顱腦創(chuàng)傷及指南-最好最終版本課件

顱腦創(chuàng)傷及指南楊曉主治醫(yī)師碩士

1、《急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)規(guī)范》----2008，江基堯，中華神經(jīng)外科學(xué)雜志2、《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》解讀----2008，劉佰運、江基堯、張賽，《中華神經(jīng)外科學(xué)雜志》3、《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》----2009，《中華神經(jīng)外科學(xué)雜志》4、自發(fā)性腦出血治療指南----2010，美國，《國際腦血管病雜志》5、解讀《自發(fā)性腦出血診療指南》----2011，《中華神經(jīng)外科學(xué)雜志》6、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南----2012，美國，2013，歐洲7、《神經(jīng)外科學(xué)教程》第二版----2014，瀘州醫(yī)學(xué)院8、《急性顱腦損傷患者外科手術(shù)微創(chuàng)策略》PPT----2014，江基堯2威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指征、時機(jī)和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3解剖皮膚皮下組織帽狀腱膜腱膜下層骨膜顱骨硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜腦皮質(zhì)腦白質(zhì)腦室4一、頭皮損傷甚至72小時也可一期清創(chuàng)縫合5頭皮裂傷、異物、凹陷骨折、ct值？CT:28426威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院7威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院8二、顱骨骨折：9指南一《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》--2009，《中華神經(jīng)外科學(xué)雜志》深、大、壓、開、美10病例（一）Pre-OPPost-OP11顱底骨折診斷？治療？1213臨床三大體征1415顱底骨折-治療十二字方針：患側(cè)臥，不堵漏，防感染，忌腰穿16病例17三、腦傷—分類1、原發(fā)性、繼發(fā)性2、時間：特急、急、亞急、慢性3、開放性、閉合性4、輕、中、重18威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院19四、硬膜外血腫、硬膜下血腫20指南二-硬膜外血腫21病例（二）：右側(cè)顳部硬膜外血腫，約7.8cm*2.3cm*6.5cmPost-OPPre-OP傷后6hPre-OP傷后1h22病例（二）：左側(cè)額部硬膜外血腫Pre-OP傷后2hPre-OP傷后1h23威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院Post-OP24指南三-急性硬膜下血腫25病例（三）：急性硬膜下出血Pre-OPPost-OP26指南四：慢性硬膜下血腫27病例（四）：雙側(cè)慢性硬膜下出血Pre-OPFirst-OPSec-OP三個『一』28亞急性硬膜下血腫Pre-OP傷后4天Pre-OP傷后14天29Post-OP30五、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫

指南五31病例五Pre-OP傷后0.5hPre-OP傷后3.5h32Post-OP33六、后顱窩血腫

指南六34病例

Pre-OP

Post-OP35指南七：顱骨修補(bǔ)36病例：顱骨修補(bǔ)Pre-OPPost-OP37

急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征幾個原則

急性顱腦損傷患者外科手術(shù)微創(chuàng)策略

----江基堯，2014年38

原則一：準(zhǔn)確評估傷情和意識變化1、尤其重要的是傷后早期（72小時）動態(tài)意識變化；2、對于進(jìn)行性意識障礙、局灶性腦挫裂傷或珠血、

有明顯占位效應(yīng)，盡管無明顯顱內(nèi)血腫的病人也應(yīng)該行去骨瓣減壓手術(shù)；3、對于意識清晰、無進(jìn)行性意識改變，盡管存在一定容積顱內(nèi)血腫、但無明顯占位效應(yīng)的病人（特別是老年腦萎縮患者），則應(yīng)該選擇保守治療；39

原則二：動態(tài)準(zhǔn)確觀察瞳孔變化十分重要1、凡是急性顱腦損傷、顱內(nèi)高壓變化，發(fā)生腦疝之前，一定有瞳孔改變；2、顱腦傷手術(shù)應(yīng)該在腦疝發(fā)生前進(jìn)行；3、排除原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷和癲癇發(fā)作，結(jié)合意識和CT判斷。40

原則三：動態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說服力的客觀依據(jù)1、動態(tài)CT掃描能及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、中線偏移和腦基底池改變等，為臨床醫(yī)師決定是否手術(shù)提供重要依據(jù)；2、值得指出的是臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人動態(tài)意識變化、瞳孔變化、CT掃描的結(jié)果，加以綜合判斷分析決定手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)。41

關(guān)于復(fù)查時機(jī)----動態(tài)CT掃描《急性顱腦損傷后進(jìn)展性出血性損傷極高危因素分析及定時復(fù)查CT時間探討》----2011年，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志“國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對于傷后2h內(nèi)行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)存在顱骨骨折或顱內(nèi)出血性病變的患者，即使病情無特殊變化，也應(yīng)常規(guī)4~6h后再次復(fù)查CT國外學(xué)者也認(rèn)為有顱內(nèi)出血表現(xiàn)者，尤其是有極高危因素存在者，應(yīng)該在首次頭顱CT掃描后的4～8h內(nèi)復(fù)查CT，最遲不超過12h?！?2神經(jīng)系統(tǒng)占位病變43占位一：顳葉膠質(zhì)瘤，老年女性。反復(fù)頭昏、頭痛1+月44454647病理診斷：（右顳葉腫塊）考慮多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO分類4級）48占位二：小腦蚓部腫瘤、腦積水，女，16歲頭痛嘔吐1+月；四肢乏力，平衡功能障礙指鼻試驗（+）閉目難立（+）495051切口：枕下后正中入路52術(shù)后53病檢54術(shù)后2月55占位三：左側(cè)顱眶溝通性占位主訴:左側(cè)視力障礙3月，眼球突出1月56MRI5758（右額硬膜外占位組織）鏡下見膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞、大量多核巨細(xì)胞，伴出血、含鐵血黃素沉積及淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)合病史考慮外傷后所致。POST-OP59占位四：

椎管腫瘤中年男性，右側(cè)下肢上行麻痹伴乏力1年多，左足麻木10多天。606162術(shù)后6364術(shù)后病檢：（胸8椎管內(nèi)）考慮軟骨源性腫瘤（建議上級醫(yī)院會診）65轉(zhuǎn)走患者之一：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

---顱內(nèi)動脈瘤診斷兩種方式：治療兩種方式：66病例67病例68轉(zhuǎn)走患者之二：動靜脈畸形？69轉(zhuǎn)走患者之三：垂體瘤瘤卒中突發(fā)頭痛10小時入院。查體：雙顳側(cè)偏盲70轉(zhuǎn)走患者之四：膠質(zhì)瘤？轉(zhuǎn)移瘤?言語不利，右側(cè)肢體麻木無力約20天7172術(shù)后73術(shù)后74術(shù)后

慢支炎、肺氣腫CT表現(xiàn)；左下肺見一稍高密度斑塊影，直徑約2.0cm，邊緣毛糙；縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，局部融合，心影增大，心包少量積液；雙側(cè)少量胸水。75廣告76題外：考研的好處1、找錢

每年國家發(fā)6000元；國家獎學(xué)金獎學(xué)金40%，一等獎10000元，二等獎8000元，三等獎6000元專業(yè)學(xué)位+規(guī)培：第一年