急性胰腺炎醫(yī)學(xué)

病歷邵XX，女，46歲。以“腹痛3天”為主訴入院。入院時(shí)癥見：上腹部疼痛明顯，腹脹，惡心嘔吐，乏力，納食差，發(fā)熱，時(shí)測T38.5℃。大便干，2日未行。檢查：血常規(guī)：WBCN

還應(yīng)進(jìn)一步行哪些檢查？第一頁，共七十三頁。急性胰腺炎河南省中醫(yī)院趙長普第二頁，共七十三頁。胰腺的形態(tài)胰腺在胃的后方，橫臥于腹膜后，呈棱柱狀。外觀灰紅或淡黃色，質(zhì)地柔軟。表面被覆透明的薄層被膜，為后腹膜一般長約15-18cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。重60-100克第三頁，共七十三頁。胰腺的功能胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，其中有水、電解質(zhì)、蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等，參于食物的消化吸收胰腺的內(nèi)分泌功能由胰腺腺泡之間的胰島細(xì)胞群組成，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素等激素第四頁，共七十三頁。第五頁，共七十三頁。急性胰腺炎概述病因和發(fā)病機(jī)制分型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第六頁，共七十三頁。概述急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)分為急性水腫型和急性出血壞死型女性＞男性第七頁，共七十三頁。膽道疾病感染手術(shù)與創(chuàng)傷其他因素飲食不節(jié)胰管梗阻病因第八頁，共七十三頁。膽道疾病膽石癥膽道感染膽管內(nèi)壓力增高膽道蛔蟲

膽汁逆流入胰管激活胰酶膽源性急性胰腺炎第九頁，共七十三頁。胰管梗阻胰管結(jié)石壺腹部結(jié)石胰管狹窄蛔蟲腫瘤胰管阻塞胰液外溢第十頁，共七十三頁。飲食不節(jié)暴飲暴食進(jìn)食大量高脂高蛋白質(zhì)飲食乙醇中毒第十一頁，共七十三頁。感染敗血癥腮腺炎病毒肝炎病毒柯薩奇病毒血流、淋巴或局部浸潤

第十二頁，共七十三頁。手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)腹部鈍挫傷胰管造影ERCP

第十三頁，共七十三頁。其他因素十二指腸乳頭周圍病變藥物如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、硫唑嘌呤、避孕藥內(nèi)分泌與代謝疾病高血鈣、甲旁亢

第十四頁，共七十三頁?？傊?jīng)100多年研究一致認(rèn)為：胰腺梗阻，有／無十二指腸液、膽汁返流、加之血運(yùn)障礙，胰酶被激活，胰腺防御機(jī)制受到破壞，而引起本病

第十五頁，共七十三頁。分型水腫型（間質(zhì)型）出血壞死型按病理變化分第十六頁，共七十三頁。

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊第十七頁，共七十三頁。急性壞死性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)第十八頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸休克水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂第十九頁，共七十三頁。腹痛突然發(fā)作持續(xù)性陣發(fā)性加劇部位中上腹部可向腰背部和肩背部放射束帶狀臍周青紫征或兩側(cè)腹青紫征主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第二十頁，共七十三頁。惡心嘔吐常見癥狀嘔吐物多伴有膽汁吐后腹痛不能緩解臨床表現(xiàn)第二十一頁，共七十三頁。發(fā)熱中度發(fā)熱持續(xù)3～5天出血壞死型：高熱，可持續(xù)不退臨床表現(xiàn)第二十二頁，共七十三頁。黃疸阻塞性黃疸后期肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)第二十三頁，共七十三頁。休克出血壞死型胰腺炎的重要特征臨床表現(xiàn)第二十四頁，共七十三頁。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂嘔吐頻繁者代謝性堿中毒出血壞死型明顯脫水及代謝性堿中毒血鉀、血鎂、血鈣下降臨床表現(xiàn)第二十五頁，共七十三頁。并發(fā)癥第二十六頁，共七十三頁。局部并發(fā)癥胰腺膿腫重癥AP的后期2～3周胰腺假性膿腫重癥AP3～4周第二十七頁，共七十三頁。全身并發(fā)癥感染敗血癥真菌感染消化道出血第二十八頁，共七十三頁。多器官功能衰竭呼吸窘迫癥急性腎衰竭心力衰竭或心律失常胰性腦病應(yīng)激性潰瘍上消化道出血胸腹腔積液彌漫性血管內(nèi)凝血第二十九頁，共七十三頁。第三十頁，共七十三頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第三十一頁，共七十三頁。白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞增多粒細(xì)胞左移第三十二頁，共七十三頁。血、尿淀粉酶診斷該病的重要方法血AMS：6-12h↑,48h開始↓，3-5天尿AMS：12-24h↑，1-2周

注：血AMS升高的其他原因消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻尿AMS值受尿量影響第三十三頁，共七十三頁。血脂肪酶升高可持續(xù)7～10天敏感性和特異性均高回顧診斷應(yīng)用不普遍第三十四頁，共七十三頁。血清正鐵血白蛋白72h內(nèi)陽性判斷AP的病情和預(yù)后第三十五頁，共七十三頁。血生化血鈣＜1.75mmol/L重癥胰腺炎部分重癥胰腺炎有血糖升高血糖↑＞10mmol/L反映胰腺壞死TBIL、AST、LDH↑ALB↓低鈣血癥＜1.75mmol/L，壞死型高甘油三酯血癥第三十六頁，共七十三頁。腹部平片

排除空腔臟器穿孔發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征

第三十七頁，共七十三頁。腹部B超

胰腺腫大、膿腫、假性囊腫

第三十八頁，共七十三頁。CT顯像

嚴(yán)重程度附近器官是否累及鑒別水腫型和壞死型第三十九頁，共七十三頁。急性壞死性胰腺炎MRI示T1加權(quán)胰腺明顯腫大呈中等信號邊緣不清，信號不均勻，周圍組織呈低信號

第四十頁，共七十三頁。同上病例。T2加權(quán)顯示胰腺周圍組織水腫呈高信號第四十一頁，共七十三頁。

正常胰腺急性水腫型胰腺炎急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎第四十二頁，共七十三頁。白細(xì)胞介素－624h內(nèi)顯著升高估計(jì)嚴(yán)重程度如檢測出IL-1,提示預(yù)后不良第四十三頁，共七十三頁。診斷與鑒別診斷第四十四頁，共七十三頁。淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值尿淀粉酶血肌酐當(dāng)比值超過6%時(shí)提示為急性胰腺炎血淀粉酶尿肌酐××100=比值%第四十五頁，共七十三頁。水腫型癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT第四十六頁，共七十三頁。出血壞死型1、急性腹膜炎表現(xiàn)2、休克癥狀3、血鈣2mmol/L以下4、高淀粉酶腹水5、與病情的不相符合的血淀粉酶突然下降6、麻痹性腸梗阻第四十七頁，共七十三頁。出血壞死型7、Grey-tunner征或Cullen征8、正鐵血白蛋白陽性9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死10、消化道大出血11、低氧血癥12、白細(xì)胞＞18×109/L、血尿素氮＞14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L第四十八頁，共七十三頁。Balthazar及RansonCT診斷標(biāo)準(zhǔn)A級：正常胰腺B級：胰腺腫大C級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達(dá)30-50％

第四十九頁，共七十三頁。重癥急性胰腺炎器官衰竭及/或局部并發(fā)癥壞死膿腫假性囊腫器官衰竭休克收縮壓——＜90mmHg肺功幽不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐＞2mg/dl胃腸出血——＞500ml/24h第五十頁，共七十三頁。嚴(yán)重性的評估Ranson嚴(yán)重性評估指標(biāo)入院時(shí)起病48小時(shí)內(nèi)年齡＞55歲血球壓積減低10以上WBC＞16000/mm3BUN增高＞5mg/dl血糖＞11.2mmol/LCa2+＜1.75mmol/LLDH＞3501U/LPaO2＜60mmHgAST＞250U/L堿缺失＞4mEq/L體液丟失＞6L指標(biāo)中入院時(shí)5項(xiàng)指標(biāo)是急性炎癥過程嚴(yán)重性的一般反應(yīng)，48小時(shí)以內(nèi)或48小時(shí)檢查的6項(xiàng)指標(biāo)是器官衰竭在周身循環(huán)中異常表現(xiàn)第五十一頁，共七十三頁。腹腔穿刺液的鑒別急性胰腺炎（出血性）十二指腸穿孔縮窄性腸梗阻

顏

色血

性含膽汁黃色血

性細(xì)菌（涂片法）無

菌常

有

菌可以無菌，晚期有菌臭

味無

味略

臭晚期有息味淀粉酶很高（血中往往亦很高）可以略高（血中不高）略高于正常（血中不高）白細(xì)胞少量到中等極

多少量到中等腹水量較多，易抽出混濁而較少一般較少第五十二頁，共七十三頁。鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎第五十三頁，共七十三頁。治療第五十四頁，共七十三頁。內(nèi)科治療原則

減少胰腺胰液分泌防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)

第五十五頁，共七十三頁。監(jiān)護(hù)

生命體征，24h尿量動態(tài)觀察腹部體征注意WBC、血尿淀汾酶、生化、血?dú)庾兓匾獣r(shí)急診超聲波，胸腹拍片，CT檢查加強(qiáng)護(hù)理第五十六頁，共七十三頁。維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量以糾正低血壓、休克，早期給予營養(yǎng)支持治療第五十七頁，共七十三頁。解痙鎮(zhèn)痛腹部劇烈疼痛可以使胰液分泌↑，并產(chǎn)生疼痛性休克常用止痛藥物：阿托品、654-2、前列腺素、強(qiáng)痛定、度冷丁第五十八頁，共七十三頁。減少胰腺外分泌

禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥阿托品山莨菪堿H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病變生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松弛Oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率。是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物善得定：100ugiv,25ug/h維持施他寧：250ugiv,250ug/h維持第五十九頁，共七十三頁。抑制胰酶活性

抑肽酶20-50萬U/dBid5-氟尿嘧啶200-500mg/d加貝酯100-300mg溶于500-1500mlGNS，以2.5mg/kg·d速度靜點(diǎn)第六十頁，共七十三頁?？咕貞?yīng)用

及時(shí)、合理應(yīng)用

第六十一頁，共七十三頁。腹膜透析

用于腹腔大量滲液，或伴急性腎衰者

第六十二頁，共七十三頁。

積極搶救多器官衰竭

第六十三頁，共七十三頁。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

適用于膽源性胰腺炎第六十四頁，共七十三頁。中醫(yī)中藥

口服或胃管內(nèi)給藥大承氣湯清胰湯第六十五頁，共七十三頁。中藥治療①清胰湯Ⅰ號：適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑組成：柴胡15g、黃芩9g、黃連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川軍15g、芒硝9g（沖服）②清胰湯Ⅱ號：適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑組成：柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、細(xì)辛3g、芒硝9g（沖服）。第六十六頁，共七十三頁。中藥治療此二方適用于大多數(shù)急性胰腺炎，臨床上可隨癥加減，熱重時(shí)加二花、連翹，濕熱重加菌陳、梔子、龍膽草。嘔吐重加代赭石、竹茹。積食加萊菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，胸滿加厚樸、枳實(shí)，肩背痛加瓜蔞、薤白、防風(fēng)等第六十七頁，共七十三頁。外科治療第六十八頁，共七十三頁。手術(shù)適應(yīng)證

診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)

第六十九頁，共七十三頁。預(yù)后及預(yù)防

急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食第七十頁，共七十三頁。思考題急性胰腺炎的病因有哪些？急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？急性胰腺炎如何診斷？急性胰腺炎如何處理？第七十一頁，共七十三頁。祝大家心情愉快！第七十二頁，共七十三頁。內(nèi)容梗概病歷。檢查：血常規(guī)：WBCN。胰腺在胃的后方，橫臥于腹膜后，呈棱柱狀。內(nèi)分泌與代謝疾病高血鈣、甲旁亢。臍周青紫征或兩側(cè)腹青紫征。胰腺膿腫重癥AP的后期2～3周。血AMS：6-12h↑,48h開始↓，3-5天。尿AMS：12-24h↑，1-2周。血鈣＜1.75mmol/L重癥胰腺炎。低鈣血癥＜1.75mmol/L，壞死型。發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。4、高淀粉酶腹水。5、與病情的不相符合的血淀粉酶突然下降。7、Grey-tunner征或Cullen征。14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L。C級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織。E級：滲液超過兩個(gè)間隙，如腎周圍前間