急性缺血性腦卒中的治療(康復(fù))

臨邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭學(xué)忠急性缺血性腦卒中溶栓治療策略第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。面對(duì)急性腦梗死患者？早期處理病因/發(fā)病機(jī)制分型及管理康復(fù)治療第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。盡快恢復(fù)血流時(shí)間就是大腦控制危險(xiǎn)因素做好二級(jí)預(yù)防減輕次生損害強(qiáng)調(diào)大腦保護(hù)三項(xiàng)原則“原則”2015/5/113第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性缺血性腦卒中的治療措施

急性腦梗死治療一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞溶栓抗血小板抗凝/降纖/擴(kuò)容/擴(kuò)張血管丁基苯酞，人尿激肽原酶吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。半暗帶存活比例隨時(shí)間流逝而減少

2015/5/115第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。黃金4.5小時(shí)第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。靜脈溶栓（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）動(dòng)脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈-動(dòng)脈序

貫溶栓機(jī)械碎栓/取栓（II級(jí)推薦，B級(jí)急性期球囊成形術(shù)/支架置入（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）第一時(shí)間血管再通2015/5/117第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。

靜脈溶栓是血管再通的首選方法

（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注極早的二級(jí)預(yù)防溶栓t-PA2015/5/118第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。中國(guó)/美國(guó)——DNT<60分鐘

JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國(guó)：對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）美國(guó)：建議使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策2015/5/119第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施靜脈溶栓rtPA溶栓治療對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（I，A）尿激酶治療沒(méi)有條件使用rtPA，發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶（II，B）其他溶栓藥物不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用（I，C）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。靜脈溶栓使用方法：rTPA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈推注尿激酶100-150萬(wàn)單位，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。

知情同意出發(fā)點(diǎn)1.是腦梗死2.溶栓要趁早3.輕癥效果好，出血風(fēng)險(xiǎn)小談知情同意1.診斷腦梗死，病情重/在加重2.目前最有效的治療是溶栓3.溶栓有出血和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，但這些風(fēng)險(xiǎn)小于腦梗死加重造成的風(fēng)險(xiǎn)第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。知情同意國(guó)外有一種治療腦卒中的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少，但在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)仍然是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是有可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時(shí)出血會(huì)導(dǎo)致死亡。就患者群體來(lái)說(shuō)，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，是否接受這種治療需要個(gè)人決定。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。國(guó)內(nèi)第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。

靜脈溶栓患者必須重視溶栓時(shí)間窗

關(guān)于卒中發(fā)病時(shí)間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時(shí)間。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后1次正常的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時(shí)間是患者睡眠前仍可正?；顒?dòng)的時(shí)間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時(shí)。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。應(yīng)確認(rèn)完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血系列、心肌缺血標(biāo)志物等化驗(yàn)；心電圖；NIHSS評(píng)分若血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。靜脈溶栓：操作規(guī)范

12345患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及治療結(jié)束后2h內(nèi)，每15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h。應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、或嘔吐、或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制如收縮壓≥180或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT或MRI第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。靜脈溶栓：溶栓注意事項(xiàng)避免第1個(gè)24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管或行動(dòng)脈穿刺避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進(jìn)行留置導(dǎo)尿在第1個(gè)24h內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管在第1個(gè)24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。血管再通

靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I，B）2015/5/1122血管內(nèi)治療發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I，B)由后循環(huán)大動(dòng)脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中不適全靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（III，C）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（II，B），但臨床效果還需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（II,C)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8小時(shí)內(nèi)）可能是合理的（II，B）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（III，C）第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。不符合溶栓適應(yīng)證無(wú)禁忌證的

缺血性卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗血小板治療不符合溶栓適應(yīng)證無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/天）。詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后并復(fù)查頭CT或MRI評(píng)價(jià)腦內(nèi)情況后開(kāi)始使用（I，B）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（I，C）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。對(duì)血壓控制的推薦意見(jiàn)

準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg<180<100缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。對(duì)血糖控制及營(yíng)養(yǎng)支持的推薦意見(jiàn)血糖控制血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能經(jīng)常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)10.0營(yíng)養(yǎng)支持第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。

并發(fā)癥與處理出血轉(zhuǎn)化

出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。處理可參考AIS腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I，C）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南。何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天—數(shù)周開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法令。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。高灌注綜合征

高灌注綜合征（腦過(guò)度灌注）是指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有研究提示患者需要收住神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，有效的控制血壓，適當(dāng)?shù)拿撍委熂捌渌嚓P(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者必要時(shí)需要神經(jīng)外科處理，實(shí)施去骨瓣減壓等。建議根據(jù)患者情況酌情處理。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。血管再閉塞閉塞腦動(dòng)脈再通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見(jiàn)并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，早期再阻塞預(yù)示長(zhǎng)期預(yù)后不良，原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心暴露血小板被激活聚集、圍術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，其應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短不確定，而且出血率未知，需審慎使用

。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施”——《2010卒中指南》中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

.30第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中的二級(jí)預(yù)防綜合管理

2015/5/1131第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。32卒中二級(jí)預(yù)防的六個(gè)要素第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。

總結(jié)

缺血性腦卒中的急性期治療從溶栓開(kāi)始時(shí)間就是大腦，早期分秒必爭(zhēng)急性期開(kāi)始實(shí)行規(guī)范的二級(jí)預(yù)防綜合管理早期實(shí)施康復(fù)治療跟著指南走第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。2015/5/1134聯(lián)系電話：第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容梗概臨邑縣人民醫(yī)院。靜脈溶栓（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。機(jī)械碎栓/取栓（II級(jí)推薦，B級(jí)。（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓是血管再通的首選方法

（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。中國(guó)/美國(guó)——DNT<60分鐘。改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證。3.溶栓有出血和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，但這些風(fēng)險(xiǎn)小于腦梗死加重造成的風(fēng)險(xiǎn)。有一種治療腦卒中的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予。關(guān)于卒中發(fā)病時(shí)間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時(shí)間。血壓應(yīng)控制在收縮壓＜1