心衰中的房顫房顫中的心衰-現(xiàn)代防治策略

心衰中的房顫&房顫中的心衰

------現(xiàn)代防治策略趙學(xué)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。2010ESC房顫指南第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。2010ESC房顫指南第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。房顫的5大危害死亡

中風(fēng)心衰住院

生活質(zhì)量下降

第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。CHFVSAF，形影不離1997Braunwald.NewEngJMed：AF+CHF是心血管病中的現(xiàn)代流行病AF病人5年心衰發(fā)病率15%心衰病人5年AF發(fā)病率25%NYHAI/II級(jí)心衰，AF發(fā)病率10%NYHAII/III級(jí)心衰，AF發(fā)生率30-40%NYHAIV級(jí)心衰，AF發(fā)病率50%AFFIRM研究：老年AF中，23%合并心衰CHF+AF，腦卒中發(fā)生率增加，死亡率增加，壽命縮短第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。房顫VS心衰==雞VS蛋房顫心衰誘發(fā)加重加重誘發(fā)第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。Nattel的研究實(shí)驗(yàn)狗，240次/分心室起搏2周離子重構(gòu)可逆心功能衰竭可逆解剖重構(gòu)不可逆提示：解剖重構(gòu)是心衰中AF的原發(fā)因素第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。LiD.Circulation1999;100:87-95纖維化嚴(yán)重電重構(gòu)嚴(yán)重狗房顫模型第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。房顫，誘導(dǎo)惡化心衰心房泵功能喪失，心室充盈受損心室率過快，心室充盈受損心率相關(guān)的室內(nèi)或室間傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致不同步心室率不規(guī)則，心內(nèi)不和諧，減少心輸出量心輸出量減少5-15%持續(xù)心率>120bpm致心動(dòng)過速性心肌病第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。心衰，誘導(dǎo)惡化房顫左房壓增加心房壁應(yīng)力增加神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活心房增大心房纖維化心房傳導(dǎo)各向異性增加多重折返房顫第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。AF的節(jié)律控制VS速率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)律AF并維持竇律速率控制：接受AF，預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病理論上：節(jié)律控制優(yōu)勢(shì)竇律改善血流動(dòng)力學(xué)心房收縮恢復(fù)，改善心室充盈，增加心輸出量降低栓塞危險(xiǎn)實(shí)際上：并非如此第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。AFFIRM研究AFFIRM(2002)4060例，

平均69.7歲，隨訪3.5年一級(jí)終點(diǎn)：全因死亡速率控制310/2027(25.9%)

節(jié)律控制356/2033(26.7%)P值0.08第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。心衰中AF的急性節(jié)律控制電除顫首選可達(dá)龍首選西地蘭等同于安慰劑伊布利特有5%的TDP發(fā)生，不推薦I類AAD禁用，因惡化心衰決奈達(dá)龍轉(zhuǎn)律可惡化2-3級(jí)心衰，增加死亡第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。節(jié)律控制vs抗凝治療AF>48小時(shí)，或不明期限：轉(zhuǎn)律前抗凝INR2-3維持≥3周,轉(zhuǎn)律后維持≥4周，待心房頓抑恢復(fù)TEE陰性，可早期轉(zhuǎn)律<48小時(shí)，電轉(zhuǎn)律+肝素第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。長(zhǎng)期節(jié)律控制房顫消融優(yōu)于藥物第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。CHF+AF的急性心室率控制目標(biāo)80-100bpm首選可達(dá)龍24h內(nèi)成功轉(zhuǎn)律達(dá)40-60%，隨后累計(jì)達(dá)80-90%β-阻滯劑，美多心安2.5-5mgiv，抑制交感亢進(jìn)指南未推薦西地蘭第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。AF+CHF的長(zhǎng)期心室率控制充分的速率控制：靜息60-80bpm，日?；顒?dòng)90-115獲益：預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病提高心輸出量，提高生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：HolterVSECG一線方案：β-阻滯劑，靜&動(dòng)心率均有效二線方案：β-阻滯劑+地高辛，顯著降低靜息心率，有β-阻滯劑則降低死亡率達(dá)標(biāo)：AFFIRM研究：AF+CHF患者EF<40%，

地高辛54%，β-阻滯劑+地高辛81%5%心室率不能有效控制第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。β-阻滯劑一級(jí)推薦MERIT-HF研究：

美多心安降低死亡和心臟移植風(fēng)險(xiǎn)32%CIBISII研究：EF35%患者，比索洛爾不降低死亡率可能歸于心率下降較少，血壓下降過大注意：用β-阻滯劑不宜降壓>10mmHg

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。地高辛一級(jí)推薦？

女性竇律心衰：地高辛不降低死亡率SwedishRegistry研究：21459單純AF，單用地高辛組1年死亡率增加16,960AF+CHF，β-阻滯劑+地高辛不增加死亡率SPORTIFIIIandV研究：全因死亡率？AF：?jiǎn)斡玫馗咝琳咴黾覣F+CHF：?jiǎn)斡玫馗咝撩黠@增加AF+CHF：地高辛+β-阻滯劑不增加第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。胺碘酮節(jié)律控制效果優(yōu)于速率控制效果靜注更安全有效速率控制的二線藥物速率控制時(shí)，可能轉(zhuǎn)律意外轉(zhuǎn)律VS不料栓塞第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。CHF時(shí)AF的一or二級(jí)預(yù)防禁用I類AAD和索他洛爾預(yù)防CHF中的AF胺碘酮，多菲利特不增加CHF死亡率胺碘酮既用于轉(zhuǎn)律，有用于預(yù)防復(fù)發(fā)注意胺碘酮心臟或心臟外副作用EurHeartJ2007;28:457–462薈萃分析：

β-阻滯劑減少心衰新發(fā)AF27%恬爾心控制AF心室率，增加心衰恬爾心合用地高辛對(duì)1-2級(jí)心功能心衰有效控制運(yùn)動(dòng)心率第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。理想的心衰治療VSAF預(yù)防理想的心衰治療：

β-阻滯劑,RAS阻滯劑,醛固酮拮抗劑,（利尿劑）

Boldt報(bào)道：148例CHF+AF，EF≤45%轉(zhuǎn)律24小時(shí)，竇律維持率：理想的心衰治療93%單純轉(zhuǎn)律治療29%第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)?？筊ASVSAF一級(jí)預(yù)防抗RAS：降壓，糾正心衰一項(xiàng)Meta分析：11,952例CHF-AF患者

ACEI：AF發(fā)生率減少28/1000人年ACEI+β-阻滯劑：AF發(fā)生率減少39/1000人年第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。AF的上游治療RAS抑制醛固酮拮抗：

原醛高血壓AF發(fā)生率是原發(fā)高血壓的12

臨床小樣本提示預(yù)防新發(fā)AF他汀調(diào)理多不飽和脂肪酸Ω-3抗氧化第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。2010Meta分析

RAS抑制vsAF預(yù)防23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)87048例高血壓6項(xiàng)，心肌梗死2項(xiàng)，心衰3項(xiàng)試驗(yàn)RAS抑制能降低AF的OR值33%(p<0.00001)RAS抑制的一級(jí)預(yù)防功效有效降低新發(fā)AF，其中心室肥厚及或心衰病人獲益最大RAS抑制的二級(jí)預(yù)防功效

持續(xù)AF轉(zhuǎn)律后，有效控制AF復(fù)發(fā)第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。他汀對(duì)AF的一級(jí)預(yù)防ADVANCENT注冊(cè)研究：25268例EF<40%他汀降低了AF發(fā)生率獨(dú)立于血脂變化，多因素校正后依然顯著作用優(yōu)于抗RASorβ-阻滯劑Adabagetal：

他汀不但降低CHF的AF，而且CAD的AF第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。他汀對(duì)AF一級(jí)預(yù)防的可能機(jī)制抑制重構(gòu)抑制傳導(dǎo)紊亂抑制纖維化抑制Rac1表達(dá)抑制NADPH氧化酶活性第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。指南推薦他汀在上游預(yù)防AF第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。心衰中AF的非藥物防治NEnglJMed2004,351:2373–238358例CHF+AF，EF≤45%AF消融，隨訪12月心功能、臨床癥狀、6分鐘運(yùn)動(dòng)、生活質(zhì)量慢性改善無(wú)對(duì)照組第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。指南推薦心衰中的AF，一般不推薦消融AFAF中的心衰，一般推薦消融AFCABG或換瓣術(shù)中，推薦消融選擇的病例對(duì)精選病例成功消融改善心功能增加運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。心衰中的AF，心臟再同步化防治心衰NYHA3-4級(jí)+AF+心室不同步：

雙心室CRT有益心衰NYHA3-4級(jí)+AF+常規(guī)起搏指征：

雙心室CRT有益CARE-CHF研究：CRT不能減少新發(fā)AF，但可監(jiān)測(cè)AF發(fā)生第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。房室結(jié)消融+心室起搏適應(yīng)證：永久AF，心室率快速率控制不良，心動(dòng)過速性心肌病心室最大化起搏增加死亡率與單純藥物相比，不增加生存率加重CHF的心室重構(gòu)流出道起搏可能優(yōu)于心尖部起搏雙心室起搏長(zhǎng)期效果優(yōu)于右室起搏第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。PAVE研究：NYHA２-３級(jí)CHF+AF，EF46％房室結(jié)消融＋雙心室起搏預(yù)后佳房室結(jié)消融＋右室起搏預(yù)后差第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。抗凝治療AF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)：心衰CHADS積1分Meta分析：降低CHF+AF卒中

華法林68%

阿斯匹靈21%左心耳封堵&左心耳切除：僅65%腦梗與左心耳有關(guān)

左心耳切除不全更易形成血栓第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)容梗概心衰中的房顫&房顫中的心衰

------現(xiàn)代防治策略。NYHAII/III級(jí)心衰，AF發(fā)生率30-40%。房顫VS心衰==雞VS蛋。心室率過快，心室充盈受損。心室率不規(guī)則，心內(nèi)不和諧，減少心輸出量。AF的節(jié)律控制VS速率控制。轉(zhuǎn)律前抗凝INR2-3維持≥3周,轉(zhuǎn)律后維持≥4周，待心房頓抑恢復(fù)。首選可達(dá)龍24h內(nèi)成功轉(zhuǎn)律達(dá)40-60%，隨后累計(jì)達(dá)80-90%。充分的速率控制：靜息60-80bpm，日?；顒?dòng)90-115。一線方案：β-阻滯劑，靜&動(dòng)心率均有效。可能歸于心率下降較少，血壓下降過大。16,960AF+CHF，β-阻滯劑+地高辛不增加死亡率。節(jié)律控制效果優(yōu)于速率控制效果。注意胺碘酮心臟或心臟外副作用。β-阻滯劑減少心衰新發(fā)AF27%。β-阻滯劑