應激相關(guān)障礙診斷

應激相關(guān)障礙

第一頁，共五十四頁。【案例1】陳某，女，14歲，在校初中學生。人身損害賠償案。

分析：在被打后出現(xiàn)精神異常，反復出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地擔驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學校），精神緊張抑郁。第二頁，共五十四頁。小芳、小學六年級學生。各科成績較好，受父母及老師喜愛。１９９９年度上半學年的期中考試前，數(shù)學成績下降，致期中考試數(shù)學成績不理想。５月１０日早讀時，數(shù)學老師在班上公布成績并批評了小芳。上第二節(jié)數(shù)學課時，老師叫６名同學上臺板演數(shù)學題，板演后惟有小芳計算不正確，老師到小芳桌前用教鞭指著小芳的書本，并說：“還是班長呢！這次考了７１分，假如每個同學跟你一樣，我們不是考全鎮(zhèn)第三，而是考全鎮(zhèn)倒數(shù)第一！下次再考這一點點，就真的要刮你的鼻子了。”

后小芳出現(xiàn)緊張不安、發(fā)呆、哭泣、失眠等癥。１７日病癥加重，口吐白沫，眼往上翻，經(jīng)送往安豐、鹽城、揚州等醫(yī)院治療，住院治療兩次共４１天。

案例2《教師批評學生誘發(fā)精神病，誰之過》

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2004年5月19日《中國教師報》

第三頁，共五十四頁。事后，小芳父母多次與學校交涉、要求賠償未果，遂以原告法定代理人的身份，將小學、鎮(zhèn)教育管委會、鎮(zhèn)政府訴至市人民法院，要求三被告共同賠償醫(yī)療費、交通費、住宿費、護理費計１１８００余元，精神損害賠償金５萬元，今后的護理、醫(yī)療費５萬元，并承擔本案訴訟費用。被告小學稱，原告所訴不實，要我們承擔責任主體不符。

被告鎮(zhèn)教管辦、被告鎮(zhèn)政府辯稱，被告小學工作人員在實施具體的職務行為即教學工作中，主觀上沒有過錯，客觀上對原告的損害后果沒有法律上的因果關(guān)系，故不應承擔民事法律責任。第四頁，共五十四頁。定義：應激相關(guān)障礙（應激所致精神障礙、反應性精神障礙）：

是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應，導致的精神障礙。

病程與精神創(chuàng)傷的嚴重程度相應，在應激源或困難處境消除后，癥狀持續(xù)時間一般不超過6個月。預后良好，長期病程，也總以痊愈告終。

第五頁，共五十四頁。病因機制：

直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生活事件、持續(xù)困難處境

文化背景：個人的社會文化背景

人格特點：教育程度、智力水平，以及生活態(tài)度和信念等

排除：癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。

第六頁，共五十四頁。分類CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ將其分為三大類急性應激障礙(AcuteStressDisorder)創(chuàng)傷后應激障礙

(Post-traumaticStressDisorderPTSD)適應障礙(AdjustmentDisorder)第七頁，共五十四頁。急性應激障礙(ASD)

定義是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)的短暫的精神障礙.第八頁，共五十四頁。

急性應激障礙

直接原因—急劇、嚴重的精神打擊

起病—受刺后若干分鐘至若干小時

表現(xiàn)—強烈恐懼體驗的精神運動性興奮、精神運動性抑制，如反應性木僵?；蜉p度意識模糊。

預后—應激源消除，癥狀歷時短暫，持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。

第九頁，共五十四頁。

精神運動性興奮表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心因與個人經(jīng)歷。

第十頁，共五十四頁。

精神運動性抑制部分病人可以表現(xiàn)為精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。第十一頁，共五十四頁。其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。第十二頁，共五十四頁。診斷(CCMD-3)

1.癥狀標準：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵),可有輕度的意識障礙。第十三頁，共五十四頁。2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。

3.病程標準：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,一般持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一月內(nèi)緩解。

4.排除標準：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙。第十四頁，共五十四頁。

治療

1、心理治療（重要意義）2、藥物治療（對癥治療）3、環(huán)境治療第十五頁，共五十四頁。

—及時、就近、簡潔、緊扣重點

—緊急事件應激晤談

(CISD)

（CriticalIncidentStressDebriefing）

應激人群的緊急干預心理治療第十六頁，共五十四頁。時間：24至48小時之內(nèi)是最理想的干預時間

6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。第十七頁，共五十四頁。CISD

分三部分:情感渲泄

治療師的支持和安慰

調(diào)動資源

第十八頁，共五十四頁。CISD

的時程

全程需3－5小時隨訪:緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進行第十九頁，共五十四頁?！镜湫筒±?/p>

女，26，晚，與男友在江邊樹下約會，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當時大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷惘，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復正常，但訴再不敢晚間外出。診斷：急性心因性反應第二十頁，共五十四頁。創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)

定義:反應—是由于受到異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。第二十一頁，共五十四頁。流行病學社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4%

高危人群患病率高達3-58%

（戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存者）女性較男性發(fā)病率高第二十二頁，共五十四頁。創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素發(fā)生機制第二十三頁，共五十四頁。1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷---

是PTSD的必要條件事件的性質(zhì)主要是天災人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故）

第二十四頁，共五十四頁。2.易感因素種群

Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風發(fā)生一年后調(diào)查了1264名11－17歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%和1.5%。第二十五頁，共五十四頁。性別

女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災者3個月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。第二十六頁，共五十四頁。其他公認的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。心理素質(zhì)、生物學素質(zhì)第二十七頁，共五十四頁。3.與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應對的策略第二十八頁，共五十四頁。1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避臨床特點第二十九頁，共五十四頁。2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗（最具特征性）不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷反復出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢反復出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）第三十頁，共五十四頁。3.持續(xù)的警覺增高：睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深易激惹集中注意困難過分地擔驚受怕第三十一頁，共五十四頁。4.持續(xù)的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往減少、待人冷淡興趣減少變窄對創(chuàng)傷的選擇性遺忘對未來失去信心第三十二頁，共五十四頁。兒童兒童因為大腦語言表達、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內(nèi)容，時常從惡夢中驚醒、在夢中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發(fā)展。

第三十三頁，共五十四頁。1.癥狀標準

(1)突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境

(2)反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗

(3)持續(xù)的警覺性增高

(4)對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避

PDST的診斷(CCMD-3)

第三十四頁，共五十四頁。2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標準至少已3月。4.排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應激障礙、神經(jīng)癥等。第三十五頁，共五十四頁。

PTSD危機干預，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應，鼓勵病人面對事件，表達、渲泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。

認識所具有的應對資源，學習新的應對方式

識別處理其他并存情緒

強化社會支持心理治療第三十六頁，共五十四頁。PTSD的心理治療技術(shù)和靶癥狀主要癥狀推薦技術(shù)參考技術(shù)侵入性思維暴露治療認知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒童）閃回暴露治療焦慮管理、認知、心理教育害怕、驚恐、回避暴露療、認知、焦慮管理心理教育、戲劇治療（兒童）遠離別人、興趣喪失認知治療心理教育、暴露治療易激惹認知、焦慮管理心理教育、暴露治療罪惡／羞恥認知治療心理教育、戲劇治療（兒童）警覺性增高焦慮管理、暴露認知、心理教育睡眠問題焦慮管理暴露、認知、心理教育注意力集中困難焦慮管理認知、心理教育第三十七頁，共五十四頁。

教給病人各種技巧：

放松訓練（系統(tǒng)的肌肉放松）

呼吸訓練（學習緩慢的腹式呼吸）

正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓練（學會表達感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦慮處理第三十八頁，共五十四頁。

改變各種不合理的假設、信念來改善情緒

如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強烈的自責

強奸的受害者可能責怪自己不夠小心

災害幸存者可能感到自己未盡力，對親友

的傷亡負有責任

認知治療第三十九頁，共五十四頁。病人面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實現(xiàn)，也可以是真正進入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。

反復的暴露可使病人認識到他/她所害怕和回避的場所已經(jīng)不再危險，假如病人能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。

暴露療法第四十頁，共五十四頁。適應障礙(AdjustmentDisorder定義—是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質(zhì)）的個體，在明顯的生活環(huán)境改變或應激性生活事件的影響下,出現(xiàn)的反應性情緒障礙、適應不良性行為障礙或社會功能受損，通常在遭遇生活事件后1個月內(nèi)起病，病程一般不超過半年。第四十一頁，共五十四頁。臨床特點:（1）生活事件：有明顯的生活事件（不是災難性的），尤其是生活環(huán)境和社會地位的變化如移民、退休、入學、家庭變遷、變換工作等。

第四十二頁，共五十四頁。（2）主要表現(xiàn)為情緒障礙

（焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現(xiàn)適應不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）第四十三頁，共五十四頁。診斷

1.有明顯的生活事件（不是災難性的）

2.易感個性和生活事件對精神障礙均起著重要作用。第四十四頁，共五十四頁。3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程6月<>1月6.排除標準：排除急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.第四十五頁，共五十四頁。1.急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙鑒別項目適應障礙急性應激障礙PTSD共同點在嚴重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病程經(jīng)過與創(chuàng)傷性體驗有密切聯(lián)系，并伴有相應的情感反應，容易被人理解。不同點災難性的生活事件

無

有有病程6月<>1月短，通常不超過一周，常一月內(nèi)緩解≥3月，甚至終身第四十六頁，共五十四頁。2.人格障礙項目適應障礙

人格障礙共同點可表現(xiàn)為情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙不同點

精神癥狀與精神刺激的關(guān)系有（直接原因）

無病前有無人格障礙

無

有正常與異常之間有無界限

有

無第四十七頁，共五十四頁。

【典型病例】

女18歲，大一。不愿與人交往、煩躁、情緒低落2月。

幼寵愛，想什么買什么，不做任何家務事整天看書學習。9月父母陪同入大學，安頓后父母欲回，病人不讓。始尚正常，生活自理差。臨考試，忙學習常吃不到飯，衣不洗，不梳頭就去上課，考試不理想，父母嚴厲批評。漸情緒低落，不愿與同學交往，常獨自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，自己沒能力，不想讀書，想退學。失眠，入睡困難，次日感頭昏腦脹，注意不集中。食欲差，沒有胃口。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。自訴在家什么都好，自從上大學后，什么都要自己做，還要讀書，感力不從心，極不適應學校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。診斷：適應障礙

第四十八頁，共五十四頁。治療三個環(huán)節(jié):

消除或減少應激源,包括改變對應激事件的態(tài)度和認識;

提高病人的應對能力

消除或緩解癥狀第四十九頁，共五十四頁。【案例】陳某，女，14歲，在校初中學生。人身損害賠償案。

分析：在被同學打后出現(xiàn)精神異常，反復出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地擔驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學校），精神緊張抑郁。創(chuàng)傷后應激障礙的診斷。

結(jié)論：創(chuàng)傷后應激障礙，其發(fā)病與被人毆打事件有關(guān)。第五十頁，共五十四頁。

法院在審理本案過程中，委托省精神疾病司法鑒定委員會進行司法鑒定，鑒定結(jié)論為：被鑒定人小芳患心因性精神障礙，教師的批評行為引發(fā)了該病的發(fā)生，但其本人心理素質(zhì)薄弱、心理承受能力差也是疾病發(fā)生的重要因素。

《教師批評學生誘發(fā)精神病，誰之過》-

2004年5月19日《中國教師報》

第五十一頁，共五十四頁。

【法院審判】

楊Ｘ小學教師從關(guān)心、教育學生出發(fā)，對全班學生的考試成績進行公布，且針對原告的成績進行極其平常的批評，就其內(nèi)容和形式看，顯然其刺激程度不大，原告之所以會發(fā)生心因性精神障礙疾病，主要是因其本人心理素質(zhì)薄弱，心理承受能力差。教師的批評，只是引發(fā)原告疾病的誘因之一，故對原告因發(fā)病所花費的醫(yī)療費、交通費、住宿費、護理費、鑒定費只能給予適當賠償。原告要求給付今后的治療費及精神損害賠償之請求，無事實和法律依據(jù)，不予支持。楊Ｘ小學不具備事業(yè)法人資格，業(yè)務指導、行