醫(yī)院感染管理制度匯編范本

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔院內(nèi)感染管理制度職責(zé)流程xxxxx醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理職責(zé)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度。負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開展，對(duì)消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)院感病例，自查并分析本科漏報(bào)情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生及時(shí)送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡交至醫(yī)院感染管理科。了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)。監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。對(duì)醫(yī)院感染管理科在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)復(fù)測。及時(shí)了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。每月1—2次對(duì)本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時(shí)記錄。協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實(shí)填寫報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、一次性用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人務(wù)調(diào)配。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物的合理應(yīng)用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對(duì)病人的治療和善后處理。后勤科醫(yī)院感染管理職責(zé)負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送、處理工作。負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。負(fù)責(zé)對(duì)洗衣房消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，負(fù)責(zé)后勤事務(wù)的調(diào)配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理、應(yīng)用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。及時(shí)為臨床提供抗感染藥物各類信息。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，負(fù)責(zé)調(diào)配各類藥物。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間醫(yī)院感染管理職責(zé)按規(guī)定的工作時(shí)間堅(jiān)守崗位。負(fù)責(zé)與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運(yùn)送人員進(jìn)行廢物的交接工作，同時(shí)負(fù)責(zé)登記資料的保管。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按類別以數(shù)量為單位進(jìn)行交接，認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫醫(yī)療廢物交接本及運(yùn)送轉(zhuǎn)移聯(lián)單。每月底將轉(zhuǎn)移單上交一份至醫(yī)院感染管理科。督促檢查科室運(yùn)送的包裝物或容器的封口是否符合要求。廢物轉(zhuǎn)交出去后，負(fù)責(zé)對(duì)房間、地面及設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒處理。定期對(duì)貯存間進(jìn)行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)配合醫(yī)院感染管理科及總務(wù)科進(jìn)行調(diào)查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。重點(diǎn)部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自糾工作。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍內(nèi)，并開展定期檢查、評(píng)價(jià)、反饋、通報(bào)。建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室）的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作制度，定期檢查。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，監(jiān)督指導(dǎo)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染管理科收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進(jìn)行分析并提出對(duì)策、措施，根據(jù)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評(píng)。對(duì)使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。建立會(huì)議制度。每季度召開會(huì)議一次，總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況，找出存在問題的根源，及時(shí)制定控制措施，組織落實(shí)。對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定。研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理科工作制度在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的執(zhí)行情況。及時(shí)調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控要求上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和院感染管理委員會(huì)。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測，并及時(shí)匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時(shí)及時(shí)采取控制措施并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時(shí)與科內(nèi)分析超標(biāo)項(xiàng)目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導(dǎo)落實(shí)情況。對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理（特別對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施；定期匯總醫(yī)院感染病例標(biāo)本的細(xì)菌真培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。定期開展全院各級(jí)各類工作人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗(yàn)衛(wèi)生許可證明及批件，隨機(jī)抽查監(jiān)測消毒效果并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并以書面形式向全院通報(bào)，同時(shí)按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理科并酌情送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改并記錄。每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測制度科室監(jiān)控小組應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)督、指導(dǎo)本科人員無菌操作及消毒隔離技術(shù)執(zhí)行情況。每月（季）將監(jiān)測情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)存在問題及時(shí)整改。醫(yī)院感染管理科對(duì)院感控制重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測1次，對(duì)使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測1次。對(duì)供應(yīng)室、口腔組等滅菌器，進(jìn)行日常工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測，對(duì)預(yù)真空滅菌每日使用前進(jìn)行空鍋B-D監(jiān)測。院感辦根據(jù)情況在全院開展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測，每季進(jìn)行總結(jié)、分析，定期將監(jiān)測資料反饋于各相關(guān)科室。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。院感辦每季度將全部監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析并以書面形式向全院通報(bào)。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī)生）報(bào)告，在住院病例首頁填寫醫(yī)院感染名稱，同時(shí)準(zhǔn)確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)送院感辦。臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及感染辦報(bào)告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效的控制措施。有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，感染管理人員深入臨床調(diào)查分析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在院感辦的指導(dǎo)下，組織經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)告分管院長，通報(bào)有關(guān)職能科室，根據(jù)情況報(bào)告疾控中心。感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例報(bào)告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告的控制。當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應(yīng)立即報(bào)告主管院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并通報(bào)相關(guān)部門。當(dāng)發(fā)生：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)；醫(yī)院應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急措施一、院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本預(yù)案。組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的防治工作。疫情報(bào)告的控制醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按《傳染病防治法》疫情報(bào)告的控制程序上報(bào)有關(guān)部門。實(shí)施措施感染源的管理：住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即隔離，發(fā)進(jìn)一步治療。病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。隔離病房的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩、防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。操作前后必須消毒、清洗雙手。密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。消毒與滅菌：隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用。醫(yī)療廢物、生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。隔離病房應(yīng)保持空氣通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運(yùn)輸工具等）。流程病學(xué)調(diào)查查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒隔離處理，必要時(shí)隔離病人，甚至?xí)和＝邮苄虏∪?。分析調(diào)查資料，對(duì)病例在科室的分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。主管院長接到報(bào)告，指揮組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施當(dāng)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護(hù)易感人群，特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關(guān)科室參照?qǐng)?zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及時(shí)通報(bào)。嚴(yán)格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、SARS單間隔離，關(guān)閉房門，病原體相同的病人可同住一室。所有進(jìn)入隔離室的人應(yīng)洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護(hù)目鏡和手套、鞋套。污染的物品及醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理。接觸傳播的預(yù)防控制同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時(shí)戴口罩，工作服可能被污染時(shí)應(yīng)穿隔離衣。接觸病人或可能污染物品后，以及護(hù)理其他病人前，必須洗手。污染的物品和醫(yī)療廢物應(yīng)有標(biāo)記。呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。接觸病人時(shí)應(yīng)戴口罩。某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。腸道傳播的預(yù)防控制不必戴口罩，工作服如易沾污時(shí)穿隔離衣，接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套。洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護(hù)理其他病人前，應(yīng)嚴(yán)格洗手。糞便或可疑污染物品，應(yīng)隨時(shí)消毒。醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制特別注意避免針刺傷。盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴(yán)格無菌操作。合理減少應(yīng)用抗菌藥物，避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應(yīng)在使用科室先進(jìn)行初步?jīng)_洗去污，再送供應(yīng)室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品應(yīng)先在科室消毒或密閉送供應(yīng)室消毒，再清洗，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前均應(yīng)先消毒或滅菌處理。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法?；瘜W(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。地面濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應(yīng)洗凈消毒后晾干備用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法為規(guī)范和加強(qiáng)我院廢物的管理工作，有效預(yù)防病原微生物的擴(kuò)散和傳播造成二次污染，依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法：本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其它相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。醫(yī)院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置10個(gè)半衰期后經(jīng)環(huán)保部門監(jiān)測后，可作一般醫(yī)療廢物處理，國家有關(guān)法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度并落實(shí)責(zé)任人?？剖抑魅螢榈谝回?zé)任人，護(hù)士長和衛(wèi)生責(zé)任人為第二責(zé)任人。各科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流失、盜竊事件發(fā)生。各科室和負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物運(yùn)送單位及運(yùn)送人員，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放必須按照本制度執(zhí)行。各科室應(yīng)當(dāng)按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：必須設(shè)置收集和臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場所，臨時(shí)存放地應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)容器。在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或家用器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3/4或容器的警戒線時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)粘貼標(biāo)簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生的日期、類別，有需要的特別注明。各科室對(duì)臨時(shí)存放醫(yī)療廢物的場地應(yīng)當(dāng)及時(shí)消毒，包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污染時(shí)，應(yīng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生科室進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，有所在科室嚴(yán)格消毒達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前應(yīng)做好自我防護(hù)，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同時(shí)檢查包裝袋或容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送到垃圾場。運(yùn)送人員及時(shí)收集醫(yī)療廢物并運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行消毒和清潔。運(yùn)送工具應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、易于裝卸和清理的專用運(yùn)送工具。運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療廢物的滲漏、流失和擴(kuò)散，運(yùn)送中不得做與運(yùn)送無關(guān)的事情，保證及時(shí)完整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。運(yùn)送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運(yùn)走后，必須對(duì)墻面、地板、天花板及其它相關(guān)設(shè)施進(jìn)行消毒，沖洗。醫(yī)療廢物貯存室實(shí)行封閉管理，禁止無關(guān)人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設(shè)置明確的醫(yī)療廢物警示標(biāo)志，并禁止在附近吸煙和飲食。醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處置單核對(duì)簽證工作，總務(wù)科每日按要求填寫和確認(rèn)危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。供應(yīng)室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進(jìn)行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場所，直接由指定單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對(duì)登記手續(xù)。各科室應(yīng)加強(qiáng)管理，任何科室和個(gè)人不得私留、轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照以下要求采取緊急處置措施：醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應(yīng)及時(shí)向總務(wù)科報(bào)告，總務(wù)科在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追查并提出追究相關(guān)人員責(zé)任的意見。醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴(kuò)散時(shí)應(yīng)確定泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度，并立即向控感科、總務(wù)科報(bào)告，及時(shí)組織人員對(duì)現(xiàn)場處理，對(duì)泄漏物及受污染區(qū)域或物品進(jìn)行消毒或作其他無害化處理，必要時(shí)封存污染區(qū)域防止擴(kuò)大污染。發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害的，需要對(duì)致病人員提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場救援的重大事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并采取緊急處理措施。事故處理工作結(jié)束后，總務(wù)科和相關(guān)科室對(duì)事件的起因要進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防事故的再次發(fā)生。任何科室和個(gè)人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實(shí)，依照有關(guān)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科統(tǒng)一計(jì)劃，集中采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療服務(wù)器，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，實(shí)行驗(yàn)收登記，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌和失效期等中文標(biāo)識(shí)。驗(yàn)收時(shí)，由藥劑科通知供應(yīng)室等相關(guān)人員參加，驗(yàn)收不合格者禁止入庫。藥劑科應(yīng)設(shè)專門帳冊(cè)，專人登記，登記內(nèi)容應(yīng)記錄每次訂貨與到貨的日期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≧20cm，距墻面≧5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如不合要求應(yīng)退回供應(yīng)室。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告藥劑科和院感辦。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應(yīng)室發(fā)放，供應(yīng)室有質(zhì)量管理和監(jiān)測措施。一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進(jìn)行分類收集在醫(yī)療廢物中，每天1—2次交至醫(yī)院廢物暫時(shí)貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處置中心進(jìn)行集中無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時(shí)進(jìn)行登記。禁止重復(fù)使用和回流市場。院感辦行使對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等工作的監(jiān)督檢查職責(zé)。對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等應(yīng)進(jìn)行不定期抽查、監(jiān)督。醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應(yīng)急預(yù)案根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，要科學(xué)、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物泄漏、流失事件，做到早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生，特制定本方案1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領(lǐng)導(dǎo)小組。日常工作由護(hù)理部、院感辦負(fù)責(zé)。2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報(bào)告：當(dāng)事人或當(dāng)事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、人體組織等）丟失或泄漏后應(yīng)立即以最快的速度報(bào)告院感辦及護(hù)理部，并對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行保護(hù)。院感辦及護(hù)理部接到報(bào)告后立即到達(dá)現(xiàn)場，對(duì)事件進(jìn)行確認(rèn)。院感辦按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報(bào)告，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：（1）確定泄漏、流失、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、影響范圍及嚴(yán)重程度。（2）組織有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行處理，對(duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或其它無害化處理，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。（3）對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用工具也應(yīng)進(jìn)行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格自身防范后進(jìn)行工作，處理工作結(jié)束后，院感辦要對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預(yù)防類似事件的發(fā)生。工作人員職業(yè)安全制度工作人員（包括醫(yī)、護(hù)、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則即認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質(zhì)，必須采取防護(hù)措施。禁止醫(yī)務(wù)人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。職業(yè)防護(hù)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫(yī)務(wù)人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人，防止醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳播）。當(dāng)直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時(shí)必須更換手套，對(duì)同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時(shí)，也應(yīng)更換手套。病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩、并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時(shí)清潔消毒處理。銳利器具和針頭使用后及時(shí)收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。按要求對(duì)特殊感染病人進(jìn)行相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作或清潔消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。工作人員工作中應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。如操作時(shí)應(yīng)衣帽整潔、戴口罩；搬運(yùn)救護(hù)外傷出血病人時(shí)穿隔離衣；對(duì)疑有特殊感染者必須按要求進(jìn)行隔離、防護(hù)。根據(jù)防護(hù)對(duì)象對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應(yīng)的隔離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時(shí)進(jìn)行登記，并對(duì)其定期跟蹤隨訪。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這類物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作規(guī)程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。在診療、護(hù)理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全設(shè)置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)3種措施。具體如下：基本防護(hù)：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護(hù)適用于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)防護(hù)：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)使用防滲透隔離衣、防護(hù)鏡或面罩；進(jìn)入隔離病房時(shí)可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護(hù)適用于進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員、傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務(wù)人員等。嚴(yán)密防護(hù)：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護(hù)適用于進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。手部衛(wèi)生管理制度手術(shù)室、產(chǎn)房、住院病房(新生兒室)、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的快速手消液，并張貼洗手步驟。嚴(yán)格掌握洗手及手消毒指征。不便于洗手時(shí)，配備快速手消毒劑。嚴(yán)格按“七步洗手法”進(jìn)行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛(wèi)生時(shí)間，時(shí)間不少于15秒鐘，用流動(dòng)水洗凈。外科手消毒必須在清潔手的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證。每季度至少一次對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并及時(shí)匯總、分析、反饋監(jiān)測資料。手部衛(wèi)生規(guī)范手部衛(wèi)生設(shè)施一般手衛(wèi)生設(shè)施：洗手設(shè)施：洗手用流動(dòng)水，腳踏式水龍頭、快速手消液。手消毒設(shè)施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：嚴(yán)格按“七步洗手法”進(jìn)行手部的清洗，時(shí)間不少于15秒。第一步：洗手掌快速手消液濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側(cè)指縫手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；第三步：洗掌側(cè)指縫掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗拇指一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第五步：洗指背彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第六步：洗指尖彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第七步：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行。使用快速手消毒劑按“七步洗手法”揉搓消毒雙手。一、目的去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。4、注意事項(xiàng)（1）、認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。（2）、手部不佩戴戒指等飾物。（3）、應(yīng)當(dāng)使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用一消毒。（4）、手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。七步洗手法操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：成績：項(xiàng)目總分評(píng)分細(xì)則分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分備齊用物（洗手液、一次性紙巾）5漏一項(xiàng)扣1分。衣帽整潔，手部不佩戴首飾，摘下手表。5衣帽不整齊扣1分，服裝不潔扣2分。操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)70分洗手前修剪指甲，銼平甲緣，清除指甲下的污垢。5雙手指甲長度<1毫米（觀察）超過不得分。2、打開水龍頭，使雙手充分淋濕。5使用方法不對(duì)全扣，污染一處扣1分。3、取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。51、按七步洗手法的步驟。認(rèn)真揉搓雙手15秒鐘以上，不足15秒扣10分。要求每步均做，按順序要求。少洗步驟，則扣除相應(yīng)的分值。4、第一步：掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓擦。5第二步：手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交換進(jìn)行。5第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互搓擦。5第四步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換。5第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行。5第六步：將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行。5第七步：螺旋式擦洗手腕，交換進(jìn)行。55、雙手在流動(dòng)水下徹底清洗。56、關(guān)閉水龍頭（用避免手部再污染的方式）。107、用一次性紙巾/小毛巾徹底擦干。5終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1、認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染部位，手部不佩帶飾物。4做不到不得分。2、操作有序，每步方法正確，動(dòng)作連貫。6不熟練、不規(guī)范扣2分?？谑?0分洗手指征10知識(shí)點(diǎn)掌握50%以下不得分。5七步洗手法操作考核要求：（1）、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性≥80%，洗手方法正確率100%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%.（2）、考核以科室為單位，感控科抽考。外科手衛(wèi)生設(shè)施：外科洗手設(shè)施：應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非觸式。外科手衛(wèi)生設(shè)施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應(yīng)柔軟），非手觸式手出液器的消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品（干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌）。外科手消毒方法1外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。2洗手方法與要求洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒方法沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min~6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。術(shù)中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)志。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺(tái)的一切物品不得交叉使用。手術(shù)中使用的器械應(yīng)用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。手術(shù)后廢棄物處置規(guī)范手術(shù)后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。手術(shù)后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。手術(shù)后廢棄的縫合針、手術(shù)刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存間。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。確認(rèn)為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)用雙層防滲漏包裝。每次運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物貯存外環(huán)境及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標(biāo)志清楚。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作時(shí)戴口罩、帽。無菌物品必須一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應(yīng)立即先初步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供應(yīng)室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類傳染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應(yīng)先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝；無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。安爾碘開啟使用時(shí)間不得超過7天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應(yīng)每4小時(shí)更換、滅菌一次。治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。室內(nèi)應(yīng)每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅(jiān)持每日開窗通風(fēng)，上下午各通風(fēng)一次，每次30分鐘以上。為不同的患者治療、護(hù)理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手消毒劑擦手）。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。工作人員進(jìn)入手術(shù)間時(shí)，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發(fā)，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應(yīng)利于清洗，每天清洗，每周消毒。設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間：隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。手術(shù)室洗手、刷手、穿手術(shù)衣、戴手套、護(hù)士鋪臺(tái)，進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品等應(yīng)符合無菌操作要求。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)期間手術(shù)室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，并嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內(nèi)的消毒或滅菌劑必須由專人負(fù)責(zé)管理，保存在專用潔柜內(nèi)，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；備用刀片、剪刀等器具盡可能采用小包裝壓力蒸汽滅菌；采用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標(biāo)明時(shí)間、執(zhí)行人，浸泡10小時(shí)后用無菌水沖凈方可使用。所有無菌盒一經(jīng)開啟24小時(shí)后重新滅菌；干鑷每4小時(shí)更換滅菌一次。嚴(yán)格按照外科手消毒流程執(zhí)行術(shù)前刷手工作。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。所有一般患者用過的手術(shù)器具及物品的處理，必須先去污染，再加酶清洗，清洗后的器械應(yīng)仔細(xì)檢查洗滌質(zhì)量，及時(shí)用烘干設(shè)備進(jìn)行干燥打包送滅菌。有感染癥病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。用后器械物品按常規(guī)程序單獨(dú)處理（遵照洗—消—洗的過程）。如被特殊感染病原體（如甲類傳染病以及屬甲級(jí)管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或滅菌。標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，應(yīng)將污染手術(shù)衣、鞋等所有防護(hù)用品脫在本室。手術(shù)室環(huán)境按要求清潔消毒。麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用口應(yīng)一用一消毒；氧氣濕化瓶使用后終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆?；?yán)重遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。手術(shù)室應(yīng)定期做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔一次。每臺(tái)手術(shù)后、每天工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)用消毒液擦拭地面、物表，必須濕式清潔。定期進(jìn)行室內(nèi)開窗通風(fēng)，每天2次，每次30分鐘或以上，而后按要求使用空氣消毒機(jī)或紫外線消毒環(huán)境。工作人員應(yīng)熟悉各種消毒液的濃度、配制、使用、檢測方法。接送病人的平車定期消毒或使用一次性床單，車上物品保持清潔；接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類，手術(shù)廢棄物品必須置黃色防滲漏或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，集中收集送醫(yī)療廢物暫存間。檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理制度工作人員穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前后洗手或手消毒。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害處理，不得隨意丟棄。檢驗(yàn)剩余標(biāo)本和污水，必須與化學(xué)消毒劑混合進(jìn)行無害處理后方可丟棄。用后的培養(yǎng)皿、菌種等應(yīng)按要求進(jìn)行高壓滅菌等滅火處理后再丟棄。采、驗(yàn)血及血管玻璃器材如要復(fù)用，須先用化學(xué)消毒劑浸泡處理而后經(jīng)徹底清潔再高壓滅菌后備用。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手或消毒手，報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，明天2次，每次30分鐘或以上。每日操作前后必須對(duì)工作臺(tái)進(jìn)行消毒處理。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。食堂醫(yī)院感染管理制度布局合理，工作區(qū)保持清潔。設(shè)有消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。將原材料和烹飪好的食物分開，避免交叉污染。食物操作者應(yīng)保持嚴(yán)格的個(gè)人衛(wèi)生，特別注意洗手。工作人員每天換一次工作服，并將頭發(fā)罩起。工作人員發(fā)生感冒、腹瀉、嘔吐、喉部和皮膚感染時(shí)，應(yīng)暫停工作。并報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。抗感染藥物應(yīng)用管理制度抗感染物應(yīng)用率原則上應(yīng)控制在50%以下。參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家及藥事委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。定期向臨床公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果以提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物并嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物；已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程，嚴(yán)格按照我院《進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥管理若干規(guī)定》進(jìn)行圍術(shù)期用藥。嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。醫(yī)院消毒隔離制度工作人員醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)間必須衣帽整齊、清潔，操作時(shí)戴口罩。各種診療、注射、穿刺前后均需肥皂流水洗手，連續(xù)操作時(shí)一人一洗手，嚴(yán)格無菌操作。接觸污染或可疑污染物時(shí)，接觸傳染或可疑傳染病人時(shí)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？諝?、墻（地）面與物體表面空氣：治療室、處置室，每日紫外線照射消毒時(shí)間≥30分鐘。每月空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌數(shù)不得超標(biāo)。病室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。墻（地）面：墻面保持清潔，當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，采用化學(xué)消毒劑噴霧或擦洗消毒。治療室、處置室地面每班濕式清掃，用清水或清潔劑拖地一次，病室每日早晚濕式清掃、拖地一次，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行局部清潔處理。治療室、處置室的操作臺(tái)、治療盤、治療車使用后用清水擦洗干凈，每日用有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒二次，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行局部清潔處理。抹布專用。病床、床頭柜、床旁椅每日兩次用清水擦拭，遇到血液、體液、分泌物污染時(shí)即刻用有效氯2000mg/L覆蓋污染處30分鐘后，再進(jìn)行清潔處理。抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干備用。掃床使用一床一套濕掃法，掃床巾用后消毒，用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、晾干備用。治療室、處置室、病室、廁所分別設(shè)置拖布，標(biāo)記明確，用后分開消毒、清洗、懸掛備用。醫(yī)療器械與用品有菌、無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志。滅菌物品按消毒日期順序擺放，滅菌時(shí)間超過七天應(yīng)重新滅菌后使用。根據(jù)物品性能選擇正確的消毒、滅菌方法。原則：進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用的無菌物品必須一人一用，不得重復(fù)使用，使用后分類放置于醫(yī)療廢物袋內(nèi)，由醫(yī)院統(tǒng)一回收，無害化處理。聽診器、血壓計(jì)、病歷夾、體溫計(jì)等一般診療用品應(yīng)每日清潔。聽診器應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒；血壓計(jì)、病歷夾用有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶被血液、體液污染時(shí)用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用；體溫計(jì)用后有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，消毒液應(yīng)每日更換。氧氣濕化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉口罩、霧化器、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管道、吸引器、引流瓶等應(yīng)一人一用一消毒，連續(xù)使用的應(yīng)每日更換消毒，清潔后浸泡在有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘，清水清洗、干燥保存。特殊污染的先浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中45分鐘后，清水沖洗，擦干，再次浸泡于有效氯2000mg/L的消毒液中60分鐘后，清水沖洗，干燥封閉保存。濕化液用滅菌水。消毒劑：碘伏、酒精的盛放容器每周高壓滅菌二次，同時(shí)更換消毒劑。戊二醛每周更換一次，同時(shí)更換滅菌容器。持物鉗及容器高壓滅菌并每4小時(shí)更換一次；無菌缸每日更換滅菌；無菌貯槽的無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。非醫(yī)療用品及廢物處理大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。垃圾分類放置于污物袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物無害化處理。隔離感染病人與非感染病人分開安置。凡厭氧菌、綠膿桿菌感染的病人及傳染病人采用相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。病房消毒隔離制度普通病房日常打掃采用濕式清掃，保持空氣清潔，每天開窗通風(fēng)，上、下午各一次，每次不得少于30分鐘，保持空氣流通無異味。病房地面濕式清掃，用清水拖地面2次/日，如被血液、嘔吐物、排泄物等污染時(shí)用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒處理。病人床頭柜、床旁椅每天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房的床架、門窗、門把手。每日濕擦一次，如遇污染應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗涼干備用。掃床時(shí)刷子加消毒濕毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清水沖洗，涼干備用。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后應(yīng)及時(shí)更換。被褥、枕心、床墊要定期清潔、消毒，污染后隨時(shí)消毒。嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)衣物及被褥。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等診療設(shè)備用后消毒，保持清潔，污染后隨時(shí)消毒。病區(qū)內(nèi)的治療室、辦公室、換藥室、廁所的掃把、抹布、拖把應(yīng)有分用標(biāo)志，分開清洗，懸掛涼干。大小便器固定使用并保持清潔，用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，涼干備用，每周消毒二次。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。病人出院后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。病房的醫(yī)療廢物和生活垃圾分開放置，所有醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。特殊病人終末消毒：病人出院時(shí)，個(gè)人用品須消毒后方可帶出。病人死亡后用消毒液擦尸體，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛門等孔道，傷口處更換敷料，用消毒液浸泡過的尸單包裹尸體，運(yùn)至太平間。病人用過的物品需分類消毒處理，關(guān)閉門窗，打開床旁桌，攤開棉被，豎起床墊，用消毒液熏蒸，然后打開門窗，用消毒液擦拭家具，被服類放入污物袋，通知洗衣房單獨(dú)處理。治療室、注射室消毒隔離制度病區(qū)工作人員必須保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長甲、不涂甲油、不帶首飾，進(jìn)入室內(nèi)衣帽整潔、戴口罩、正確洗手，嚴(yán)格無菌操作（先行無菌操作，后行有菌操作）。嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與非無菌物品分開放置。高壓消毒包放置無菌柜內(nèi)，與一次性使用無菌物品分開放置，與污染過的物品嚴(yán)格分開放置。注射須采用一人一針一管。注射治療時(shí)鋪無菌盤，使用不得超過4小時(shí)。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體須注明開啟時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用。啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時(shí)。皮膚消毒液容器保持密閉，每周更換及滅菌2次，同時(shí)更換消毒液，置于容器中的滅菌物品，一經(jīng)打開使用時(shí)間不超過24小時(shí)。治療車、物品柜、水龍頭等物體表面保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，地面每班濕拖一次，拖把專用并有標(biāo)記，如遇污染隨時(shí)消毒處理。治療車、掃床車分開使用，并保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，物品擺放整齊，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。輸液室在注射室的基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：布局合理，感染病人與非感染病人應(yīng)分開進(jìn)行輸液，治療時(shí)每床每椅之間保持一定距離。定期更換床單，消毒座椅。采血時(shí)實(shí)行一人一針一巾一帶一消毒，病人使用的止血棉球或棉簽要回收集中處理。血液污染時(shí)及時(shí)消毒處理。治療室的清潔、消毒、供應(yīng)、保管有專人負(fù)責(zé)，治療護(hù)士每日檢查各種無菌物品的消毒日期，無菌物品有效期為7天。處置室、換藥室消毒隔離制度定時(shí)通風(fēng)換氣2次/日，每天空氣消毒，每月做空氣培養(yǎng)，墻面、地面光潔無塵。室內(nèi)分區(qū)明確。換藥時(shí)減少人員走動(dòng)，關(guān)閉門窗，換藥操作按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行，污染敷料、壞死組織、引流條等裝入專用袋封閉運(yùn)送，無害化處理。地面濕掃，每日用清水或清潔劑拖地2次，如遇污染嚴(yán)格消毒處理，清潔工作20分鐘后開始換藥，嚴(yán)禁抽煙和隨地吐痰。操作時(shí)須衣帽整齊，戴口罩，不留長甲，不戴戒指等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)每一病人操作前后須正確洗手，必要時(shí)戴手套。換藥車、換藥臺(tái)、床等物體表面應(yīng)保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如被膿、血液等污染時(shí)及時(shí)用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘后，再做局部清潔處理。所有口服、注射藥物不得放在換藥室。夾取無菌物品的持物鉗（鑷）用后立即放回持物鉗桶內(nèi)，不得夾取無菌物品來回走動(dòng)，禁止用此鉗（鑷）夾取油紗條。凡接觸傷口的物品必須無菌，打開無菌容器取物后應(yīng)立即蓋上，置于容器中的無菌物品，一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。用過的器械、換藥碗、彎盤必須用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行初消。供病人換藥時(shí)使用的腳、手支撐架，與病人接觸面放衛(wèi)生紙巾，一人一巾。支撐架每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次，如遇污染時(shí)，嚴(yán)格消毒處理。遇特殊感染病人，工作人員須穿戴隔離衣、戴手套，放在最后換藥，使用一次性換藥器械。各種引流液需先消毒（加入含氯消毒劑，使其含有有效氯達(dá)2000mg/L），混勻30分鐘后倒掉，引流瓶浸泡于2000mg/L含氯消毒劑中30分鐘后，清洗干凈，高壓消毒備用，如不能高壓，需再次消毒。婦科門診消毒隔離制度婦科檢查室每日開窗通風(fēng)換氣，檢查床、室內(nèi)物體表面、地面采用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭一次。檢查床消毒紙墊一人一換，一次性用品及器械用后歸醫(yī)療廢物處理，非一次性使用器械1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗、滅菌。工作人員操作時(shí)要衣帽整齊，戴手套，手套一人一更換，操作前后認(rèn)真洗手。傳染病患者檢查后，嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒制度。人流室每日紫外線照射消毒2次，每次不少于30分鐘，每周徹底清潔消毒一次。室內(nèi)各物體表面、人流床、地面用500mg/L含氯消毒劑每日擦拭2次，如有污染用2000mg/L含氯消毒劑及時(shí)處理。工作人員進(jìn)入室內(nèi)，衣帽整齊，戴口罩，換鞋，操作前后認(rèn)真洗手，操作時(shí)戴無菌手套，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程。各種手術(shù)包必須高壓滅菌處理，有效期7天，無菌缸每日更換、滅菌并標(biāo)注更換時(shí)間，無菌貯槽內(nèi)物品一經(jīng)啟用不得超過24小時(shí)并標(biāo)注啟用時(shí)間。術(shù)中廢棄物及醫(yī)療廢物裝袋封閉運(yùn)送，無害化處理。手術(shù)室消毒隔離制度環(huán)境消毒每日紫外線照射消毒2次，每次時(shí)間不得少于30分鐘。墻壁、天花板保持光潔無塵、無污染，地面濕式清掃，如被污染用2000mg/L含氯消毒液及時(shí)處理，手術(shù)間、辦公室、治療室、衛(wèi)生間使用的拖把須分開使用，并有明顯標(biāo)記，分開清洗，懸掛晾干備用。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間的地面和所有臺(tái)面進(jìn)行徹底的濕式清掃，隨即進(jìn)行空氣紫外線消毒不少于30分鐘，如有污染隨時(shí)用含氯消毒劑進(jìn)行消毒和局部處理。用品消毒室內(nèi)物體表面每日2次用清潔抹布擦拭，每周3次用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。氧氣液化瓶及管路、氧氣面罩、麻醉面罩、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)螺紋管一人一用一消毒。滅菌物品一經(jīng)打開后不能待下次使用，無菌儲(chǔ)槽內(nèi)物品一經(jīng)打開后保存時(shí)間不超過24小時(shí)。接送病人推車應(yīng)根據(jù)區(qū)域使用，不得交叉使用，推車保持清潔每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，如有污染隨時(shí)消毒處理。醫(yī)療廢物與生活垃圾分開放置，醫(yī)療廢物無害化處理。其他控制布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。工作人員進(jìn)入室內(nèi)前必須戴好無菌帽子遮蓋全部頭發(fā)，衣服要遮蓋全身皮膚，戴無菌口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入室內(nèi)要減少活動(dòng)，避免大聲說話、交談、打噴嚏等。手術(shù)前后認(rèn)真正確洗手，刷手刷一人一用一滅菌。手術(shù)間控制人員流動(dòng)，不允許由污染間直接進(jìn)入無菌手術(shù)間，手術(shù)時(shí)不應(yīng)開啟通向走廊的門戶，限制手術(shù)臺(tái)上翻動(dòng)病人，確需翻動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免帶菌漂浮物沉降于無菌手術(shù)區(qū)。無菌手術(shù)與感染手術(shù)分室進(jìn)行。若不得不同室進(jìn)行，應(yīng)先行無菌手術(shù)，再行感染手術(shù)，接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要嚴(yán)格實(shí)行刷手、消毒及更換無菌衣服及手套。手術(shù)結(jié)束后各類物品遵循消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行處理。醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢查工作流程圖制定檢查內(nèi)容，確定部門制定檢查內(nèi)容，確定部門按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查資料歸檔報(bào)主管院長例會(huì)反饋匯總再查改進(jìn)效果科室整改發(fā)現(xiàn)問題、反饋科室，提出改進(jìn)措施

醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作流程圖資料歸檔報(bào)主管院長例會(huì)反饋匯總再查改進(jìn)效果科室整改發(fā)現(xiàn)問題、反饋科室，提出改進(jìn)措施住院病人住院病人形成病例醫(yī)院內(nèi)感染形成病例醫(yī)院內(nèi)感染匯總資料歸檔將資料匯總報(bào)主管院長對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行反饋分析感染原因，提出改進(jìn)措施統(tǒng)計(jì)感染率、漏報(bào)率、多發(fā)部位、多發(fā)人群、多發(fā)科室等對(duì)確認(rèn)病例進(jìn)行詳細(xì)登記排除病例撒銷報(bào)告卡上報(bào)（交）至醫(yī)院感染管理科不完整返回科室做病例補(bǔ)全院感病例是否完整、正確漏報(bào)病例返科室補(bǔ)卡院感漏報(bào)病例監(jiān)測按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)審核病例院感專職人員收到報(bào)告卡后到臨床科室對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行確認(rèn)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，同時(shí)科內(nèi)做好登記主管醫(yī)生填寫感染病例報(bào)告卡

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作流程圖匯總資料歸檔將資料匯總報(bào)主管院長對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行反饋分析感染原因，提出改進(jìn)措施統(tǒng)計(jì)感染率、漏報(bào)率、多發(fā)部位、多發(fā)人群、多發(fā)科室等對(duì)確認(rèn)病例進(jìn)行詳細(xì)登記排除病例撒銷報(bào)告卡上報(bào)（交）至醫(yī)院感染管理科不完整返回科室做病例補(bǔ)全院感病例是否完整、正確漏報(bào)病例返科室補(bǔ)卡院感漏報(bào)病例監(jiān)測按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)審核病例院感專職人員收到報(bào)告卡后到臨床科室對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行確認(rèn)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，同時(shí)科內(nèi)做好登記主管醫(yī)生填寫感染病例報(bào)告卡臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢資料歸檔制定防范措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)寫出調(diào)查報(bào)告分析調(diào)查資料制定并落實(shí)控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同時(shí)隔離病人24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門醫(yī)院感染管理科核實(shí)感染流行或暴發(fā)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科

院感知識(shí)繼續(xù)教育工作流程圖資料歸檔制定防范措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)寫出調(diào)查報(bào)告分析調(diào)查資料制定并落實(shí)控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同時(shí)隔離病人24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門醫(yī)院感染管理科核實(shí)感染流行或暴發(fā)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科按計(jì)劃確定培訓(xùn)人員按計(jì)劃確定培訓(xùn)人員資料歸檔反饋科室對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核培訓(xùn)

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作流程圖資料歸檔反饋科室對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核培訓(xùn)不合格合格監(jiān)測結(jié)果匯總紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測滅菌物品生物監(jiān)測透析液生物監(jiān)測滅菌后的內(nèi)鏡生物監(jiān)測重點(diǎn)站物體表面生物監(jiān)測重點(diǎn)部位空氣生物監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員生物監(jiān)測化學(xué)消毒劑化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測環(huán)氧乙烷氣體滅菌化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測醫(yī)院感染管理科報(bào)主管院長、例會(huì)通報(bào)匯總結(jié)果、分析反饋科室采取措施再監(jiān)測反饋科室協(xié)助分析查找原因不合格合格監(jiān)測結(jié)果匯總紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測滅菌物品生物監(jiān)測透析液生物監(jiān)測滅菌后的內(nèi)鏡生物監(jiān)測重點(diǎn)站物體表面生物監(jiān)測重點(diǎn)部位空氣生物監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員生物監(jiān)測化學(xué)消毒劑化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測環(huán)氧乙烷氣體滅菌化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測醫(yī)院感染管理科報(bào)主管院長、例會(huì)通報(bào)匯總結(jié)果、分析反饋科室采取措施再監(jiān)測反饋科室協(xié)助分析查找原因定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測資料歸檔

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報(bào)告工作流程圖資料歸檔醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露職業(yè)暴露資料歸檔按規(guī)定定期跟蹤隨訪治療費(fèi)用個(gè)人墊付每月5日前報(bào)?？圃洪L及防?？坪炞謭?bào)財(cái)務(wù)科報(bào)銷防?？频怯浄辣？聘鶕?jù)暴露類別及程度確定治療方法同時(shí)報(bào)主管院長科室主任或護(hù)士長報(bào)防?？?，職業(yè)暴露人員同時(shí)填寫職業(yè)暴露損傷登記表生理鹽水反復(fù)沖洗肥皂液及流動(dòng)水反復(fù)沖洗黏膜受污染皮膚受污染銳器傷擠壓處致出血

一次性醫(yī)療用品管理工作流程圖資料歸檔按規(guī)定定期跟蹤隨訪治療費(fèi)用個(gè)人墊付每月5日前報(bào)保科院長及防?？坪炞謭?bào)財(cái)務(wù)科報(bào)銷防?？频怯浄辣？聘鶕?jù)暴露類別及程度確定治療方法同時(shí)報(bào)主管院長科室主任或護(hù)士長報(bào)防?？?，職業(yè)暴露人員同時(shí)填寫職業(yè)暴露損傷登記表生理鹽水反復(fù)沖洗肥皂液及流動(dòng)水反復(fù)沖洗黏膜受污染皮膚受污染銳器傷擠壓處致出血藥劑科按計(jì)劃購入藥劑科按計(jì)劃購入醫(yī)療感染管理科進(jìn)行審核三證醫(yī)療感染管理科進(jìn)行審核三證符合標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)資料歸檔例會(huì)反饋匯總檢查結(jié)果科室整改發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋醫(yī)院感染管理科檢查各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況回收分類收集分類用后毀形處理使用科室領(lǐng)取藥房領(lǐng)取入庫

醫(yī)療廢物處理流程資料歸檔例會(huì)反饋匯總檢查結(jié)果科室整改發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋醫(yī)院感染管理科檢查各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況回收分類收集分類用后毀形處理使用科室領(lǐng)取藥房領(lǐng)取入庫精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔醫(yī)院感染管理制度l、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及山西省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)4、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)進(jìn)行考評(píng)。5、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例。6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。7、建立醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育及考核，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。8、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。9、建立特殊區(qū)域保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。10、建立合備工作，供醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論和決策。醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度l、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年至少召開二次會(huì)議，研究和決定醫(yī)院感染有關(guān)事宜，遇重大感染問題應(yīng)隨時(shí)召開。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，會(huì)前做好相關(guān)調(diào)查、監(jiān)測、資料匯總等準(zhǔn)備工作。3、醫(yī)院感染管理委員形成的會(huì)議決議，南院感科負(fù)責(zé)督促落實(shí)，并有記錄。4、認(rèn)真做好會(huì)議記錄。醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度l、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年至少召開二次會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。全體委員及醫(yī)院感染專職人員參加；遇到緊急情況隨時(shí)召開會(huì)議；2、每位參加會(huì)議的人員如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任請(qǐng)假。3、感染管理委員會(huì)會(huì)議要有會(huì)議記錄。4、發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)召開有關(guān)科室參加的協(xié)調(diào)會(huì)議，由醫(yī)務(wù)科主持，院感辦和有關(guān)科室參加。醫(yī)院感染管理科工作制度1、根據(jù)國家及衛(wèi)生部行政部門有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神，及時(shí)制定和修定醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。5、根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，認(rèn)真做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，及時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)療用品、生活用品進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，查找感染源，分析感染途徑，為采取有效地控制措施，提供科學(xué)依據(jù)，并制定控制措施。7、制定醫(yī)院感染考核量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作、個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查，考核評(píng)價(jià)。8、每年進(jìn)行醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)，對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染的崗前培訓(xùn)。9、每季通過《醫(yī)院感染管理通訊》向全院反饋醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體特點(diǎn)及藥敏監(jiān)測結(jié)果、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果等信息，進(jìn)一步做好醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)測制度l、院感科對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等進(jìn)行監(jiān)測與分析。為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測，每年開展l-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。3、開展漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不得少于月監(jiān)測量的10％，并對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估。4、院感科人員定時(shí)到化驗(yàn)室收集全院及各科細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)某病區(qū)發(fā)現(xiàn)2例相同病原菌感染病例時(shí)，下科室查看病人、查閱病例、查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作及消毒隔離的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題提出改進(jìn)措施。5、科室短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3例相同病原菌感染病例，立即報(bào)告院感科，做到早發(fā)現(xiàn)、早采取控制措施。6、院感科人員不定期下病房查閱病歷，督察醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染病例，并做病原菌檢測。7、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進(jìn)行抽查，各重點(diǎn)部門每月對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。8、每半年對(duì)使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)新使用的紫外線燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。9、每季對(duì)使用中的消毒液及其消毒物品、滅菌劑及其滅菌物品進(jìn)行抽查。使用中的含氯消毒劑每天南使用科室進(jìn)行濃度監(jiān)測。10、血液透析室每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行生物監(jiān)測，當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病人時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)。每季對(duì)透析用水內(nèi)毒素、透析液內(nèi)毒素進(jìn)行監(jiān)測。ll、當(dāng)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及醫(yī)療用品，生活用品進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，查找感染源，提出針對(duì)性的控制措施。12、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、無菌技術(shù)操作、消毒與隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理考核制度l、院感科每月按照《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及本院的感染管理質(zhì)量考核細(xì)則考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作。科室質(zhì)檢小組，每月底匯總考核結(jié)果，報(bào)院感科。2、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋相關(guān)科室。督促科室對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、制定出整改措施，并對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤檢查。以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3、醫(yī)院感染管理科對(duì)檢查中存在的問題，根據(jù)考核細(xì)則進(jìn)行處理。報(bào)人力資源部兌現(xiàn)。醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度醫(yī)院感染管理教育是通過各種形式的宣傳、講座及學(xué)術(shù)交流，對(duì)全院醫(yī)、護(hù)、技及工勤人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)，從而不斷提高全院感染管理意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，積極主動(dòng)參加醫(yī)院感染監(jiān)測，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。l、組織全院職工進(jìn)行醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。2、全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育：(1)醫(yī)院感染專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時(shí)。(2)醫(yī)院對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。目的是掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作，并增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。3、科室領(lǐng)導(dǎo)要定期安排有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，根據(jù)各?？撇∪酸t(yī)院感染發(fā)生情況及特點(diǎn)，分析本科醫(yī)院感染高危因素，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染率。4、提高醫(yī)院感染管理專職人員的管理和業(yè)務(wù)水平。感染管理科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，掌握當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài)。5、醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控員(醫(yī)生、護(hù)士)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，講座與交流，由醫(yī)院感染科介紹醫(yī)院感染情況。6、醫(yī)院感染知識(shí)的教育情況，定期不定期進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)