院前急救及急診科交接學(xué)習(xí)制度

院前急救與急診科交接制度LC—010：院前急救與急診科交接制度奏效日期：2011年7月1日訂正日期：一、120醫(yī)師接受任務(wù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行初步救治，并實(shí)時(shí)與急診科電話聯(lián)系（），見告患者病情，通知急診科做好急救準(zhǔn)備。二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時(shí)應(yīng)快速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科有關(guān)專業(yè)醫(yī)師。三、救護(hù)車抵達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理部署病人。四、接診護(hù)士快速評(píng)估患者基本狀況，依據(jù)病情分級(jí)安排患者的急救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護(hù)士觀察患者神志、丈量生命體征、檢查患者皮膚狀況，咨詢“120”護(hù)士對(duì)病情的處理舉措的執(zhí)行狀況，并將以上狀況實(shí)時(shí)向值班醫(yī)師報(bào)告。六、“120”急救人員將接診病人的狀況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者狀況登記記錄本》內(nèi)，逐項(xiàng)填寫不行漏項(xiàng)，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)署名。七、所有交接達(dá)成并經(jīng)急診科贊同后，120醫(yī)護(hù)人員方可走開。LC—011：住院制度奏效日期：2011年7月1日訂正日期：一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)共同努力，保證切合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠趕快住院治療。二、各臨床科室應(yīng)依據(jù)各專業(yè)疾病的特色收治患者住院。在患者住院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各種化驗(yàn)和影像學(xué)檢查。三、對(duì)切合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，擁有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)住院證明。住院證明應(yīng)注明初步診斷，并見告患者及家眷初步的診治計(jì)劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家眷做出住院與否的決定。四、一般患者住院可采納直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)定住院方式，醫(yī)師并提早見告患者住院的方式。五、對(duì)急診或有緊迫需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先住院。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護(hù)理單元無(wú)床，由床位協(xié)調(diào)辦公室一致協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單元不得拒收此類病人。六、患者住院前需要繳納預(yù)交款，對(duì)病情不穩(wěn)固需要急救的患者，一定先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)款。七、醫(yī)院職工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年邁體弱者、殘疾人、語(yǔ)言交流阻礙和聽力受損的患者，供給輪椅、翻譯等幫助。八、患者辦理住院手續(xù)后，應(yīng)趕快到相應(yīng)病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切不測(cè)，由患者及家眷擔(dān)當(dāng)責(zé)任?；颊咦≡簳r(shí)期不得告假離院。LC—012：患者病情評(píng)估制度奏效日期：2011年8月1日訂正日期：一、住院患者在住院時(shí)期由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。二、經(jīng)過咨詢病史、體格檢查和有關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療允從狀況、家庭支持狀況、醫(yī)患交流狀況及自理能力等，以此為依照，擬訂適合有效的診斷方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，特別是新住院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)達(dá)成對(duì)患者的評(píng)估。五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并依據(jù)病情變化及疾病診斷流程，合時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采納有效舉措，保護(hù)患者隱私。（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)見告患者或其拜托人，患者不可以了解或沒法了解的，一定見告患者拜托的家眷或其直系家屬，必需時(shí)獲得其知情署名。（五）踴躍參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握特意的病情評(píng)估知識(shí)和技術(shù)，按期參加查核，連續(xù)改良評(píng)估質(zhì)量。六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要經(jīng)過咨詢病史、體格檢查和有關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二）依照有關(guān)制度，在規(guī)準(zhǔn)時(shí)限內(nèi)達(dá)成首次病程記錄、住院記錄等病歷書寫。新住院患者還應(yīng)在住院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》。（三）手術(shù)（或介入診斷）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（四）患者在住院后發(fā)患病重、病危等特別狀況的，主管醫(yī)師應(yīng)實(shí)時(shí)向上司醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必需時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)依照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，要點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)久住院、再次住院的原由、再次手術(shù)原由進(jìn)行評(píng)估。（六）患者住院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不可以治療或治療成效不可以一定的，應(yīng)實(shí)時(shí)與家眷交流，磋商在本院或許轉(zhuǎn)院治療，并做好必需的知情見告。（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，達(dá)成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包含：患者現(xiàn)狀、治療成效、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、痊愈注意事項(xiàng)及還沒有解決的問題等。七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）首次評(píng)估：1．責(zé)任護(hù)士在患者住院后2小時(shí)內(nèi)達(dá)成首次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包含：①生理狀態(tài)；②心理LC—012：患者病情評(píng)估制度奏效日期：2011年8月1日訂正日期：狀態(tài)；③花費(fèi)支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨痛苦和癥狀管理；⑩出院后照料者和居住狀況。2．鼓舞患者/家眷參加治療護(hù)理計(jì)劃的擬訂和實(shí)行，并供給必需的教育及幫助、（二）再次評(píng)估1．護(hù)士起碼每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑按期丈量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨痛苦和癥狀管理；⑩治療允從性。2．在以下狀況下，需對(duì)患者實(shí)時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估要點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反響；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④冷靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)察查核體制（一）關(guān)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其余崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提升評(píng)估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行狀況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理查核系統(tǒng)中，與評(píng)精選先、職稱榮膺和獎(jiǎng)金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作展開狀況進(jìn)行不按期監(jiān)察檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)時(shí)反應(yīng)給有關(guān)科室，并限時(shí)整頓。（四）關(guān)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重要失誤，造成惡劣影響者，有關(guān)職能部門將依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅辦理。LC—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。二、首診醫(yī)師一定詳細(xì)咨詢病史，進(jìn)行體格檢查、必需的輔助檢查和辦理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)踴躍治療或提出辦理建議；對(duì)診斷還沒有明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)請(qǐng)上司醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采納踴躍舉措負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送。五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須準(zhǔn)時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診建議一定向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診建議不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上司醫(yī)師，直至本科主任。若兩方仍不可以達(dá)成一致建議，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)辦理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)停決，不得推委。七、復(fù)合傷或波及多科室的危重患者急救，在未明確由哪一科室主管以前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者急救制度，共同急救，不得推委，不得私自離開。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的辦理并實(shí)時(shí)做病歷記錄。收住院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。八、首診醫(yī)師對(duì)需重要急急救的患者，須先急救，同時(shí)由患者陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因重申掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延遲急救機(jī)遇。九、首診醫(yī)師急救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)固以前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親身觀察病情，決定能否能夠轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情贊同轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必需時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥當(dāng)安排。十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)依據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其余科室以會(huì)診的形式輔助診治。若沒法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其余有關(guān)科室會(huì)診。十一、凡在接診、診治、急救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推委患者者，要追查首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。LC—014：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，一定執(zhí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)請(qǐng)示。三級(jí)負(fù)責(zé)制表此刻急診、手術(shù)、急救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)付住院醫(yī)師的診斷工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)付主治醫(yī)師的診斷工作負(fù)責(zé)。二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，詳細(xì)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審察新住院和急危重患者的診斷計(jì)劃，決定重要手術(shù)及特別檢查治療，組織急危大病例的急救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診斷護(hù)理建議，改良和提升醫(yī)療質(zhì)量，展開教課、科研工作，達(dá)成醫(yī)院交給的有關(guān)工作。三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，詳細(xì)對(duì)本科患者按期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新住院、急危重、診斷未明、治療成效不好的病例進(jìn)行要點(diǎn)檢查與議論，聽取醫(yī)護(hù)報(bào)告，聆聽患者建議，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制定連續(xù)改良舉措，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，展開教課、科研工作，達(dá)成各級(jí)交給的相關(guān)工作。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診斷工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，實(shí)時(shí)接收新進(jìn)患者，準(zhǔn)時(shí)達(dá)成住院病歷，擬訂初步診斷計(jì)劃，征詢上司醫(yī)師建議，接受上司醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)行各項(xiàng)診斷舉措，監(jiān)察醫(yī)囑執(zhí)行狀況，剖析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察辦理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征采患者建議，不停提升醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和深造醫(yī)師工作的職責(zé)，達(dá)成科室交給的教課、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的有關(guān)工作。五、在各樣診斷活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)實(shí)時(shí)向上司醫(yī)師報(bào)告，并聽取上司醫(yī)師的指導(dǎo)建議，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任盤問下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完好的診斷系統(tǒng)。六、下級(jí)醫(yī)師一定認(rèn)真執(zhí)行上司醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)示上司醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和辦理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上司醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師推委、拒絕或未親身查察患者即作出不確實(shí)質(zhì)的辦理建議，所造成的不良結(jié)果，由上司醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上司醫(yī)師的指示，私自改正或遲延而延遲診治，甚至造成不良結(jié)果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上司醫(yī)師的辦理建議持不一樣看法時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上司醫(yī)師的決定，過后再與上司醫(yī)師進(jìn)行診斷建議商討。LC—015：查房制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或深造醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，要點(diǎn)是審察和決定急、重、疑難患者及新住院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重要手術(shù)及特別檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其余醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；聯(lián)合臨床病例查核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握狀況，進(jìn)行必需的示教工作；剖析病例，解說(shuō)有關(guān)要點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的建議。二、主治醫(yī)師每天查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或深造醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包含：系統(tǒng)認(rèn)識(shí)主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特別要對(duì)新住院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療成效不好的患者進(jìn)行要點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其余主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的剖析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必需的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正此中的錯(cuò)誤和不正確記錄；聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的建議。三、住院醫(yī)師查房每天上、下午起碼各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面狀況；隨時(shí)觀察病情變化并實(shí)時(shí)辦理，隨時(shí)記錄，必需時(shí)請(qǐng)上司醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上司醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，剖析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療建議；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和賜予的暫時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食狀況，征采患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的建議。四、關(guān)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并實(shí)時(shí)辦理，必需時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師暫時(shí)檢查患者。五、上司醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前狀況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)狀況做必需的檢查和病情剖析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)實(shí)時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒識(shí)意義的陰性體征和剖析及下步辦理意見，記錄于病程記錄以內(nèi)，并請(qǐng)上司醫(yī)師署名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日時(shí)期病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天起碼保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，實(shí)時(shí)與上司醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右邊，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、深造生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其余人員圍床而立。各LC—015：查房制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，所有參加人員應(yīng)封閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互密語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。進(jìn)出病房應(yīng)依據(jù)年資或職稱挨次而入而出，以保證查房次序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地按期參加各科的查房，檢查認(rèn)識(shí)對(duì)患者治療狀況和各方面存在的問題，實(shí)時(shí)研究解決，做好查房及改良反應(yīng)記錄。LC—016：醫(yī)囑制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，一定是在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其余人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，禁止不見患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對(duì)新住院患者查體完成或每天上午查房時(shí)，應(yīng)付新住院患者或所分管患者開具或改正醫(yī)囑（包含長(zhǎng)久醫(yī)囑或暫時(shí)醫(yī)囑）。四、長(zhǎng)久醫(yī)囑內(nèi)容及次序：護(hù)理慣例類型、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥門路及用法）、各樣治療舉措等，檢查無(wú)誤后醫(yī)師署名。五、長(zhǎng)久備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或后期癌癥有連續(xù)痛苦的患者，必需時(shí)用，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，由醫(yī)師注明停止時(shí)間方為無(wú)效。六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或署名筆）書寫，筆跡要清楚、工整，寫明床號(hào)、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后兩者僅限于國(guó)際通用的縮寫字母，如tid（每天三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡(jiǎn)寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)34，要注明劑量、濃度、，F(xiàn)eSO用法，對(duì)未注明劑量的藥物應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認(rèn)真復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非急救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在急救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，過后經(jīng)治醫(yī)師須實(shí)時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停用此中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后從頭下達(dá)，改正時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。十一、醫(yī)囑不可以涂改,如須改正或撤除時(shí)，應(yīng)用紅筆填“撤消”字樣并署名。暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑一定署名并注明時(shí)間。十三、護(hù)士每班要核對(duì)醫(yī)囑，晚班核對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的暫時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。十四、手術(shù)后和臨盆后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，從頭開具醫(yī)囑。十五、一般狀況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥辦理。但遇急救危重患者的緊迫狀況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情暫時(shí)賜予必需辦理，但應(yīng)做好記錄并實(shí)時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。十六、每周由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)醫(yī)囑總核對(duì)一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門對(duì)慣例醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、署名狀況、病歷記錄狀況等內(nèi)容不按期進(jìn)行監(jiān)察，并提出改良建議，保證醫(yī)囑質(zhì)量連續(xù)改良。LC—017：處方制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理方法》。二、處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診斷活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審察、分配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑據(jù)的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。三、處方藥一定憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)該依照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。四、注冊(cè)地址為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠依法在我院獲得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院擁有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心署名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師署名后有效。未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、深造生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審察并署名后有效。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)時(shí)期或被注銷、撤消執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被撤消。五、醫(yī)師應(yīng)該依據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，依照診斷規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格恪守有關(guān)法律、法例和規(guī)章的規(guī)定。六、處方為開具當(dāng)天有效，特別狀況下需延伸有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效限時(shí)，但有效期最長(zhǎng)不得超出3天。七、處方格式由三部分構(gòu)成：（一）前記：包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年紀(jì)、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特別要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)該包含患者身份證明編號(hào)，代勞人姓名、身份證明編號(hào)。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，擺列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)目、用法用量。（三）后記：醫(yī)師署名，藥品金額以及審察、分配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式一致印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、一般處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。九、處方書寫一定切合以下規(guī)則：（一）處方記錄的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清楚、完好，并與病歷記錄相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯＃ㄈ┨幏揭话阌娩摴P或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清楚，不得涂改。若有改正，一定LC—017：處方制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日在改正處署名及注明修他日期。（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要正確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年紀(jì)一定寫實(shí)足年紀(jì)，嬰幼兒寫日、月齡。必需時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的次序擺列；藥物調(diào)劑、煎煮的特別要求注明在藥品以后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后低等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特別要求，應(yīng)在藥名以前寫出。（八）用量：一般應(yīng)依照藥品說(shuō)明書中的常用劑量使用，特別狀況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原由并再次署名。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審察處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特別狀況外一定注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完成。（十一）處方醫(yī)師的署名式樣一定與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得隨意改動(dòng)，不然應(yīng)從頭登記留樣存案。（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格依照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。十、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)宣布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家贊同的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采納通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫一定為國(guó)內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)該與正式贊同的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)目一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)該使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超出7日用量；急診處方一般不得超出3日用量；關(guān)于某些慢性病、老年病或特別狀況，處方用量可適合延伸，但醫(yī)師一定注明原由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。十三、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師署名者方有效。核發(fā)藥品時(shí)，一定核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審察處方，正確分配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交托處方藥品時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。LC—015：處方制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月8日十六、獲得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、分配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、分配工作。擁有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審察、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方分配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)查核合格后，也能夠擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被撤消。十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫能否清楚、完好，并確認(rèn)處方的合法性。十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該對(duì)處方用藥適合性進(jìn)行審察。包含以下內(nèi)容：（一）規(guī)定一定做皮試的藥物，處方醫(yī)師能否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判斷；（二）處方用藥與臨床診斷的符合性；（三）劑量、用法；（四）劑型與給藥門路；（五）能否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）能否有潛伏臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審察后，以為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)見告處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或從頭開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該署名，同時(shí)注明時(shí)間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并實(shí)時(shí)見告處方醫(yī)師，但不得私自改正或許配發(fā)代用藥品。關(guān)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)一定做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年紀(jì)；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)目、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家眷進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包含每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在達(dá)成處方調(diào)劑后，應(yīng)該在處方上署名。二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員關(guān)于不規(guī)范處方或不可以判斷其合法性的處方，不得調(diào)劑。二十三、處方由藥劑科妥當(dāng)保存。一般處方、急診處方、兒科處方保存療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)贊同、登記存案后，方可銷毀。

1年，醫(yī)3年。處方保二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其余醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售公司購(gòu)藥。二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)擁有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。LC—018：會(huì)診制度奏效日期：2009年12月9日訂正日期：2011年5月11日一、會(huì)診包含院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包含院內(nèi)慣例會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。（二）凡遇以下狀況，應(yīng)實(shí)時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危大病例需要有關(guān)科室輔助診治；緊急患者需要實(shí)時(shí)急救；重要手術(shù)前因病情復(fù)雜，波及多學(xué)科知識(shí)，需要供給輔助；醫(yī)療糾葛需要剖析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收住院后經(jīng)診斷有其余專業(yè)狀況或存在合并癥；家眷或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下狀況時(shí)，一定申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會(huì)診：1．臨床確診困難（一般住院后超出3天不可以確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超出3個(gè)專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾葛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾葛的病例。（三）院內(nèi)會(huì)診管理推行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，一定保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。慣例會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)實(shí)時(shí)參加會(huì)診，不可以安排其余人員頂替；被邀請(qǐng)參加第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；緊迫會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行辦理，依據(jù)實(shí)質(zhì)狀況請(qǐng)示上司醫(yī)師指導(dǎo)或由上司醫(yī)師隨后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理。（四）慣例會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)贊同后方可實(shí)行。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室一定提早一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊迫會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部依據(jù)申請(qǐng)確立會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反應(yīng)給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提早將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送到各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家認(rèn)識(shí)病情。組織會(huì)診科室須提早做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須準(zhǔn)時(shí)抵達(dá)會(huì)診地址，認(rèn)真負(fù)責(zé)地達(dá)成會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊備，填寫“會(huì)診記錄單”，并實(shí)時(shí)將“會(huì)診通知單”送到被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并實(shí)時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。（七）慣例會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)達(dá)成；緊迫會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)抵達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診依照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早抵達(dá)。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，踴躍供給有助于診斷和救治的建議和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，一定有同級(jí)醫(yī)師陪伴會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)依據(jù)慣例診察患者，并依照規(guī)定書寫會(huì)診建議，并注明達(dá)成會(huì)診的詳細(xì)時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診建議以及執(zhí)行狀況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。LC—018：會(huì)診制度奏效日期：2009年

12月

9日

訂正日期：

2011年

5月

11日（十）會(huì)診科室可依據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室一定要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)依據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前去會(huì)診。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排切合本制度規(guī)定的人員在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落真相況納入醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有相互監(jiān)察院內(nèi)會(huì)診落真相況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和有關(guān)人員需實(shí)時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部存案。2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每個(gè)月月尾檢查匯總?cè)簳?huì)診落真相況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)達(dá)成會(huì)診、未安排同樣資質(zhì)人員進(jìn)行陪伴會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通告責(zé)備；對(duì)無(wú)故不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通告責(zé)備。3．關(guān)于因會(huì)診不實(shí)時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾葛，依照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾葛（事故）防備、預(yù)警與辦理規(guī)定》辦理。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不可以解決的疑難病例或因?yàn)楸驹簾o(wú)相應(yīng)學(xué)科不可以解決診治，或許患者及其家眷要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診花費(fèi)等狀況，征得患者（或其家眷）贊同并署名后，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容包含擬會(huì)診患者病歷綱要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和花費(fèi)、交通方式等，由科主任署名后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批存案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪伴會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必需時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任參加。（二）受邀出門參加會(huì)診1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出版面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)實(shí)時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師出門會(huì)診登記表》，經(jīng)所在科室科主任署名后，到醫(yī)務(wù)部存案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)見告聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。3．用電話或許電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)該在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間出門會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員贊同并登記存案。特別狀況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員出門執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任出門會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長(zhǎng)贊同后方可出門。LC—018：會(huì)診制度奏效日期：2009年12月9日訂正日期：2011年5月11日6．醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)備條件不適合收治該患者，或許難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)該建議將該患者轉(zhuǎn)往其余具備收治條件的醫(yī)院診治。7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將出門會(huì)診的有關(guān)狀況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師出門會(huì)診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。8．醫(yī)師在出門會(huì)診過程中應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法例、規(guī)章和診療規(guī)范、慣例，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行辦理，必需時(shí)，我院賜予輔助。9．醫(yī)技科室會(huì)診：持外院查驗(yàn)標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會(huì)診收費(fèi)憑據(jù)》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計(jì)財(cái)部按規(guī)定交費(fèi)。10．會(huì)診花費(fèi)：會(huì)診中波及的會(huì)診花費(fèi)依照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)依如實(shí)質(zhì)發(fā)生額結(jié)算。會(huì)診花費(fèi)由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院計(jì)財(cái)部，不得支付給會(huì)診醫(yī)師自己。醫(yī)師在出門會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或許索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其余不正當(dāng)利益。若有違反，一經(jīng)查實(shí)將依照我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行辦理。工作時(shí)間出門會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、15%；節(jié)假日、歇息時(shí)間出門會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。11．醫(yī)師未經(jīng)贊同私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師查核檔案，經(jīng)教育仍不更正者，依法賜予行政處罰或許紀(jì)律處罰。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾葛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身?yè)p害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。LC—019：病例議論制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月9日一、臨床病例（臨床病理）議論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適合的在院病例舉行按期或不按期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。目的在于實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實(shí)行正確治療方案，保證臨床診斷和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）議論會(huì)，能夠一科舉行，也能夠數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請(qǐng)兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）議論會(huì)，預(yù)先一定做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能作出版面綱要，預(yù)先發(fā)給參加議論的人員，做好講話準(zhǔn)備。（四）議論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，科室主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出剖析建議，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）議論會(huì)應(yīng)有記錄，能夠所有或綱要納入病歷內(nèi)。二、術(shù)前病例議論（一）術(shù)前議論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)達(dá)成。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新展開的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前議論。急癥手術(shù)如時(shí)間不一樣意進(jìn)行術(shù)前議論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確立手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確立手術(shù)方案。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前議論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特別狀況應(yīng)提交科室議論。三級(jí)、四級(jí)以及新展開手術(shù)的術(shù)前議論應(yīng)由科主任或由科主任拜托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并依據(jù)病情邀請(qǐng)有關(guān)專家參加。特別病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加議論。（四）術(shù)前議論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在議論中報(bào)告病情，提供有關(guān)資料，做好議論記錄。參加人員應(yīng)敵手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防備舉措、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性建議和建議，充分進(jìn)行議論，最后由主持人總結(jié)并確立手術(shù)方案。三、疑難、危大病例議論（一）疑難、危大病例議論合用于以下狀況：住院1周以上診斷不明或許療效較差的病例；住院時(shí)期有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能致使診斷方案的重要改變；病情復(fù)雜疑難或許本院當(dāng)?shù)赜蚴状伟l(fā)現(xiàn)的稀有疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛟S需要多科協(xié)作急救病例以及科室以為一定議論的其余病例。（二）議論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或許科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必需時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專家參加，特別狀況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或許由醫(yī)院組織全院性議論。（三）議論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料采集齊備，必需時(shí)提早將病例資料整理提交給參加議論人員；議論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)潔介紹病史、病情及診斷經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)剖析病LC—019：病例議論制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月9日情，提出展開本次議論的目的及要點(diǎn)的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加議論的人員針對(duì)該事例充散發(fā)布建議和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確立進(jìn)一步診斷方案。議論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）議論狀況應(yīng)指定專人詳確記錄在病歷（一定有議論主持者署名）和《疑難危大病例議論登記本》內(nèi)。四、死亡病例議論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行議論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)達(dá)成；特殊病例即時(shí)達(dá)成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后二周內(nèi)達(dá)成。（二）議論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部人員及分管副院長(zhǎng)參加。（三）議論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)潔介紹病情、病史、治療與急救經(jīng)過以及死亡原由（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)急救的值班醫(yī)師介紹，參加急救的其余醫(yī)師予以增補(bǔ)），本組上司醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情增補(bǔ)并做詳細(xì)的剖析論證。參加議論人員應(yīng)本著科學(xué)謹(jǐn)慎的態(tài)度，對(duì)診斷建議、死亡原由、急救舉措進(jìn)行詳細(xì)剖析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。議論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例議論登記本》中如實(shí)登記。（四）議論狀況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳確記錄在病歷中，議論主持者須審察、署名。五、出院病例議論（一）各科可依據(jù)自己實(shí)質(zhì)狀況，按期或不按期組織出院病例議論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，連續(xù)改良醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例議論會(huì)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)舉行，科室全體醫(yī)師、護(hù)士參加。（三）出院病例議論會(huì)對(duì)該時(shí)期出院的病例挨次進(jìn)行審察，內(nèi)容包含：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏，出院診斷和治療結(jié)果能否正確，診斷舉措能否存在不妥之處，獲得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）對(duì)出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)或事故的出院病例應(yīng)要點(diǎn)議論。（五）議論狀況應(yīng)指定專人詳確記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動(dòng)記錄內(nèi)。LC—020：值班、交接班制度奏效日期：2006年6月1日訂正日期：2011年7月9日醫(yī)師值班、交接班一、各科室一定設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師一定本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神固守崗位，執(zhí)行職責(zé)，禁止擅辭職責(zé)，以保證醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師一定具備獨(dú)立辦理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未獲得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、深造醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立擔(dān)當(dāng)值班任務(wù)。我院任職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一定經(jīng)所在科室?guī)Ы?、查核合格，科主任認(rèn)同贊同后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照《醫(yī)師排班表》輪番值班。節(jié)假日應(yīng)起碼提早三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)部。如確有特別狀況需要接班接班者，須經(jīng)科主任贊同后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得走開崗位。四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科暫時(shí)性醫(yī)療處理，急危重癥患者的觀察、治療和急救，急會(huì)診，急診住