醫(yī)院感染診斷及案例分析

醫(yī)院感染診斷及

案例分析云南省第一人民醫(yī)院感染管理科楊晉紅云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心NosocomialInifectionControlCenterofYunNanProvince第一頁(yè)，共七十九頁(yè)。主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀二、醫(yī)院感染的臨床特征三、醫(yī)院感染診斷四、醫(yī)院感染案例分析第二頁(yè)，共七十九頁(yè)。一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀第三頁(yè)，共七十九頁(yè)。第四頁(yè)，共七十九頁(yè)。第五頁(yè)，共七十九頁(yè)。53062例次醫(yī)院感染常見(jiàn)部位構(gòu)成－2002年1~11月上海市144所二、三級(jí)醫(yī)院共出院953795例，發(fā)生醫(yī)院感染47906例53062例次，醫(yī)院感染發(fā)病率5.0％。按照30％漏報(bào)率估算，實(shí)際醫(yī)院感染約為7％第六頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、醫(yī)院感染的臨床特征第七頁(yè)，共七十九頁(yè)。感染的發(fā)生與發(fā)展感染來(lái)源（按病原體來(lái)源分）外源性感染(exogenousinfection)：感染來(lái)源于宿主體外交叉感染（可預(yù)防性感染）病人帶菌者病畜和帶菌動(dòng)物內(nèi)源性感染(endogenousinfection)：感染來(lái)源于自身（體內(nèi)或體表）自身感染（難以預(yù)防性感染)第八頁(yè)，共七十九頁(yè)。外源性感染:傳染性疾病如(SARS)植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染病原體來(lái)自于:醫(yī)院外環(huán)境其它病人污染的醫(yī)用設(shè)施醫(yī)務(wù)人員手輸注性感染如乙(丙)型肝炎第九頁(yè)，共七十九頁(yè)。內(nèi)源性感染病原體來(lái)源第十頁(yè)，共七十九頁(yè)。內(nèi)源性感染（自身感染）：指原來(lái)存在于腸道、口、咽、陰道等部位的正常菌群，由于各種因素的影響，如宿主患病、外科手術(shù)、應(yīng)用抗菌藥物、抗腫瘤化療、激素等，致使機(jī)體免疫力低下，在機(jī)體其他部位造成的感染。第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、醫(yī)院感染的臨床特征（一）臨床表現(xiàn)的非典型性：1.醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋；如尿毒癥并肺水腫等均可掩蓋醫(yī)院肺炎或其他感染性發(fā)熱。2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；3.免役功能嚴(yán)重低下者；吞噬細(xì)胞的吞噬和趨化功能受抑制，使得胸片上都無(wú)肺部的滲出病變，只在活檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)大量病原體。第十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。

4.住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型；如神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎，除發(fā)熱外，顱高壓及腦膜刺激征可不明顯，甚至腦脊液改變也只有白細(xì)胞輕度升高。5.醫(yī)院感染易為復(fù)數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素應(yīng)用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。第十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、醫(yī)院感染的臨床特征（二）、感染流行特征：

1.感染發(fā)生多與侵入性操作有關(guān)；侵入性操作極易破壞人體的正常屏障，可將一些條件致病菌帶入或?qū)⒄＞寒愇欢ㄖ?。重點(diǎn)關(guān)注使用呼吸機(jī)，中心靜脈插管，尿道插管患者。2.手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過(guò)污染的手，可直接、間接引起感染和造成感染的流行；第十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。某院ICU2013年10月10～17日相繼發(fā)生4例肺部感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)首例感染病人是5床，因腦出血入院治療，10月7日，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，隨后發(fā)生3例病人男2例，女1例，原發(fā)?。?例腦出血，1例肺心病，1例腦挫傷。均接受相同操作，呼吸機(jī)輔助呼吸。2例氣管插管，1例氣管切開(kāi)，3例都相繼出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀和體征。痰培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，血清學(xué)鑒定為同源性（藥敏結(jié)果基本一致）。

初步考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，特點(diǎn)呈外源性感染引起。對(duì)多位ICU工作人員手、病房空氣、呼吸機(jī)管道，心電監(jiān)護(hù)儀、床護(hù)欄、水龍頭等環(huán)境物體表面等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)采樣，以明確感染途徑，查找感染源。兩天后，監(jiān)測(cè)采樣結(jié)果出來(lái)了：1、呼吸機(jī)管道監(jiān)測(cè)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（由消毒供應(yīng)中心集中處置消毒滅菌后使用）排除了由呼吸機(jī)管道污染或滅菌不合格引起的感染；

2、空氣培養(yǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，排除由空氣傳播引起的感染；

3、心電監(jiān)護(hù)儀表面采樣培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，多位ICU工作人員手培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，血清學(xué)證實(shí)與痰標(biāo)本是同源。本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，手直觸，間接傳播和環(huán)境污染是造成感染暴發(fā)的主要原因。第十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌是人體定植菌群的一部分，對(duì)生存環(huán)境要求很低，在醫(yī)院環(huán)境中容易存活，并且存活時(shí)間長(zhǎng)。由于一般常規(guī)性的消毒劑不能將其殺滅，，因此醫(yī)務(wù)人員的手及使用中的醫(yī)療器械有可能成為重要的交叉感染媒介。第十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。三、醫(yī)院感染診斷第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。（一）醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。第十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。（二）下列情況屬于醫(yī)院感染

1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

入院→發(fā)病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無(wú)明顯潛伏期者≥48小時(shí)注意：潛伏期平均潛伏期+48小時(shí)第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。如:輸血相關(guān)感染和手術(shù)切口感染。無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)。

3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。注意：在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染遷徙灶不算醫(yī)院感染：敗血癥后在遠(yuǎn)隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。

第二十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。某院神經(jīng)內(nèi)科一位腦梗死患者肺部感染----痰液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，在治療過(guò)程中，病情加重，氣管插管，再次進(jìn)行痰液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，是新的醫(yī)院感染。腦梗死患者長(zhǎng)期臥床，意識(shí)障礙，致使呼吸道分泌物難于排出，這是腦梗死患者容易發(fā)生肺部感染的原因。銅綠假單胞菌可廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)各種潮濕物體表面（如氧氣濕化瓶、門(mén)把手等）。第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。

4．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

注意：宮內(nèi)感染與新生兒感染鑒別：

宮內(nèi)感染

院內(nèi)感染患兒一般反應(yīng)差患兒一般反應(yīng)好口鼻腔分泌物涂片膿球（+）涂片膿球（-）出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯出生48小時(shí)以后出現(xiàn)

臨床癥狀和

體征第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細(xì)菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來(lái)，當(dāng)免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動(dòng)起來(lái)，引起機(jī)體組織損傷。第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。（三）下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。

定植：微生物在人體體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但并不引起疾病的狀態(tài)。

適宜的生態(tài)空間、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要決定于宿主正常菌群）、易位的雙相性。

第二十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。生物性因子指的就是微生物，更具體一點(diǎn)指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化學(xué)的，如灼傷引起的紅腫熱痛。第二十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。3．新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

注意：慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。如慢性蘭尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。

感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴(kuò)散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)，如肺部感染所致膿胸。摘自《臨床醫(yī)院感染學(xué)》2005年版第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)。診斷依據(jù)第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。診斷醫(yī)院感染依據(jù)特異性指標(biāo)支持的臨床診斷如:WBC＋DC、CRP、PCT。第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學(xué)診斷。首先看醫(yī)院感染表（24小時(shí)填報(bào)）第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。

云南省第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染登記表感染病人編號(hào)：

入院日期：

年

月

日病例號(hào)：

出院日期：

年

月

日姓名：

住院天數(shù)：

天性別：男女診斷：1、------

年齡：

2、------

歲月天3、------

住院費(fèi)用：

預(yù)后：治愈好轉(zhuǎn)無(wú)變化或惡化死亡科室：

床號(hào)：

感染日期：

年

月

日感染部位：------

醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系：無(wú)影響加重病情促進(jìn)死亡直接死因危險(xiǎn)因素：手術(shù)日期：

年

月

日主刀：

泌尿道插管是否手術(shù)名稱：

動(dòng)靜脈插管是否手術(shù)時(shí)間：

小時(shí)

分鐘使用呼吸機(jī)是否傷口類型：ⅠⅡⅢ免疫抑制劑、激數(shù)是否麻醉類型：全麻非全麻放療、化療是否急診手術(shù)：是否病原學(xué)檢查是否送檢日期：

年

月

日標(biāo)本名稱：

檢查方法：鏡檢培養(yǎng)血清學(xué)藥敏試驗(yàn)是否病原體敏感藥物耐藥藥物

調(diào)查者：

登記日期：

年

月

日第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。（五）、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的通知：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，有關(guān)部委衛(wèi)生局（處），部有關(guān)直屬單位：

為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確率，我部組織有關(guān)專家，在充分論證、反復(fù)修改的基礎(chǔ)上制定了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）

二○○一年一月二日

第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。（六）醫(yī)院感染部位：12大類1、呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系統(tǒng)：心肌炎或心包炎、心內(nèi)膜炎3、血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性感染、敗血癥、輸血相關(guān)感染4、腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)感染第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。6、泌尿系統(tǒng)：7、手術(shù)部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染8、皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病9、骨、關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、錐間盤(pán)感染10、生殖道：外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位僅介紹常見(jiàn)的感染部位第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。

呼吸系統(tǒng)

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。一、上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱(≥38.0℃超過(guò)2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過(guò)敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、下呼吸道感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．癥狀---咳嗽、痰粘稠，體征---肺部羅音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱。

(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、下呼吸道感染2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染（穩(wěn)定期必須在半月以上）急性感染+病原學(xué)改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。病原學(xué)診斷

符合下述六條之一即可診斷。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2．痰菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)≥106cfu／m1。3．血培養(yǎng)或胸腔積液分離到病原體。第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。病原學(xué)診斷

4．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數(shù)≥105cfu／ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數(shù)≥104cfu／ml；,原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu／ml。第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。病原學(xué)診斷

5．痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

6．免疫血清、組織病理病原診斷證據(jù)。第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。

說(shuō)明：

1．痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野和白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞≤1：2.5免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見(jiàn)到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮紐胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。

第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。說(shuō)明

2．應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管一支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。泌尿系統(tǒng)

第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。臨床診斷

癥狀---尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)

可能發(fā)熱。體征---下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，并具有下列情況之一：

1．尿檢WBC男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)／高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2．臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu／ml。第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1X400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。4．無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／m1，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)。說(shuō)明：1．非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。2．尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過(guò)2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或≥105cfu／m1，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)于重新留取標(biāo)本送檢。第五十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。手術(shù)部位感染

一、表淺手術(shù)切口感染二、深部手術(shù)切口感染三、器官(或腔隙)感染第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。切口淺層組織的SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類第五十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。

外科手術(shù)部位感染占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。一、切口淺部組織感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合以下條件之一：切口淺部組織有化膿性液體。從切口淺部組織的液體或組織標(biāo)本中培養(yǎng)出病原微生物。具有感染的癥狀或體征，如局部腫脹、發(fā)紅、疼痛和觸痛。第五十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。二、切口深部組織感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，不是來(lái)自器官/腔隙部分。切口深部組織自然裂開(kāi)或者由外科醫(yī)生有目的地開(kāi)放切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀和體征，如局部發(fā)熱、腫脹及疼痛。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和切口深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致的器官/腔隙感染，無(wú)需再次手術(shù)歸為切口深部組織感染。第五十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。三、器官/腔隙感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或腔隙的分泌物或組織標(biāo)本中培養(yǎng)出病原微生物。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它感染證據(jù)。第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。四、醫(yī)院感染案例分析第五十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。

醫(yī)院感染案例分析1

病人，女、65，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院診斷：2型糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病，診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，問(wèn)題：是否是醫(yī)院感染？第六十頁(yè)，共七十九頁(yè)。

依據(jù)

（三）下列情況不屬于醫(yī)院感染

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

第六十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析2.患者，女，20歲，以“反復(fù)右下腹疼痛1年半，再發(fā)伴加重7天”為主訴于11月12日入院，診斷：“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，11月15日行“闌尾手術(shù)切除術(shù)”。11月21日患者切口拆線后出現(xiàn)手術(shù)切口滲液，呈淡黃色，無(wú)臭味，行切口引流;11月22日引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；11月24日二次送檢培養(yǎng)結(jié)果：同前。本科診斷：手術(shù)切口脂肪液化問(wèn)題;是否是院內(nèi)感染：切口感染(深部切口感染)第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。分析：考慮為手術(shù)切口感染（深部切口感染）診斷依據(jù)為二次引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；

脂肪液化培養(yǎng)應(yīng)無(wú)菌，也可通過(guò)鏡檢看是否脂肪細(xì)胞多于白細(xì)胞，如果脂肪細(xì)胞多于白細(xì)胞，則考慮為脂肪液化，反之，則為感染。

第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。切口感染脂肪液化發(fā)生原因病原微生物通過(guò)傷口侵入，引起組織損傷性病變。切口處脂肪較多、采用電刀不當(dāng)，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死,形成較多滲液。臨床表現(xiàn)切口局部有紅腫熱痛以及膿性分泌物。術(shù)后5～7d，切口有較多滲液，敷料上有黃色滲液，切口無(wú)紅腫及壓痛。

分泌物涂片有大量膿細(xì)胞或有細(xì)菌?？梢?jiàn)大量脂肪滴。分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)

第六十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析3.

男，35歲，重度顱腦外傷手術(shù)后，氣管切開(kāi)，仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無(wú)干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB。請(qǐng)問(wèn)如何診斷和處置感染情況。第六十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析3.

從痰標(biāo)本中檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，但臨床癥狀體征均沒(méi)有肺部感染的特征，可能是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定植。應(yīng)該嚴(yán)格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，器械專用并做好消毒。密切關(guān)注其他易感人群，提高標(biāo)本送檢率，防止泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院傳播。第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析4.

男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱，38℃-39℃，偶有寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，大便正常，留置導(dǎo)尿管。體查：淺昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：陰性，尿培養(yǎng)，大腸埃希菌，計(jì)數(shù)大于106，如何診斷和處置該患者的感染情況？第六十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析4.病人發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，血象高，中性粒細(xì)胞90.0%，病人留置導(dǎo)尿管。無(wú)全身中毒癥狀、也沒(méi)有出現(xiàn)皮疹或出血點(diǎn)、無(wú)肝脾腫大，血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌。是大腸埃希菌所致的泌尿系感染，按照藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，同時(shí)做好導(dǎo)尿管的無(wú)菌操作護(hù)理，并盡早拔除導(dǎo)尿管。

第六十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析5.女，28歲，急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無(wú)惡臭，無(wú)咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無(wú)異常，腹部平軟，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見(jiàn)切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者的感染情況？第六十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。醫(yī)院感染案例分析5.

急性闌尾炎手術(shù)后4天,傷口有黃色膿液流出,血WBC正常，但中性粒細(xì)胞高為86%，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，是表淺手術(shù)切口感染.二次分泌物培養(yǎng)菌陰性，與標(biāo)本留取的正確與否有關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。第七十頁(yè)，共七十九頁(yè)。體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，沒(méi)有活細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢應(yīng)取血、膿交界處的組織，血供豐富，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞，及時(shí)送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，用無(wú)菌鹽水清洗創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無(wú)菌鹽水醮濕再取樣并及時(shí)送檢）第七十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。某患者，69歲，肺癌，于2010年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷結(jié)果為帶狀皰疹。

是醫(yī)院感染嗎？醫(yī)院感染案例分析6.第七十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動(dòng)。

是醫(yī)院感染。第七十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。1.以上是6個(gè)典型病例，起到拋磚引玉的作用。醫(yī)院感染和復(fù)雜和不典型，醫(yī)院感染容易被病人的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋；住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型，醫(yī)院感染易為復(fù)數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素應(yīng)用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。在臨床上重點(diǎn)關(guān)注老年人、免役功能嚴(yán)重低下者等的感染和有侵入性