醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）

醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南（2022版）摘要靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者非預期死亡的重要原因，已構成醫(yī)療質量和患者安全的潛在風險。質量評價與管理是VTE防治中的重要環(huán)節(jié)，是推動VTE防治形成長效機制的關鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質量的指標?；诖?，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，在回顧國內外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，經(jīng)過德爾菲專家咨詢和多學科專家研討，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，制定了評估質量、預防質量、結局質量三大類核心指標，明確了各項質量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關解釋和推薦意見，以期強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。第一部分概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），其中急性PTE是肺栓塞最常見的臨床類型，一旦發(fā)生有致死可能［1］。近20年的循證醫(yī)學證據(jù)表明，通過實施規(guī)范合理的預防措施，可以有效降低醫(yī)院相關性VTE事件的發(fā)生［2-4］。一、我國VTE防治現(xiàn)狀醫(yī)院相關性VTE是住院患者非預期死亡的重要原因，已構成醫(yī)療質量和患者安全的潛在風險，成為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題［5］。對2007至2016年我國90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)［6］，10年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；同時，DissolVE-2研究表明，我國的外科住院患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內科患者VTE高風險比例為36.6%，而采取了合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內科為6.0%［7］；這一結果遠低于2008年ENDORSE研究在全球多中心調研報告的39.5%~58.5%的VTE預防率［8］。我國近10年來逐漸增加的VTE疾病負擔與嚴重不足的預防現(xiàn)狀愈發(fā)凸顯了VTE防控的必要性。近年來，為進一步規(guī)范VTE的防治和管理，我國進行了積極的探索。2018年10月13日，由國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局批準的“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”正式啟動。截至2022年6月，全國共有1500余家醫(yī)院參照項目要求開展醫(yī)院VTE防治體系建設。初步調查數(shù)據(jù)顯示，通過項目評審認證的中心，其VTE風險評估率、預防措施實施率顯著提高，醫(yī)院相關性VTE的發(fā)生率，尤其是致死性肺栓塞的發(fā)生率呈下降趨勢，全國VTE防治取得了顯著成效。盡管如此，我國的VTE防治形勢依然嚴峻：臨床醫(yī)務人員對VTE的風險認識不足，不同級別的醫(yī)院VTE規(guī)范化防治水平存在較大差距，VTE防治的質量評價與控制存在困難。二、本指南制定的目的質量評價與控制是推動VTE防治形成長效機制的關鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質量的指標?；诖?，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，結合項目近4年的具體實踐制定了本指南，以期為科學、系統(tǒng)地評價VTE防治效果提供依據(jù)。作為VTE防治質量評價與管理指南，其重要意義是強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。三、本指南的編寫方法近10年來，國際、國內各類學術機構相繼出臺了多部VTE防治指南或管理建議［1，5，9-20］。最近兩年，歐美的主要學術組織在前期基礎上又對VTE防治相關指南進行了更新［21-25］。美國、英國、澳大利亞和新西蘭等國的管理機構多年來將VTE防治作為醫(yī)療質量管理的關鍵要素，并制定了相關質量改進指南和質量標準［26-32］。在我國，國家衛(wèi)生健康委員會和中國醫(yī)院協(xié)會也相繼發(fā)布了VTE防治相關的質量安全改進政策和團體標準［33-37］。本指南在回顧上述國內外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，系統(tǒng)地檢索和評估了相關文獻，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http：//）進行注冊，注冊號為：IPGRP-2022CN069。本指南具體的編寫方法如下：（一）國內外文獻評閱（1）以中文關鍵詞“靜脈血栓栓塞癥/肺血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成，質量/質量評價/質量管理，指標”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫；（2）以英文關鍵詞“VTE/PTE/DVT，Quality/Qualityofcare/Qualitymanagement，Measure/Evaluation/Assessment，Indicators/Index”計算機檢索美國國立醫(yī)學圖書館數(shù)據(jù)庫（Medline）、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochranelibrary）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）官網(wǎng)、國際血管聯(lián)盟（IUA）官網(wǎng)等英文數(shù)據(jù)庫/平臺；（3）檢索國內外相關政策法規(guī)、評審標準、相關書籍，以及英國、美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等十余個質量相關網(wǎng)站。對檢索到的文獻內容進行系統(tǒng)查詢和評閱，獲取反映VTE防治質量的評價指標；遵循“飽和”原則，以繼續(xù)評閱文獻不再能增加新的評價指標為終止點。（二）理論分析和篩選由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織成立編寫專家組，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，對質量評價指標進行深入的理論分析和篩選，重點圍繞以下五項原則進行本指南的撰寫：（1）鎖定三類核心指標：評估質量、預防質量、結局質量；（2）細化評估和預防質量指標的三個關鍵時間節(jié)點；（3）重點關注七類人群的預防質量；（4）關注所有確診VTE病例；（5）明確各項質量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關解釋和推薦意見。（三）德爾菲專家咨詢基于國內外相關研究證據(jù)的評價與分級，初步形成針對VTE防治質量評價與管理的推薦意見。經(jīng)過一輪德爾菲法專家咨詢和一輪專題討論，重點關注推薦意見的方向、強度和證據(jù)質量分級，最終形成本指南的推薦意見。（四）多學科專家討論由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室牽頭組織全國多學科、多領域專家成立專家委員會，其中涵蓋了血管外科、呼吸科、骨科、婦產(chǎn)科、胸外科、心內科、血液科等臨床專業(yè)，以及醫(yī)療管理、護理管理、信息管理、循證醫(yī)學等專業(yè)的50余名專家，于2021年9月至2022年6月通過三次多學科專家研討會對本指南進行仔細討論和反復修訂。第二部分醫(yī)院內VTE防治質量評價與管理要點一、醫(yī)院內VTE防治的重點人群本指南適用于年齡≥13歲的住院患者［38］，特別是入住VTE高風險科室的患者（如骨科、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)科、婦科、產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術科室的患者。不適用于年齡<13歲的患兒、住院時間≤24h的患者以及正在接受抗凝治療的患者：如已確診VTE、房顫、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在接受連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析以及機械瓣膜植入狀態(tài)等人群。推薦意見1基于已掌握的循證醫(yī)學證據(jù)［3，9-13，15-16，18，20-25］，以下七類人群多為VTE高風險，應重點關注評估和預防的質量。（1）重癥患者：包括但不限于入住外科重癥監(jiān)護病房（SICU）、內科ICU（MICU）、冠脈監(jiān)護病房（CCU）、急診ICU（EICU）、腎臟ICU（KICU）等所有重癥科室的患者。（2）骨科手術患者：包括但不限于髖/膝關節(jié)置換術患者、創(chuàng)傷外科手術患者、脊柱外科手術患者、骨折手術患者等。（3）腫瘤手術患者：因惡性腫瘤行外科手術的患者，包括但不限于因惡性腫瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等的手術患者。（4）因急性內科疾病而住院的患者：≥40歲合并充血性心力衰竭、急性呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、風濕性疾病、合并感染（如膿毒血癥、腹腔感染等）的患者。（5）易栓癥患者：包括但不限于入住呼吸科、心內科、血液科（如明確的遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎癥性腸?。?、腎內科（如腎病綜合征）、風濕科（如原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征）等遺傳性或獲得性的易栓癥患者。（6）婦科和產(chǎn)科患者：婦科患者，及妊娠和產(chǎn)褥期患者等。（7）住院時間較長或年齡較大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院時間≥14d，或年齡≥70歲的患者等。二、醫(yī)院內VTE防治的關鍵動態(tài)時點患者住院期間的VTE風險和出血風險是不斷變化的。手術、麻醉等有創(chuàng)操作會增加VTE風險和出血風險，而急性病情緩解也可能會使VTE風險或出血風險降低，因此，整個住院期間需要對患者進行動態(tài)評估和預防。推薦意見2建議重點關注患者住院期間三個關鍵動態(tài)時點的評估和預防質量。（1）入院后24h內。（2）病情或治療變化時：如進行手術或介入操作（術前24h內、術中、術后24h內）、轉科（轉科后24h內）、護理級別發(fā)生變化、報/停病危（病重）等特殊情況。（3）出院前24h內。三、醫(yī)院內VTE防治質量評價核心指標醫(yī)院內VTE防治的質量評價與管理，重點關注三大類核心指標：評估質量指標，預防質量指標，結局質量指標。（一）評估質量指標評估質量指標，主要包括VTE風險評估率、VTE中高風險比例；出血風險評估率、出血高風險比例。1.VTE風險評估率（1）定義：住院期間接受VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值。（2）計算公式：VTE風險評估率=住院期間接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：準確識別VTE風險并進行合理預防可有效降低住院患者VTE發(fā)生率和相關病死率。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集住院期間于關鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見3建議對住院患者選擇合適的評估量表進行VTE風險評估。（1）手術患者建議采用2005年版的Caprini評分量表，按照不同Caprini評估分值，將VTE風險分為：低危（0~2分）、中危（3~4分）、高危（≥5分）［39］。（2）非手術患者建議采用Padua評分量表，按照不同Padua評估分值，將VTE風險分為：低危（0~3分）、高危（≥4分）［40］。（3）腫瘤患者主要采用Caprini和Khorana評估量表，Caprini評估量表傾向適用于需外科手術治療的腫瘤患者，Khorana評估量表傾向適用于進行放化療的內科和門診腫瘤患者［41］。有條件的情況下，可以同時給患者采用兩種量表評分，以危險分層高者為指導后續(xù)處置措施依據(jù)。（4）關于妊娠期和產(chǎn)褥期患者的VTE風險評估，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組于2021年4月發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》［42］中，參考了近幾年國際各類權威婦產(chǎn)科學術機構更新的相關指南，制定了“妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的風險因素及其相應的預防措施”，建議以此為指導，規(guī)范臨床實踐對產(chǎn)科VTE的防治［43］。（5）其他?？频淖≡夯颊撸ㄈ鐑嚎?、精神科等），目前暫無成熟適用的?？圃u估量表，可以考慮采用Caprini和Padua評估量表。隨著國際、國內相關指南的更新進展，再適時選擇相應的?？圃u估量表。2.VTE中高風險比例（1）定義：關鍵動態(tài)時點接受VTE風險評估的出院患者中，任何一次VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。（2）計算公式：VTE中高風險比例=住院期間VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了VTE風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：關注“VTE中高風險比例”對于判斷VTE評估的內涵質量具有重要意義。DissolVE-2研究［7］調研了我國60家大型醫(yī)院的12000多例住院患者，結果表明，接受調查的外科患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內科患者VTE高風險比例為36.6%。ENDORSE研究共調查了32個國家358家醫(yī)院的68000多例患者，外科和內科患者中有VTE風險的比例分別為64.4%和41.5%［8］。因此，若七類重點人群的VTE中高風險比例與此數(shù)值差別過大，則可初步判定VTE評估的內涵質量欠佳。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，采集住院期間于關鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估且任何一次評估結果為中、高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。3.出血風險評估率（1）定義：關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內接受了出血風險評估的比例。（2）計算公式：出血風險評估率=接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：醫(yī)護早期識別出血高風險患者，結合VTE風險評估，可指導選用合理預防措施，協(xié)同降低住院患者VTE發(fā)生的同時避免出血事件的發(fā)生。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內完成了《出血風險評估量表》、接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見4建議對VTE風險評估結果為中、高風險的患者，同步完善出血風險評估。按照手術患者和非手術患者的出血危險因素分別進行，如：一般狀況、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術等［2，11，15-16，44］。4.出血高風險比例（1）定義：在住院期間任何一次出血風險評估結果為高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了出血風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。（2）計算公式：出血高風險比例=住院期間出血風險評估結果為高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了出血風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：關注“出血高風險比例”對于判斷藥物預防和機械預防的合理實施情況具有重要意義。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集住院期間完成《出血風險評估量表》、接受出血風險評估，且任何一次出血評估結果為高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。（二）預防質量指標預防質量指標，主要包括藥物預防實施率、機械預防實施率、聯(lián)合預防實施率。1.藥物預防實施率（1）定義：在關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，在相應動態(tài)時點內實施藥物預防的比例。（2）計算公式：藥物預防實施率=開立藥物預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE中、高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：為低出血風險的VTE中、高風險患者實施藥物預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取藥物預防相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑。通過醫(yī)囑劑量來甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了藥物預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見5（1）在準確評估VTE風險和出血風險的基礎上，推薦進行VTE足量、足療程預防，并做到動態(tài)評估，及時調整預防策略。（2）對具有VTE中、高風險且出血風險低的患者，推薦首選藥物預防［9］，或藥物預防聯(lián)合機械預防。（3）根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、直接口服抗凝藥等。需針對患者具體情況確定藥物劑量、預防開始時間和持續(xù)時間［8，44-45］。（4）多數(shù)VTE高風險的手術患者，建議藥物和（或）機械預防至術后7~14d；對于合并惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者，建議預防至術后28~35d。多數(shù)VTE高風險的非手術患者，建議藥物和（或）機械預防7~14d［1］。2.機械預防實施率（1）定義：在關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內實施機械預防的比例。（2）計算公式：機械預防實施率=開立機械預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：①無論是否存在出血風險，無機械預防禁忌證的VTE中、高風險患者均應實施機械預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。②“術中機械預防”的實施，對于預防手術麻醉過程中VTE的發(fā)生具有重要意義。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取機械預防相關醫(yī)囑，需重點關注機械預防的使用時長、療程；②機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了機械預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見6（1）對具有VTE中、高風險伴高出血風險的患者，推薦使用機械預防措施，包括間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級加壓襪等。建議實施預防措施前，完成機械預防禁忌證評估。（2）機械預防應當持續(xù)應用，直到患者可以正?；顒踊虺鲈?。（3）術中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時長、術中是否輸血、使用止血藥物等密切相關，而抗凝藥物在術中應用會增加出血風險，因此術中應選擇機械預防［46］。在不影響手術區(qū)域的情況下，首選間歇充氣加壓裝置［47］，也可以考慮使用足底靜脈泵，其應用價值還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。不同的手術類型和術中體位可能會影響到機械預防的實施，應該根據(jù)具體情況調整。機械預防可以在麻醉開始前應用，直至手術后患者可以下地正?；顒樱?8］。（4）對于因手術或其他原因持續(xù)臥床的患者，在臥床期間，如果使用間歇充氣加壓裝置進行機械預防，應注意適應證，并建議每天使用時間≥18h［16］。（5）以下患者不推薦機械預防［46］：①充血性心力衰竭、肺水腫；②下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等；③新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；⑤嚴重的下肢水腫慎用，應查明病因后權衡利弊應用。3.聯(lián)合預防實施率（1）定義：關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內實施聯(lián)合預防的比例。（2）計算公式：聯(lián)合預防實施率=開立聯(lián)合預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：為低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者實施聯(lián)合預防，比單獨使用藥物預防或機械預防，更有效地降低VTE事件的發(fā)生。（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取機械預防相關醫(yī)囑，需重點關注機械預防的使用時長、療程；②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取藥物預防相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用；③基礎預防及機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的出院患者中，分別采集關鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結果為高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內開立了聯(lián)合預防相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見7（1）對低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者，建議機械預防聯(lián)合藥物預防。（2）無論選用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵，還是選用逐級加壓襪，機械預防聯(lián)合藥物預防較單純藥物預防都有著更低的發(fā)病率［2，12-13］。（三）結局質量指標結局質量指標，主要包括醫(yī)院相關性VTE的檢出率、規(guī)范治療率、出血事件發(fā)生率和死亡率。醫(yī)院相關性VTE是指既往無VTE病史或者曾有VTE病史，已經(jīng)治愈且已經(jīng)停用抗凝治療，在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)PTE和DVT的病例，其中包括住院期間新發(fā)生、出院后90d內新發(fā)或此次發(fā)生VTE之前90d內有住院病史的患者［26］。歐美研究證據(jù)表明，通過恰當預防措施的實施，可以將醫(yī)院相關性VTE事件的發(fā)生率降低30%~65%，但并不能完全消除醫(yī)院相關性VTE［2-4，26，49-51］。1.醫(yī)院相關性VTE檢出率（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。（2）計算公式：醫(yī)院相關性VTE檢出率=首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關性VTE的發(fā)生概率，對促進風險評估和預防措施的正確實施具有重要意義，是評價VTE預防效果和能力的重要結局指標。（4）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內的電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例中，由專業(yè)人員逐例重點篩查，判斷其是否為醫(yī)院相關性VTE，通過公式計算得出醫(yī)院相關性VTE檢出率。推薦意見8醫(yī)院相關性VTE事件的判斷方法：建議對所有出院診斷包含VTE的病例，均由專業(yè)人員逐例重點篩查。在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期間新發(fā)的病例、出院后90d內新發(fā)的病例。如果本次因新發(fā)VTE住院，應該追溯本次住院之前90d內是否有住院病史，是否存在增加VTE風險的因素［5］。推薦意見9（1）以下三類確診病例，在排除既往VTE病史后，多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE，建議重點關注：出院診斷包含VTE的外科手術患者，出院診斷包含VTE的婦科和產(chǎn)科患者，出院診斷包含VTE的惡性腫瘤患者。（2）以下三類確診病例有可能是從急診或門診收入，或者從其他科室轉入，根據(jù)情況較易鑒別，前者多為社區(qū)獲得，后者多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE事件，建議仔細甄別：①重癥醫(yī)學科的VTE確診病例（收住外科ICU應除外醫(yī)院相關性VTE）；②血管外科或放射介入科等收住的DVT確診病例，呼吸科、心內科的VTE確診病例（從其他科室轉入的病例應除外醫(yī)院相關性VTE）；③血液科（遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎癥性腸病容易合并）、腎內科（腎病綜合征容易合并）、風濕科（原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征容易合并）的VTE確診病例（在住院期間容易并發(fā)VTE，應高度警惕）。推薦意見10（1）對于本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關性VTE事件，建議納入質量管理的重點。（2）對于既往發(fā)生的醫(yī)院相關性VTE事件，建議作為強化治療、隨訪和預防復發(fā)的重點，同時也應區(qū)分其來源與歸屬問題。如為本院住院病史相關（本次住院之前90d內）的病例，應強化本院的質量管理與反饋；如為外院住院病史相關（本次住院之前90d內）的病例，應盡可能與外院進行質量反饋。2.醫(yī)院相關性VTE規(guī)范治療率（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE的病例按照指南要求分別實施了規(guī)范的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療的出院患者總例數(shù)與同期首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)的比值。（2）計算公式：醫(yī)院相關性VTE規(guī)范治療率=按照相關指南進行了規(guī)范治療的出院患者總例數(shù)/首次明確為醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：結合相關指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療，可有效抑制血栓蔓延和復發(fā)，利于血栓自溶和管腔再通，降低VTE的復發(fā)率和病死率。（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取抗凝藥物治療相關醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，并排除預防劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取溶栓藥物治療、介入治療、手術治療相關醫(yī)囑，并結合病歷人工核查相關治療措施實施的規(guī)范性與合理性。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有于本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關性VTE病例，并通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取其開立了抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術治療相關醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見11（1）建議對住院期間新發(fā)生的醫(yī)院相關性VTE病例及時請相關專業(yè)科室進行會診，以確保救治的及時性和有效性。（2）結合最新的指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝、溶栓、介入或手術治療。（3）一旦明確為VTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療。（4）抗凝治療的標準療程為至少3個月，危險因素持續(xù)存在的VTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療［9，15-16］。3.出血事件發(fā)生率（1）定義：使用抗凝藥物預防VTE、或使用抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關性VTE的出院患者中，在住院期間發(fā)生大出血或臨床相關非大出血的出院患者比例。（2）計算公式：出血事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生大出血或臨床相關非大出血的出院患者總例數(shù)/使用抗凝/溶栓藥物預防或治療醫(yī)院相關性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。（3）意義：出血事件的發(fā)生，特別是大出血，是影響患者預后的重要因素，也是評價抗凝預防或抗凝/溶栓治療安全性的重要指標，對于判斷是否為患者實施了“過度預防”或“過度治療”具有重要意義［52］。（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調取抗凝/溶栓藥物相關醫(yī)囑，包括抗凝/溶栓藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，或預防用抗凝藥，排除封管劑量的抗凝藥物使用。（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有出院患者中，開立了抗凝藥物預防VTE醫(yī)囑的病例，及開立了抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關性VT