鈍性心臟損傷課件

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科毛志福鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生：心臟挫傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂

發(fā)生率

心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。發(fā)病原因

１．直接暴力：如汽車事故（約占７７％）、運(yùn)動傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱間的心臟受到擠壓。

２．突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。3．爆震傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。4．間接暴力：腹部及下肢的嚴(yán)重擠壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、球囊擴(kuò)張術(shù)等。

心肌挫傷

汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸、呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：

１.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動過速、房性或室性過早搏動等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的ＳＴ段抬高，Ｔ波低平或倒置。２.血清酶學(xué)檢查：ＣＰＫ－ＭＢ（肌酸磷酸激酶－ＭＢ同功酶）多在心肌挫傷后６－２４小時達(dá)到高峰，連續(xù)每６－８小時測定１次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過５％時可診斷。

5.心導(dǎo)管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測心肌運(yùn)動情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。6.111銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時肌細(xì)胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注入標(biāo)記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價值。治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞者，應(yīng)行心包穿刺抽液或行劍突下心包開窗引流術(shù)。對有活動性出血者，應(yīng)及早剖胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏常可收到良好效果。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類：

1.膈心包破裂2.胸膜心包破裂心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時應(yīng)注意分析發(fā)紺和ＣＶＰ升高的原因和意義。有時可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。

本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時改善病情。若心包裂口長達(dá)８ｃｍ－１２ｃｍ時，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。因此，病人傷后若出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。對較晚期病人手術(shù)可用Teylon或Dacron片修補(bǔ)心包裂口，然后置入大孔徑引流管充分引流縱隔。心臟裂傷

300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。遇到下列情況時應(yīng)高度懷疑心臟破裂１．嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。２．病人對擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。３．胸管引流提示有活動性出血。4．有代謝性酸中毒表現(xiàn)。５．ＣＶＰ升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。６．病人意識模糊或昏迷。７．胸片顯示心影擴(kuò)大、縱隔增寬或存在血胸。一般選用正中胸骨切口，縱行剪開心包，清除積血和血凝塊。用手指壓迫心臟裂口控制出血，然后在指腹下安置縫線閉合裂口。只有１０％病人需在體外循環(huán)下作修補(bǔ)術(shù)。對有心包壓塞的病人均需術(shù)前先作心包減壓術(shù)，以免麻醉時病人因血管擴(kuò)張和心肌受抑而突然死亡。目前打架斗毆、被尖刀銳器刺傷心臟的病人增多。長航總醫(yī)院旁一家發(fā)廊老板被尖刀刺傷劍突處，流血不止，急診入院行剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝左葉上緣有一裂口，相鄰膈肌破裂。將肝臟裂口修補(bǔ)后，從膈肌裂口處仍有血液不斷流出，用手指探查見其與心包腔相通。急請會診。疑心臟裂傷，乃向上延長切口，縱劈胸骨剖胸，切開心包，發(fā)現(xiàn)右室下緣有一長約1.0ｃｍ裂口出血，立即縫合止血。另１病例，玩電腦起糾紛，出門被刺16刀，倒在路旁，被送入手術(shù)室，清創(chuàng)縫合頭面、胸背及大腿等處傷口，右側(cè)血胸行閉式引流。拔管后第三天血壓下降、心跳停止。立即于床邊行左前外開胸心臟擠壓，發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有大量積血和血凝塊，并有活動性出血。入手術(shù)室正中開胸，發(fā)現(xiàn)右第５肋近胸骨旁創(chuàng)口，尖刀刺破心包，刀尖傷及右室前下壁，室壁傷口0.6cm為白色血栓堵塞，血栓中心0.3cm小孔噴血，為遲發(fā)性出血，縫合止血。室間隔破裂

1847年Hewett尸檢時首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個世紀(jì)后，至1959年才有Campbell采用手術(shù)治療，可見在這之間的報道均是未治病例。心電圖檢查提示電軸左移、電壓改變、ＳＴ變化等均與心肌梗死圖形相一致，胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫。胸部創(chuàng)傷后有此二項應(yīng)診斷為創(chuàng)傷性室間隔破裂。近代應(yīng)用二維超聲心動圖檢查即可確診。治療方案依病人情況而定。單純室間隔破裂者可在一定時期內(nèi)代償良好。小的缺損經(jīng)藥物治療可見癥狀減輕。若病情穩(wěn)定，有時在觀察期中有自行愈合的可能。Kay的動物實驗表明，缺損小于１.2cm者多可自行愈合；而大于２cm者則因心功能不全而致死亡。若病人呈進(jìn)行性心力衰竭或有肺高壓表現(xiàn)者，應(yīng)及早手術(shù)。室間隔穿孔時間較久后裂口周緣可纖維化，一般于傷后２－３個月?lián)衿谶M(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)較為理想。

黃某，１７歲，學(xué)生，被人刺傷心前區(qū)，流血不止，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一位曾在我科進(jìn)修的醫(yī)師進(jìn)行急診開胸，縫合心室裂口，搶救成功，但術(shù)后聽診有明顯的收縮期雜音，超聲心動圖檢查顯示室間隔穿孔。病人病情穩(wěn)定，囑其３個月后來我院手術(shù)，術(shù)中檢視右室表面光滑，無傷痕，未見有縫線。體外循環(huán)下切開右房，探查發(fā)現(xiàn)肌部室間隔斜行裂口長３ｃｍ，間斷Ｕ或帶墊片縫合修補(bǔ)，康復(fù)出院。心臟瓣膜損傷主動脈瓣損傷由于左心壓力較右心為高，故主動脈瓣和二尖瓣較易受傷。主動脈瓣的三個半月瓣損傷發(fā)生率相似。1955年Leonard首先采用手術(shù)治療鈍性創(chuàng)傷性主動脈瓣破裂，將一機(jī)械瓣置入降主動脈內(nèi)。主動脈瓣破裂后出現(xiàn)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音，且很快呈現(xiàn)心臟代償失調(diào)。心導(dǎo)管及主動脈造影術(shù)為基本檢查方法，確診后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，行瓣膜成形術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)。成形術(shù)有８０％發(fā)生關(guān)閉不全，換瓣術(shù)遠(yuǎn)期效果較好，被作為首選術(shù)式。

二尖瓣損傷二尖瓣損傷多為乳頭肌斷裂、撕脫或出血性壞死，此外亦有腱索發(fā)生斷裂、瓣膜附著處發(fā)生撕裂或完全撕脫者。臨床表現(xiàn)為二尖瓣功能不全、心尖部有收縮期雜音以及心電圖異常。超聲心動圖檢查可獲確診。治療應(yīng)早期采用手術(shù)修補(bǔ)，以免發(fā)生充血性心力衰竭和急性肺水腫。修復(fù)術(shù)種類包括：（１）原位縫合撕脫的乳頭肌，縫線穿出心室壁外加墊片后打結(jié)。（２）以自體闊筋膜片剪成扇形后修補(bǔ)瓣葉，并固定于室壁上。（３）對腱索斷裂者，可采用瓣葉折疊術(shù)，以消除反流。（４）二尖瓣置換術(shù)。三尖瓣損傷：1829年Willians首先報告三尖瓣損傷，以后認(rèn)識逐漸深入。其病情發(fā)展較為緩慢，病程演變不如二尖瓣兇猛。乳頭肌斷裂后癥狀出現(xiàn)既早且重，而瓣葉腱索斷裂后則出現(xiàn)較晚而輕。常見表現(xiàn)有疲勞、心悸、勞累性呼吸困難和端坐呼吸等。體征有水腫、肝大、頸靜脈怒張及劍突附近有Ⅰ－Ⅱ級收縮期雜音。超聲心動圖檢查獲確診后，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。對腱索乳頭肌斷裂可采用直接縫合或用自體心包等替代物作成行術(shù)修復(fù)。若損傷破壞廣泛，成形術(shù)效果不滿意或斷裂的乳頭肌已發(fā)生壞死等，則應(yīng)行三尖瓣替換術(shù)。我們通過對狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實驗觀察證實，損傷性質(zhì)單純、范圍不大的三尖瓣乳頭肌損傷性斷裂，早期及時作修復(fù)術(shù)可獲得良好的效果；而損傷性質(zhì)嚴(yán)重、范圍廣泛的三尖瓣瓣葉及其附件斷裂，仍應(yīng)考慮三尖瓣替換術(shù)。結(jié)束語在美國，一切創(chuàng)傷是３５歲以下年齡組死亡的主要原因。創(chuàng)傷可分為穿通性與非穿通性兩類，后者發(fā)生率超過90％。心臟鈍性損傷的臨床意義不僅在于其早期病情經(jīng)過兇險死亡率高，而且即使已進(jìn)入慢性期后，其所潛匿的后遺癥仍可同樣的隨時威脅病人生命，若還并有嚴(yán)重心