醫(yī)療糾紛防范講座

醫(yī)療糾紛防范講座第一頁，共四十五頁。入院環(huán)節(jié)（1）患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)當(dāng)不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點《入院須知》是重要的入院文件內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等第二頁，共四十五頁。入院環(huán)節(jié)（2）申請陪護(hù)及陪護(hù)人員的管理什么樣的病人可以設(shè)立陪護(hù)人員患者有精神病、出現(xiàn)精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設(shè)立陪護(hù)注意處理好陪護(hù)人員之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)矛盾與陪護(hù)服務(wù)公司的關(guān)系有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護(hù)人員來作為索賠的依據(jù)第三頁，共四十五頁?！杜阕o(hù)風(fēng)險告知書》病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時間要求陪護(hù)人的職責(zé)第四頁，共四十五頁。入院環(huán)節(jié)（3）醫(yī)師接診患者中的風(fēng)險患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導(dǎo)致誤治嚴(yán)重問題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；第五頁，共四十五頁。查房強(qiáng)調(diào)三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵嚴(yán)重問題危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；第六頁，共四十五頁。手術(shù)及相關(guān)問題（1）注意手術(shù)的資質(zhì)器官移植、增高術(shù)、醫(yī)學(xué)美容有的省還對手術(shù)實施分類分級準(zhǔn)入術(shù)前風(fēng)險評估查房術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論第七頁，共四十五頁。手術(shù)及相關(guān)問題（2）術(shù)前談話知情同意書第八頁，共四十五頁。診斷不明確，如何確定手術(shù)方式上級醫(yī)師全面評估手術(shù)風(fēng)險核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風(fēng)險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。第九頁，共四十五頁。手術(shù)及相關(guān)問題（3）知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍第十頁，共四十五頁。輔助檢查存在問題缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險常見輔助檢查存在問題舉例B超、CT、病理冰凍第十一頁，共四十五頁?；颊叩碾[私問題隱私權(quán)的概念患者在醫(yī)師、護(hù)士面前無隱私可言糾紛情況：產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（＋）”引發(fā)的訴訟第十二頁，共四十五頁?；颊咦≡浩陂g的其他風(fēng)險患者、陪同、探視家屬摔傷患者醫(yī)療收費患者未經(jīng)請假外出第十三頁，共四十五頁?；颊呶唇?jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。第十四頁，共四十五頁。關(guān)于患者死亡的風(fēng)險患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄第十五頁，共四十五頁。三級護(hù)理的規(guī)范和落實最近，護(hù)理等級經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口主要在特級護(hù)理和一級護(hù)理上患者自殺的案例患者猝死的案例第十六頁，共四十五頁。醫(yī)院的病歷書寫與保管第十七頁，共四十五頁。當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。前言第十八頁，共四十五頁。病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第十九頁，共四十五頁。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。第二十頁，共四十五頁。舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況第二十一頁，共四十五頁。病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)第二十二頁，共四十五頁。病歷的證據(jù)價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項：國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑?guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對無誤的復(fù)制件。第二十三頁，共四十五頁。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機(jī)關(guān)的做法也無效。第二十四頁，共四十五頁。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察第二十五頁，共四十五頁。病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制第二十六頁，共四十五頁。加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷第二十七頁，共四十五頁。加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費第二十八頁，共四十五頁。醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問題第二十九頁，共四十五頁。當(dāng)前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報告第三十頁，共四十五頁。病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料第三十一頁，共四十五頁。病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論第三十二頁，共四十五頁。病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供第三十三頁，共四十五頁。病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷第三十四頁，共四十五頁。要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價值第三十五頁，共四十五頁。病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響3所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析第三十六頁，共四十五頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定的準(zhǔn)備工作（1）專人負(fù)責(zé)集中精力應(yīng)對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機(jī)制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn)懂醫(yī)的律師參與最好第三十七頁，共四十五頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定前的準(zhǔn)備工作（2）充分準(zhǔn)備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認(rèn)為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準(zhǔn)備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單第三十八頁，共四十五頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會上的注意事項（1）鑒定會上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責(zé)任的醫(yī)師、護(hù)士回避第三十九頁，共四十五頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定會上的注意事項（2）必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責(zé)、侮辱對方陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容第四十頁，共四十五頁。對鑒定結(jié)論的審查要點最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第29條：審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當(dāng)審查是否具有下列內(nèi)容：（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；

（二）委托鑒定的材料；

（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段；

（四）對鑒定過程的說明；

（五）明確的鑒定結(jié)論；

（六）對鑒定人鑒定資格的說明；

（七）鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章。

第四十一頁，共四十五頁。對不利鑒定結(jié)論的處理（1）對方當(dāng)事人自行委托鑒定的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第28條：一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?？罐q理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見

第四十二頁，共四十五頁。對不利鑒定結(jié)論的處理（2）對其他鑒定結(jié)論最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第47條：證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。第59條：鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢。

鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。要求鑒定人出庭，對鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證第四十三頁，共四十五頁。對不利鑒定結(jié)論的處理（3）申請專家輔助人出庭說明和對質(zhì)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第61條：當(dāng)事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說明。人民法院準(zhǔn)許其申請的，有關(guān)費用由提出申請的當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。

審判人員和當(dāng)事人可以對出庭的具有專門知識的人員進(jìn)行詢問。

經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以由當(dāng)事人各自申請的具有專門知識的人員就有案件中的問題進(jìn)行對質(zhì)。

具有專門知識的人員可以對鑒定人進(jìn)行詢問。第四十四頁，共四十五頁。內(nèi)容梗概醫(yī)療糾紛防范講座?！度朐喉氈肥侵匾娜朐何募?。申請陪護(hù)及陪護(hù)人員的管理。有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護(hù)人員來作為索賠的依據(jù)。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。強(qiáng)調(diào)三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵。手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風(fēng)險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。選擇治療方式、手術(shù)方式。變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍。告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險。法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限。主要在特級護(hù)理和一級護(hù)理上。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。