難治性心力衰竭的治療與診斷

關(guān)于難治性心力衰竭的治療與診斷第1頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六概念難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭：

是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)。對這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正。難治性心力衰竭中有相當(dāng)一部分是因?yàn)橹委煵划?dāng)之故。對此類病人的第一步是退回去重新檢查，以決定是否其它情況與心力衰竭癥狀有關(guān)。第2頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六難治性心力衰竭的常見病因1、洋地黃中毒是否存在

洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏等癥狀?？诜Ｒ?guī)量不等于理想的血藥質(zhì)量濃度，地高辛理想的血藥質(zhì)量濃度為1.5mg.mL-1，在此水平時(shí)正性肌力作用最強(qiáng)。另外，洋地黃中毒也可以加重心力衰竭。第3頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六2、癥狀是否有過度利尿和限制鈉鹽攝入所致的電解質(zhì)紊亂

如低鉀低氯性堿中毒或低鈉雪癥引起：晚期心衰者往往進(jìn)食很少，血管內(nèi)容量向組織間轉(zhuǎn)移，形成所謂的低鹽綜合癥。過度限鹽則有可能使心排血量進(jìn)一步降低利尿后鈉潴留給予呋塞米短效利尿劑后，其在小管液中的濃度足以抑制Na+-K+-CI-聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)體時(shí)才能發(fā)揮利尿作用。當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6h后，就會產(chǎn)生代償性鈉潴留。如果飲食中鈉的含量比較高，利尿后鈉潴留則不可避免，從而抵消了利尿劑產(chǎn)生的作用，久之則導(dǎo)致利尿劑抵抗。克服利尿劑抵抗，可能通過增加利尿劑劑量，或改為靜脈間斷或持續(xù)用藥，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑等方法解決。增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺對利尿劑抵抗有治療作用。第4頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六3、確診的心臟病患者是否正患有不相關(guān)的疾?。?/p>

如隱伏的新生腫物、病毒性肝炎或肝硬化?；虼嬖诖竺娣e心肌損傷，如大面積心肌梗死或心肌廣泛性缺血。第5頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六4、肺栓塞

病人可能患有未被識別的肺栓塞，這種情況經(jīng)常發(fā)生在心力衰竭時(shí)，且常常是無癥狀的，也可只表現(xiàn)為輕度的心動過速、焦慮、呼吸困難和心力衰竭加重，為確診有必要行肺動脈造影。盡管這一過程不是沒有危險(xiǎn)，但陽性結(jié)果則需要用抗凝治療，肺栓塞時(shí)強(qiáng)心劑和利尿劑療效常常不佳。第6頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六5、可能有肺部感染存在:

這是左心衰常見的并發(fā)癥，在慢性充血性心力衰竭病人可能難以識別，因?yàn)樾牧λソ卟∪诵夭縓線片上經(jīng)常有間質(zhì)紋理增多和臨床檢查時(shí)肺部啰音。心內(nèi)外感染均增加基礎(chǔ)代謝及心肌耗氧量，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制時(shí)，心力衰竭難以控制。第7頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六6、甲狀腺功能亢進(jìn)或感染性心內(nèi)膜炎是否存在:1、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起了心臟的改變2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與某種器質(zhì)性心臟病，合并存在。3、慢性心力衰竭引起了繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。機(jī)制：甲狀腺素直接作用于心肌引起心動過速；甲狀腺使兒茶酚胺作用增強(qiáng)而誘發(fā)各種心律率紊亂。潛隱性或不典型的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的特點(diǎn)：1、表現(xiàn)為陣發(fā)性或持久性心房顫動或撲動，而找不到其他原因，而且不能用洋地黃控制其快速的心率；2、收縮壓高而舒張壓不高，表現(xiàn)為脈壓差大而找不到其他原因解釋。3、竇性心動過速原因不明4、心力衰竭原因不明，用洋地黃制劑不能滿意控制。第8頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六潛在性的風(fēng)濕活動病人的特點(diǎn)：1、低熱或體溫正常，而需伴有較明顯出汗2、有關(guān)節(jié)不適感3、經(jīng)常感冒、咽炎，并伴有心悸、氣短4、出現(xiàn)原因不明的肺水腫，系由活動性心肌炎致左心收縮功能減弱或由于風(fēng)濕性間質(zhì)性肺伴有毛細(xì)血管通透性增加所引起5、常出現(xiàn)心律紊亂，如期前收縮、陣發(fā)性心動過速或心房顫動6、血沉在右心衰時(shí)常不增快，但當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后反而增快。第9頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六不典型的感染性心內(nèi)膜炎的常見類型：1、高熱型2、心力衰竭型3、栓塞而未被發(fā)現(xiàn)4、原無器質(zhì)性心臟病。有4%患者可無瓣膜病變維生素B1缺乏：1、維生素B1需要量劇增2、胃腸道功能障礙3、攝入量減少第10頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六7、酒精:除了產(chǎn)生心肌病，即使它不是原發(fā)性原因，但是當(dāng)酒精飲用被疊加在某些形式的心臟病時(shí)，酒精可導(dǎo)致心力衰竭。8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、其他血管擴(kuò)張劑、加強(qiáng)利尿劑療法和鈉鹽限制可引起低血容量、低心排量和低血壓。第11頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六9、病人是否在接受有鹽潴留作用的藥物；如皮質(zhì)激素、雌激素或非類固醇抗炎藥，或有不良負(fù)性肌力作用的藥物如雙異丙比胺或鈣拮抗劑。阿司匹林：能降低腎臟血流，阻止利尿劑分泌進(jìn)入作用部位，降低利尿劑在腎小管中的濃度硝酸甘油：機(jī)理：硝酸酯類進(jìn)入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下硝酯藥能彌補(bǔ)內(nèi)皮來源NO的不足。第12頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六

硝酸甘油：

機(jī)理：硝酸酯類進(jìn)入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下硝酯藥能彌補(bǔ)內(nèi)皮來源NO的不足。

有害特性：1、可能會引起嚴(yán)重低血壓和血流灌注異常2、突然停藥可導(dǎo)致反跳高血壓，肺動脈壓升高。3、NO會激活具有負(fù)性肌力作用的細(xì)胞因子（TNF）加重心肌抑制4、NO在局部組織的不同氧化背景下，兼有抗動脈硬化和致動脈硬化作用。5、高濃度NO可能會干擾代謝，損害DNA，引起細(xì)胞死亡第13頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六10、心臟機(jī)械性障礙

見于嚴(yán)重的瓣膜病，嚴(yán)重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂，室間隔穿孔，心內(nèi)或心肌腫瘤，心包填塞，限制性心肌病，心房球瓣樣血栓或心房黏液瘤，縮窄性心包炎，室壁瘤等。單靠藥物難以治愈，常需手術(shù)治療。認(rèn)真分析以上原因，并進(jìn)行適當(dāng)糾正或應(yīng)用外科治療，往往會獲得一定效果。第14頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六心衰的早期指征：

1、肝臟無其它原因進(jìn)行性肝大2、肝頸靜脈回流征陽性3、雙肺可聞及細(xì)小水泡音或類捻發(fā)音4、無原因的體重↑5、下肢無原因的浮腫6、活動后氣短7、睡前、睡中感到室內(nèi)空氣悶8、V1的Ptf值≥0.049、P波離散度（pd）陽性特征：Pmax≥110ms,Pd≥40ms第15頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六泵衰竭分級：

一級：無明顯心功不全，無心臟失代償，死亡率0-5%二級：輕、中度心衰，肺部出現(xiàn)啰音（占雙肺野的1/2或更少），肺充血第三心音奔馬律，持續(xù)竇速和室上速，病死率10-20%三級：重度心衰—急性肺水腫，雙肺啰音>1/2肺野，病死率35-45%四級：心源性休克，病死率85-95%五級：心源休克+急性肺水腫病死率均高于以前治療重點(diǎn)在二級第16頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六難治性心力衰竭的治療

難治性心力衰竭的內(nèi)科治療水平不斷得到提高。按照不同程度的心功能不全，心衰應(yīng)行階梯式治療方案，其目標(biāo)是祛除病因和誘因，有效的降低肺楔壓，適當(dāng)增加心輸出量，改善組織的血流灌流，最大限度的恢復(fù)血流動力學(xué)功能平衡，以及對心衰的治療而收到較滿意的效果。第17頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六一般治療

難治性心力衰竭患者應(yīng)臥床休息，限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于250-500mg，進(jìn)水量在1000ml左右，中等至大量吸氧。第18頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六藥物治療1、鎮(zhèn)靜劑

心力衰竭病人應(yīng)在體力與精神兩方面予以充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧，故需適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如心源性肺水腫用鹽酸嗎啡3-5mg靜注往往有效。但有明顯紫紺、呼吸衰竭、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克時(shí)慎用。肺心病心力衰竭不要輕易使用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁動不安、抽搐及長期不能入睡時(shí)，可審慎使用。一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌腸為宜。第19頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六2、血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑可減輕衰竭心臟的前負(fù)荷或（和）后負(fù)荷，使心衰得到控制。（1）硝酸甘油：

以肺充血、肺水腫為主，左室舒張末期壓明顯增高而無明顯灌注不足者宜選用。劑量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml內(nèi)靜注，起始劑量10μg/min,有效量為20-200μg/min。；較大劑量硝酸甘油不僅擴(kuò)張靜脈，亦能擴(kuò)張動脈，具有降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的作用。第20頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六（2）肼苯達(dá)嗪：如若心搏出量降低，周圍灌注不足[心臟指數(shù)<2.5L/（min.m2)],而肺充血不嚴(yán)重者易選用本品以擴(kuò)張小動脈，是心衰患者的心排出量增加。常用劑量是25-50mg,每日2-3次，對有顯著心臟擴(kuò)大和體循環(huán)血管阻力明顯增高者最有效。第21頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六（3）硝普鈉：

本品直接松馳血管平滑肌包括動脈，用于嚴(yán)重左心衰的病人可增加心排血量，也可減輕肺充血。一般用量為50mg加入5%葡萄糖500mL內(nèi)靜滴，起始量10-15μg/min,每隔5-10min增加5-10μg，直至達(dá)到預(yù)期效果或達(dá)到最大劑量300μg/min。本藥最大的副反應(yīng)是引起低血壓，用藥過程中如肺毛細(xì)血管楔壓<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),動脈收縮壓<90mmHg,舒張壓<50mmHg,應(yīng)根據(jù)情況減量或停藥，一般停藥后10min內(nèi)可逆轉(zhuǎn)，可同時(shí)加用多巴胺，以免血壓過低，罕見的并發(fā)癥是硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥和維生素B12缺乏癥。第22頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）：

作用于動脈和靜脈床。在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈壓下降，心排量稍有增加，但血壓和心率無太大改變。ACEI甚至優(yōu)于肼苯達(dá)嗪和消心痛的聯(lián)合應(yīng)用。治療心衰獲得臨床和血流動力學(xué)的明顯好轉(zhuǎn)，并可以逆轉(zhuǎn)心臟的結(jié)構(gòu)改變。ACEI的藥理作用:

由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)含有巰基、羧基或次磷酸基的基團(tuán)，此基團(tuán)在體內(nèi)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的流行性部位Zn2+結(jié)合，使酶失活而發(fā)揮作用。1、抑制腎素—醛固酮系統(tǒng)

2、抑制緩激肽降解

3、減少交感遞質(zhì)釋放

4、抗氧化第23頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六ACEI在心衰中的應(yīng)用：

適應(yīng)癥：1、（1）所有左心室收縮功能不全（LVEF<0.4）的患者

（2）無癥狀的左室內(nèi)收縮功能不全（NYHA心功能I級）患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心衰。

2、（1）適用于CHF（輕、中、重度）患者的長期治療。

（2）不能用于急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。如:曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)動脈狹窄、血清肌酐水平顯著升高(>225.2)、高鉀血癥>5.5mmol/L）,顯著的低血壓(收縮壓<80mmHg,1mmHg=0.133kPa)、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄等應(yīng)該禁忌。第24頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六禁忌癥：

1、不能用于急性心衰或難治性心衰還在靜脈用藥2、對ACEI（1）產(chǎn)生血管神經(jīng)性水腫（2）無尿性腎衰（3）血清肌酐水平顯著升高>225.2μmol/L（4）雙側(cè)腎動脈狹窄（5）嚴(yán)重主、二尖瓣狹窄（6）高血鉀癥>5.5mmol/L（7）顯著低血壓5Bp<80mmHg（8）)妊娠婦女應(yīng)用方法：

1、起始劑量遞增法

2、目標(biāo)劑量和最大耐受劑量，大劑量較小劑量對血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大第25頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六第26頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六（4）緩激肽積聚：咳嗽：刺激性干咳，可改用Ang‖受體陰滯劑血管神經(jīng)性水腫：罕見（<1%）聲帶或喉頭水腫（5）其它不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞下降，皮疹、味覺下降，粘膜潰瘍大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證實(shí)了ACEI可以降低心衰患者的病死率，改善生活質(zhì)量。應(yīng)用ACEI后對CHF可產(chǎn)生明顯臨床作用：（1）可降低總病死率16%-28%。（2）顯著改變心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后。（3）緩解臨床癥狀（4）改善左心室功能，提高LVEF。（5）可防止或延緩CHF的發(fā)生。ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀心衰患者。所有慢性心力衰竭（LVEF<40%）的患者均應(yīng)使用ACEI第27頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六5）腦鈉肽（BNP）：BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一種調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能的多肽類激素,是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員.在正常狀態(tài)下BNP在心室中貯備很少,心室壁的張力增加是BNP釋放的主要原因,心室受到壓力、容量超負(fù)荷的刺激后，釋放BNP入血。主要特性：①拮抗RAAS的作用，可通過抑制腎素和醛固酮分泌、增加腎小球?yàn)V過率和抑制腎髓質(zhì)集合管鈉重吸收而有利鈉、利尿的作用②可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素Ⅱ的作用而擴(kuò)張血管③抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng)④參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡⑤可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增生而影響血管重塑⑥還可抑制心肌纖維化以及抗完?duì)顒用}痙攣等作用。第28頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特異性，血漿BNP水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，心功能II級時(shí)BNP水平較正常對照組顯著增高，重度心衰心功能III、IV級時(shí)BNP水平更明顯（正常組7.910±0.120ng/ml，心衰組（9.587±0.807ng/ml）其中冠心病組心衰病人的BNP較擴(kuò)張性心肌病組明顯升高，提示BNP在冠心病心衰的發(fā)病機(jī)制中可能占更重要地位。同時(shí)也說明BNP不僅與心功能狀態(tài)有關(guān)，還可能受其它因素影響。有的研究認(rèn)為心肌缺血損傷可引起B(yǎng)NP分泌增加，但機(jī)制不清，是否導(dǎo)致冠心病心衰血漿BNP水平進(jìn)一步升高，有待深入研究。第29頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六BNP系臨床評價(jià)心力衰竭及反映心功能級別的很好的臨床生化指標(biāo)之一。2000年11月美國FDA正式批準(zhǔn)了BNP的檢測可用于慢性心力衰竭患者的診斷。基因重組人腦鈉肽(rhBNP)是人工合成的一種藥物rhBNP在心力衰竭中的治療作用，10年來FDA唯一批準(zhǔn)上市的治療急性失代償性心力衰竭的藥物，并成為新一代靜脈注射用治療失代償CHF的藥物。rhBNP具有擴(kuò)張動靜脈血、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性、抑制交感神經(jīng)興奮性等多種作用。在失代償心力衰竭住院患者中，rhBNP改善患者的癥狀，主要不良反應(yīng)為劑量相關(guān)性的低血壓。第30頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六心鈉肽：

近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)哺乳動物心房肌細(xì)胞中有一種具有強(qiáng)大排鈉利尿作用的激素，即心鈉肽。它的發(fā)現(xiàn)使人們重激素新認(rèn)識到了心臟不僅是一個(gè)循環(huán)動力器官而且還是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。目前已人工合成了一些心鈉肽，用于治療心衰心衰時(shí)ANP的改變：心衰病人血漿ANP水平明顯高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房過度牽張或充盈壓升高是循環(huán)ANP升高的主要機(jī)理ANP的生理效應(yīng)：是速尿利尿作用的500-1000倍外源性ANP的治療效應(yīng)：擴(kuò)張阻力血管，強(qiáng)抑制腎素活性，排鈉利尿第31頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六3、增加心肌收縮力藥物洋地黃類：

洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。當(dāng)不能確定時(shí)，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護(hù)下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥。第32頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六洋地黃類藥理作用：1、血流動力學(xué)作用（1）對心室及心房均有正性肌力作用，增加左室射血分?jǐn)?shù)（2）可以擴(kuò)張患者的周圍血管，降低中心靜脈壓和周圍血管的阻力2、神經(jīng)內(nèi)分泌作用（1）心衰患者頸動脈竇壓力感受器鈍化，洋地黃可抑制鈉泵活動，從而改善壓力感受器的反射作用，降低交感神經(jīng)流行性。（2）可直接抑制交感神經(jīng)活性，降低血去甲腎上腺素、腎上腺素和血管加壓素水平（3）可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的迷走神經(jīng)核第33頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六3、電生理作用（1）洋地黃的擬副交感神經(jīng)作用，可使竇房結(jié)自律性降低，竇性心率減（2）延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)聯(lián)合使用地高辛和卡維地洛更優(yōu)于每種藥物單獨(dú)使用。4、利尿作用對于有液體潴留的心衰患者，應(yīng)用洋地黃可產(chǎn)生利尿作用機(jī)制：（1）擴(kuò)張血管，增加心輸出量，從而改善了腎血流動力..學(xué)（2）抑制腎小管對鈉的重吸收、腎臟的Na+/k+-ATP酶經(jīng)及腎臟的濃縮稀釋功能；（3）增加心房的心鈉素分泌第34頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六3、增加心肌收縮力藥物洋地黃類：

洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。當(dāng)不能確定時(shí)，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護(hù)下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥。第35頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六洋地黃中毒表現(xiàn)1、胃腸道癥狀2、心臟癥狀：A、心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀所致心肌自律性↑B、心肌細(xì)胞外鉀濃度↑,抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，尤其房室交界區(qū)3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以上3種癥狀可單獨(dú)、可合并出現(xiàn)，約1/3病人先出現(xiàn)心臟癥狀。洋地黃中毒可立即、突然室顫或停搏，所以出現(xiàn)以下3種情況特別警惕：多發(fā)、多源室早室性陣發(fā)性心動過速是室顫的先兆III度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟停搏先兆第36頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六洋地黃中毒的治療：1、立即停用2、異位節(jié)律和室率增快型鉀鹽：口服10%KCl6g/日靜點(diǎn):2-3g/日鎂鹽：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml靜注無副反應(yīng)一個(gè)小時(shí)后重注MgSO410ml機(jī)制1）Mg2+是細(xì)胞膜輔酶，保證細(xì)胞內(nèi)外離子出入，它激活膜

Na+_K+_ATP酶2）保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性3）Mg2+本身抗心律失常4）心衰常伴低鎂血癥非強(qiáng)心甙類正性肌力藥物（1）β受體激動劑（2）磷酸二酯酶抑制劑第37頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六慢性心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀提高生活質(zhì)量,減緩因心力衰竭惡化而殘廢的趨勢,但尚無提高存活率和改善于預(yù)后的有力證據(jù)。適應(yīng)癥:（1）左心室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者（不論有無心房顫動），持續(xù)有心衰的癥狀和體征，不管轄是否接受ACEI和β-受體阻滯劑治療，均應(yīng)予洋地黃治療（2）對于舒張功能障礙為主的心衰，若合并房顫者或?qū)?yōu)化的藥物治療方案反應(yīng)不佳者可考慮給予洋地黃治療。不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA心功能I級）治療。地高辛在下列人群中應(yīng)避免使用或不得已應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)非常小心：高齡、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭。第38頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六禁忌癥：心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動脈竇綜合征、預(yù)激綜合征、肥厚型梗阻心肌病、低鉀血癥、高鈣血癥。第39頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六地高辛的使用方法和劑量：

1、對于腎功能正常者，地高辛一般需經(jīng)過4～5個(gè)半衰期或7～10d達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量濃度；對于腎功能受損者，則達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量嘗試的時(shí)間也要相應(yīng)延長，此時(shí)應(yīng)調(diào)整藥物劑量或服藥間隔，以免發(fā)生藥物蓄積中毒。2、目前多采用維持量療法，0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量為0.125mg/d或隔日1次。必要時(shí)，如為了控制心房顫動的心室率，可采用較大劑量（0.375～0.5mg/d).但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量。3、血清地高辛質(zhì)量濃度受到諸多因素的影響，須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。關(guān)于洋地黃在慢性心力衰竭中應(yīng)用的劑量，目前還沒有一致的意見。地高辛與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以提高生存率、改善預(yù)后。第40頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六洋地黃在慢性心力衰竭治療中的評價(jià)：1、慢性收縮性心力衰竭已有相當(dāng)多臨床試驗(yàn)表明地高辛慢性收縮必力衰竭有益處。地高辛雖不能降低心力衰竭患者的總病死率，但可減緩因心力衰竭惡化而死亡的趨勢，還可改善運(yùn)動耐量及左室功能，患者因心力衰竭加重的住院率減少28%。2、慢性舒張性心力衰竭：在心力衰竭病人中有30%～40%的病人其收縮功能尚好，但表現(xiàn)為舒張功能障礙為主，這些病人稱為舒張性心力衰竭。在DIG試驗(yàn)研究表明地高辛治療慢性舒張性心力衰竭，同樣可降低因心力衰竭惡化而死亡的趨勢，證實(shí)了地高辛也可用于舒張功能不全者。3、洋地黃的不良反應(yīng)和藥物相互作用：不良反應(yīng)包括：（1）心律失常（2）胃腸道癥狀（3）神經(jīng)精神癥狀第41頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六洋地黃在特殊人群中應(yīng)用的評價(jià)：

1、婦女：慢性心力衰竭病人中超過50%的病人為女性，地高辛治療組女性總病死率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管如此，對女性仍需謹(jǐn)慎、小劑量給藥。2、老年人：地高辛可能對老年舒張性心力衰竭患者沒有益處，因此不主張應(yīng)用除非有心房顫動伴快速性心室率。3、冠狀動脈疾?。簯?yīng)慎用于急性冠脈綜合征或有顯著心肌缺血的患者。4、急性心力衰竭：僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部份作用。5、單獨(dú)的右室心衰第42頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六非洋地黃類正性肌力藥物：（1）多巴酚丁胺：可興奮β1、β2及α受體，對β1受體的作用遠(yuǎn)比β2受體的作用強(qiáng)。本藥對主動脈瓣狹窄無效，肥厚性梗阻型心肌病禁用。（2）多巴胺：是去甲腎上腺素合成的前體，主要興奮β受體。多巴胺在低濃度時(shí)作用于多巴胺受體，擴(kuò)張內(nèi)臟血管（如腎動脈、冠狀動脈等），因而能改善冠脈血供。由于支氣管平滑肌痙攣的作用。（3）對羥苯心安和吡丁醇：國外應(yīng)用較廣，對羥苯心安（prenaltenol）為β1興奮劑，可口服和靜注。能增強(qiáng)心肌收縮力、心排出量而無收縮血管作用，且能增加洋地黃作用而不引起心律失常。吡丁醇（pirbuterol）為β2興奮劑，對β1亦具有興奮作用，既增加心肌收縮力又?jǐn)U張血管。第43頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六（4）磷酸二酯酶抑制劑：

氨力農(nóng)（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)尚能直接作用于血管平滑肌，使血管擴(kuò)張，若與肼苯達(dá)嗪聯(lián)用，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，適用于伴有嚴(yán)重肺動脈高壓的心衰患者。米力農(nóng)（milrinone)與氨力農(nóng)為為同類藥物，但其作用是安力農(nóng)的10-30倍，且副反應(yīng)比安力農(nóng)少。但在有關(guān)安力農(nóng)和米力農(nóng)治療心衰存活率的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，它們長期大量應(yīng)用可增加心衰病人的死亡率，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或在等待心臟移植病人用。第44頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六利尿劑

難治性心衰病人常伴頑固性水腫，嚴(yán)重的水鈉儲留。為了加強(qiáng)利尿效果，可用大劑量速尿靜注或靜滴，也可以采用聯(lián)合用藥，如噻嗪類利尿劑+速尿+醛固酮拮抗劑安體舒通，往往可收到顯著療效，副作用主要為低血鉀、低血鎂、低血容量而加重心衰，應(yīng)注意防止。第45頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六適量β受體阻滯劑:

β受體阻滯劑可提高病人的生活質(zhì)量，特別是應(yīng)用超過2個(gè)月時(shí)。在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上用適量的β受體阻滯劑，在對難治性心衰收到了滿意的效果。第46頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六作用

1、保護(hù)心肌免受損害（1）β阻滯劑可減少兒茶酚胺引起的Ca2+內(nèi)流↑，預(yù)防細(xì)胞內(nèi)負(fù)荷過重（2）β阻滯劑可減少兒茶酚胺引起的代謝中產(chǎn)生的直接損害心肌細(xì)胞的氧自由基（3）解除微血管痙攣，防止缺血病灶纖維化2、降低后負(fù)荷，β阻滯劑減少兒茶酚胺、改變腎素活性、減少精氨酸加壓素→減少左室收縮阻力→后負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓3、減少鈉水潴留，間接或直接影響RAS系統(tǒng)和精氨酸加壓素→減少鈉水潴留4、維持正常血鉀水平，β2受體影響細(xì)胞膜上的Na+_K+_ATP酶而阻止血K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持正常血鉀，減少心衰中的心律失常5、減慢心率，心排血量在一定范圍內(nèi)與心率和每搏輸出量成正比第47頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六6、改善心肌舒張功能7、降低血液粘度：抗血小板功能。抑制血小板膜磷脂釋放花生四烯酸，減少強(qiáng)烈收縮冠狀動脈的血栓素A2生成8、上調(diào)β受體：它可使β受體（心肌上）數(shù)量、密度↑，恢復(fù)對正性肌力藥物的敏感性，增加收縮力9、抗心律失常注意：1、在充分應(yīng)用ACEI、利尿強(qiáng)心的基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑。干體重2、從小劑量開始3、漸進(jìn)增量4、個(gè)別人在應(yīng)用一個(gè)月內(nèi)仍有心衰加重表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)用后好轉(zhuǎn)。5、清醒靜息狀態(tài)心率≥50次/分，可繼續(xù)用。第48頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六卡維地洛有強(qiáng)大心臟保護(hù)作用:①不上調(diào)心臟β受體水平②通過阻斷β1受體削弱心臟腎上腺素能張力增加引起的心臟損害③阻斷β2受體④可降低心臟去甲腎上腺素釋放⑤通過阻斷α1受體抑制惡性心律失常的發(fā)生⑥具有強(qiáng)大的抗氧化作用,抑制細(xì)胞凋亡.絡(luò)德(卡維地洛)作為第三代的β受體阻滯劑,兼有α受體阻滯作用其治療心衰的機(jī)制可能為:⑴減慢心率,減少心肌耗氧,改善心肌收縮功能

第49頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六

⑵穩(wěn)定心率,減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生⑶降低交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,減少兒茶酚對心肌的毒性作用⑷緩解冠脈痙攣,改善心肌缺血⑸直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS),擴(kuò)張外周血管⑹減少鈉水潴溜,減輕心臟后負(fù)荷⑺減少心缺的損傷,減少心肌重塑⑻阻斷β1受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡,通過阻斷β1受體后減少內(nèi)皮素-1的生成而減少由此作用引起的高血壓及動脈粥樣硬化,對抗心衰惡化有利.第50頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六腎上腺皮質(zhì)激素:

長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的病人常伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下，即使沒有皮質(zhì)功能低下，短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力，所以主張治療難治性心衰時(shí)可使用小劑量激素。第51頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六鎂鹽

鎂能激活A(yù)TP鎂和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進(jìn)其氧化磷酸化過程起重要作用，從而改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮力。另外，鎂可抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用。第52頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六

改善能量代謝劑

慢性心衰：1、心肌能量產(chǎn)生↓2、心肌儲能↓3、自由基代謝↑三因素能降低心肌細(xì)胞收縮功能，加速心肌細(xì)胞凋亡，心衰加重

改善心肌代謝藥物：1、脂肪分解抑制劑2、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I抑制劑3、脂肪酸β氧化抑制劑第53頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六

醛固酮的應(yīng)用盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的應(yīng)用使其病死率明顯下降,但其病死率仍較高.部分原因是由于長期應(yīng)用ACE抑制劑后出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象.一、醛固酮逃逸現(xiàn)象ACE抑制劑并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。實(shí)際上，長期給予ACE抑制劑治療的CHF患者血漿醛固酮水平升高者可高達(dá)20%，這就是所謂的醛固酮逃逸現(xiàn)象。（1）醛固酮逃逸一方面與ACE活性有關(guān)，進(jìn)而與ACE基因多態(tài)性有關(guān)，（2）血管緊張素-Ⅱ不是生成醛固酮的唯一途徑。ACE抑制劑對CHF預(yù)后的改善更主要的是由于對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制而非其對血流動力學(xué)的影響。血漿醛固酮水平降低可使CHF患者的病死率降低，這便形成了ACE抑制劑聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療CHF的理論基礎(chǔ)。第54頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六二、醛固酮拮抗劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的機(jī)制醛固酮受體拮抗除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心臟重構(gòu)。可以降低血漿兒茶酚胺水平，減少室性異位激動。改變心率變異性和壓力反射敏感性。改善內(nèi)皮功能和纖溶平衡。大劑量安體舒通有更強(qiáng)的抗心肌纖維化作用。三、展望

RALES實(shí)驗(yàn)表明醛固酮受體拮抗劑安體舒通可以改善CHF患者的預(yù)后。25—50mg/d，正如ACE抑制劑抑制劑一樣，安體舒通對CHF患者的作用也應(yīng)該呈劑量依賴性，更大的劑量應(yīng)該使患者受益更大，尤其在重度心力衰竭患者。第55頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、體外反搏術(shù)，既可減輕心臟負(fù)荷，又可增加動脈血流，適用于心肌梗死泵衰竭。血液透析或血液濾過：難治性心衰有頑固性水腫者可適用血液超濾，適應(yīng)癥掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)整適當(dāng)，可即時(shí)明顯改善癥狀。機(jī)械通氣治療：對改善低氧血癥、二氧化碳潴留時(shí)效果好。第56頁，共62頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)58分，星期六外科治療心臟移植：是目前治療難治性心力