)注藥部位的不同分蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid硬膜外腔阻滯(epidural腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epidural一、椎管內(nèi)解1、脊柱和椎33、脊髓軟膜蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）、脊神經(jīng)，31對(duì)：C8、T12、L5、S5、注意 穿刺層次：穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進(jìn)入椎管內(nèi)的硬膜外腔。如果經(jīng)過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 腰麻機(jī)理直接作用腰麻機(jī)理直接作用于脊神經(jīng)和脊髓表硬膜外麻醉機(jī)理椎旁阻“延遲”的脊麻（三）麻醉平（四）（四）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)循環(huán)的冠狀流量下冠狀流量下

阻力下量減壓下

低血心臟心排出 下 下降心率減對(duì)其他系統(tǒng)的影響 肝腎功能可無(wú)明顯影響骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留抗膽堿 全 椎管三、蛛網(wǎng)膜下腔阻1、定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)，簡(jiǎn)稱脊麻，又稱腰麻 腰麻穿刺二次二次落空第一第二2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床A、適應(yīng) B 3、麻醉平面的調(diào)穿刺間注藥速4、并發(fā)術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴(kuò)充血量。如無(wú)效，靜脈注 15mg,或肌 。遇心動(dòng)過(guò)緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg呼吸抑由麻醉平面過(guò)高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。癥狀為胸悶氣短、咳嗽無(wú)力、說(shuō)話費(fèi)力、如全脊麻4、并發(fā)低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺而興 中樞處理針對(duì)原因采取治療措施術(shù)后并發(fā)癥頭痛:主要由于低顱壓引起。平臥對(duì)癥處 給予維生素B，并采取對(duì)癥處理b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎嚴(yán)格的無(wú)菌操作和藥物的正確使用可。c.馬尾綜合癥四、硬膜外麻Epidural（一）、硬膜外穿刺術(shù)方法：?jiǎn)未畏?、連續(xù)硬膜外阻滯的適應(yīng)癥 適應(yīng)癥的各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁癥基本同腰麻。凡穿刺點(diǎn)皮膚，凝血機(jī)制，休，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等應(yīng)非常謹(jǐn)慎，使用時(shí)減少用藥量，加強(qiáng)管理。2、常用局麻利多卡因：1-2%，最大量硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外置管方 阻滯平面的調(diào)1、穿刺間隙、導(dǎo)管位置和方2、局麻藥容積、注藥方34 情況 、妊娠、病理因素硬膜外阻滯并發(fā)全脊髓麻醉（術(shù)中、術(shù)后原因：硬膜外阻滯所用的全部或大部注處理：應(yīng)立即行人工呼吸，迅速氣管插管后人工通氣。如血壓下降顯著可靜注血管收縮藥以升高血壓。硬膜外阻滯并發(fā)呼吸抑制：與阻滯平面和局麻藥濃：與硬膜外阻滯并發(fā)術(shù)后并發(fā)癥血腫，膿嚴(yán)重截背痛，尿潴留，神經(jīng)損