先心病介入治療圍手術(shù)期感染性心內(nèi)膜炎的防治

先心病介入治療圍手術(shù)期

感染性心內(nèi)膜炎的防治長海醫(yī)院心內(nèi)科徐榮良第一頁，共二十九頁。IE是一種嚴(yán)重的疾病IE發(fā)病率低（5.9~11.6/10萬），但有所上升。病死率高。60年代以前，單純藥物治療，治愈率不足70%。最近20年，盡管新型抗生素、手術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)進(jìn)步，IE6個月病死率仍高達(dá)20%～35%。第二頁，共二十九頁。易感人群的變化先天性心臟病比例上升風(fēng)心病的比例有所下降靜脈吸毒患者IE增加退行性心臟病逐漸增加醫(yī)源性感染機(jī)會增加（換瓣、血透等）第三頁，共二十九頁。119例感染性心內(nèi)膜炎特點分析

（華中醫(yī)科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）先天性心臟病比例最高（48例，40．3％）其次風(fēng)濕性心臟瓣膜病（36例，30．3％）無基礎(chǔ)心臟病變增加（22例，18．5％）。

第四頁，共二十九頁。61例感染性心內(nèi)膜炎的臨床分析

（上海華山醫(yī)院）

風(fēng)濕性心臟病(27．9％)先天性心臟病(21．3％)特發(fā)性二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全(19．6％)分別居基礎(chǔ)疾病的前3位。

第五頁，共二十九頁。先心病已經(jīng)成為IE主要的病理基礎(chǔ)應(yīng)重視先心病IE防治,尤其圍手術(shù)期我國先心病人多，IE發(fā)病機(jī)會數(shù)多我國介入多，手術(shù)本身增加感染機(jī)會病人安全責(zé)任重大醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生風(fēng)險大

第六頁，共二十九頁。術(shù)前預(yù)防漏診已經(jīng)存在的IE1.不要倉促手術(shù)，要想到可能的IE2.仔細(xì)詢問病史

(反復(fù)發(fā)熱史，不明原因消瘦、貧血、栓塞、皮疹等）3.仔細(xì)查體

（貧血貌，皮膚黏膜出血點，脾腫大，杵狀指，Osler小結(jié)，Janeway斑，先心病以外的雜音或新出現(xiàn)的雜音）4.心臟超聲及胸片檢查

（贅生物，細(xì)菌性肺栓塞及肺炎）第七頁，共二十九頁。術(shù)中預(yù)防嚴(yán)守消毒原則

（導(dǎo)管室環(huán)境的定期消毒及監(jiān)測，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及植入物等消毒有效期）嚴(yán)格無菌操作盡量縮短手術(shù)時間，避免植入物反復(fù)進(jìn)出或在外暴露過長第八頁，共二十九頁。術(shù)后預(yù)防植入物可能增加IE機(jī)會6個月愈合后IE機(jī)會明顯減少注意良好的個人衛(wèi)生，特別是口腔衛(wèi)生定期隨訪檢查（封堵器移位、磨損或其他并發(fā)癥，殘余漏）如三度AVB安裝起搏器后切口或囊袋感染應(yīng)及時處理第九頁，共二十九頁?？股仡A(yù)防一項尚無定論的爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（1）牙科手術(shù)和感染性心內(nèi)膜炎之間的關(guān)聯(lián)性不明確。病例對照研究未能明確二者間的關(guān)系，無前瞻隨機(jī)試驗（2）牙科手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎危險很??；諸如刷牙這些日?；顒訉?dǎo)致反復(fù)菌血癥可能是引起IE的更常見原因。（3）廣泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和選擇耐藥的細(xì)菌。（4）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，良好的口腔衛(wèi)生遠(yuǎn)比抗菌素重要。第十頁，共二十九頁。2008ACC/AHA成人先心病指南目前尚無充分證據(jù)表明預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的治療可以使患者獲益，但對于部分高?；颊卟扇∠嚓P(guān)預(yù)防性治療是合理的。

第十一頁，共二十九頁。2008ACC/AHA瓣膜性心臟病指南對高?；颊啐X科操作或者氣管切開，呼吸道黏膜活檢時使用抗生素預(yù)防是合理的（IIaB）使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者以前有過IE的患者先心病患者1.使用假體材料或裝置完全修復(fù)的先心?。ㄊ中g(shù)或者介入）6個月以內(nèi)2.修復(fù)后有殘余缺損者心臟移植后瓣膜異常伴有反流者第十二頁，共二十九頁。2008ACC/AHA瓣膜性心臟病指南不推薦上述情況患者在進(jìn)行非齒科操作（胃腸道，生殖泌尿道）時應(yīng)用抗生素預(yù)防（IIIB）第十三頁，共二十九頁。2008英國NICE指南高?；颊咴邶X科操作或者有可疑感染的胃腸道或生殖泌尿道操作時使用抗生素預(yù)防1.以前有過IE的患者2.后天的瓣膜狹窄或者反流3.使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者4.先心病手術(shù)矯正或部分矯正患者，不包括單純ASD，完全修復(fù)的VSD、PDA并且裝置已經(jīng)內(nèi)皮化者5.肥厚梗阻心肌病第十四頁，共二十九頁。如何執(zhí)行指南目前的指南來自于回顧性研究、單中心隨機(jī)或非隨機(jī)研究遵循指南，但也要求醫(yī)生根據(jù)病人的實際情況決定是否應(yīng)用抗生素預(yù)防第十五頁，共二十九頁?？股仡A(yù)防用藥口服(齒科操作前30~60min)1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g)2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg)3.頭孢氨芐(或相似的一二代頭孢霉素)50mg/Kg(最大2g)4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg)第十六頁，共二十九頁?？股仡A(yù)防用藥靜脈注射或者肌注1.氨芐青霉素50mg/Kg,最大2g2.先鋒5號或者頭孢曲松50mg/Kg,最大1g3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg第十七頁，共二十九頁。治療抗生素治療1.根據(jù)藥物敏感性選擇抗生素2.經(jīng)驗用藥3.及時、準(zhǔn)確、足量、長療程手術(shù)治療及時把握手術(shù)時機(jī)，適應(yīng)癥目前更多地積累了手術(shù)治療經(jīng)驗更積極的態(tài)度第十八頁，共二十九頁。病原菌的改變草綠色鏈球菌仍為最常見致病菌，但比例有所下降（80%→40%）球菌占大多數(shù)90%金葡菌比例上升（吸毒、手術(shù)）G-菌和真菌隨著心臟手術(shù)的增加有所增加一些少見的病原菌有報道培養(yǎng)陽性率仍然不高（50-60%）第十九頁，共二十九頁。對MASR感染的處理萬古替考拉寧斯沃萬古(6W)+利福平(6W)+慶大(2W)第二十頁，共二十九頁。腸球菌IE多數(shù)在泌尿生殖道操作后發(fā)生，占IE的10%左右40%以上沒有基礎(chǔ)心臟病耐藥問題突出，藥物治療困難萬古+慶大/大劑量青霉素或氨芐青+慶大手術(shù)治療第二十一頁，共二十九頁。對培養(yǎng)陰性的經(jīng)驗用藥自身瓣膜急性IE：新青Ⅲ+氨基糖甙類或者萬古+氨基糖甙類亞急性自身瓣膜IE：氨芐青+氨基糖甙類/萬古/頭孢曲松納+氨基糖甙類人工瓣膜IE：萬古+氨基糖甙類+利福平吸毒者IE：新青Ⅲ+氨基糖甙類/萬古+氨基糖甙類第二十二頁，共二十九頁。手術(shù)治療絕對指證：中度或重度心力衰竭而內(nèi)科治療無效；瓣口阻塞，瓣周或心肌膿腫；人工瓣脫位；積極抗生素治療后持續(xù)性菌血癥；真菌性感染性心內(nèi)膜炎。相對指證：反復(fù)栓塞；金黃色葡萄球菌或葛蘭陰性菌感染（尤其在人工瓣感染性心內(nèi)膜炎）；治療時仍持續(xù)發(fā)熱；治療過程中贅生物仍增大。第二十三頁，共二十九頁。手術(shù)療效（長海胸外科）25-40%的病人可能需要手術(shù)治療手術(shù)死亡率8-16%5，10年后的生存率75%，61%有腦栓塞的人推遲3-4周手術(shù)，有腦出血者應(yīng)推遲更久。第二十四頁，共二十九頁。早期手術(shù)降低6個月內(nèi)及5年病死率Vikram等回顧分析康涅狄格州7所醫(yī)院1990年1月至2000年1月期間的513例左側(cè)自身瓣膜IE患者，其中230例（45%）接受瓣膜手術(shù)，283例（55%）單純藥物治療外科治療組有較低的病死率（OR0.40，95%CI0.18～0.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者從瓣膜外科手術(shù)中獲益最大（14%vs.51%，OR0.22，95%CI0.09～0.53）。而無心力衰竭或輕度心力衰竭患者行外科治療與藥物治療，6個月病死率無差異第二十五頁，共二十九頁。第二十六頁，共二十九頁。循證醫(yī)學(xué)目前觀察IE急性期手術(shù)效果的惟一隨機(jī)對照臨床試驗ENDOVAL1正在進(jìn)行中.ENDOVAL1是第一個多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗，評價藥物治療或早期外科手術(shù)對IE預(yù)后的影響。在排除存在急診外科手術(shù)適應(yīng)證的IE患者后，其他IE患者在入院后3天內(nèi)被隨機(jī)分為早期手術(shù)組（隨機(jī)化后48小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）和單純藥物治療組。第二十七頁，共二十九頁。謝謝第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容梗概先心病介入治療圍手術(shù)期

感染性心內(nèi)膜炎的防治。60年代以前，單純藥物治療，治愈率不足70%。最近20年，盡管新型抗生素、手術(shù)的應(yīng)用和診斷技術(shù)進(jìn)步，IE6個月病死率仍高達(dá)20%～35%。(反復(fù)發(fā)熱史，不明原因消瘦、貧血、栓塞、皮疹等）。Janeway斑，先心病以外的雜音或新出現(xiàn)的雜音）。（導(dǎo)管室環(huán)境的定期消毒及監(jiān)測，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及植入物等消毒有效期）。目前尚無充分證據(jù)表明預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的治療可以使患者獲益，但對于部分高?；颊卟扇∠嚓P(guān)預(yù)防性治療是合理的。使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者。不推薦上述情況患者在進(jìn)行非齒科操作（胃腸道，生殖泌尿道）時應(yīng)用抗生素預(yù)防（IIIB）。高?；颊咴邶X科操作或者有可疑感染的胃腸道或生殖泌尿道操作時使用抗生素預(yù)防。3.使用人工瓣膜或假體材料修復(fù)瓣膜的患者。4.先心病手術(shù)矯正或部分矯正患者，不包括單純ASD，完全修復(fù)的V