石棉所致肺癌、間皮瘤患者的臨床護理要點解答

石棉所致肺癌、間皮瘤患者的臨床護理要點解答、概述肺癌是威脅石棉工人健康的主要疾病，占石棉工人總死亡的20%o從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平一反應關系。石棉致癌作用的強弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關。此外，石棉還可致胸、腹膜間皮瘤，70%以上的間皮瘤發(fā)生與長期接觸石棉有關。肺癌且合并石棉肺病人，應診斷為石棉所致職業(yè)性肺癌。肺癌但不合并石棉肺病人，在診斷時應同時滿足以下三個條件：原發(fā)性肺癌診斷明確；有明確的石棉粉塵職業(yè)暴露史，石棉粉塵的累計暴露年限1年以上（含1年）；潛隱期15年以上（含15年）。胸膜間皮瘤合并石棉肺者，應診斷為石棉所致職業(yè)性胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤但不合并石棉肺病人，在診斷時應同時滿足以下三個條件：胸膜間皮瘤診斷明確；有明確的石棉粉塵職業(yè)暴露史，石棉粉塵的累計暴露年限1年以上（含1年）；潛隱期15年以上（含15年）。、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在就診時已有癥狀，僅5%?15%的病人無癥狀。臨床表現(xiàn)與腫瘤所在部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉移有密切關系。不能有效控制疼痛及有條件的病人可建議采用此法，并指導病人掌握正確的操作方法。.營養(yǎng)失調，低于機體需要量（1）飲食護理向病人及家屬強調增加營養(yǎng)與促進康復、配合治療的關系，了解病人的飲食習慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進食的因素（如有無口腔潰瘍、對餐飲的接受程度）。與病人和家屬共同制定既適合病人飲食習慣，又有利于疾病康復的飲食計劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，動、植物蛋白應合理搭配，如蛋、雞肉、大豆等；避免產氣食物，如地瓜、韭菜等；并注意調配好食物的色、香、味。餐前休息片刻，做好口腔護理，創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進餐環(huán)境，盡可能安排病人與他人共同進餐，少量多餐。有吞咽困難者應給予流質飲食，進食宜慢，取半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳，甚至窒息。因化療引起嚴重胃腸道反應而影響進食者，應根據(jù)情況做相應處理。病情危重患者可采取喂食、鼻飼等方法增加攝入量。（2）其他支持療法對進食不能滿足機體需要的病人，可建議通過靜脈注射酌情給予脂肪乳劑、復方氨基酸、全血、血漿或白蛋白等改善營養(yǎng)狀況。.潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應護理措施詳見苯所致白血病章節(jié)。（五）護理評價.患者能夠正確認識疾病并能積極配合做好放化療。.患者疼痛時能夠及時得到幫助緩解疼痛。.患者營養(yǎng)良好，有足夠的抵抗力。.化療藥物的不良反應能夠得到及時處理?！酒渌o理診斷/問題】.有皮膚完整性受損的危險：與接受放療后，損傷皮膚組織或長期臥床導致局部循環(huán)障礙有關。.潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎。五、健康教育（一）疾病預防指導提倡健康的生活方式，勸導戒煙，避免被動吸煙。向患者講解預防石棉肺所致肺癌、間皮瘤的關鍵在于從源頭上消除石棉粉塵的危害，定期檢測作業(yè)環(huán)境中石棉粉塵的濃度,使其濃度控制在國家規(guī)定的濃度閾限以下。對高危人員做好篩查，早防護。（二）疾病知識指導指導病人加強營養(yǎng)支持，多食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維、易消化的飲食，盡可能改善病人的食欲。合理安排休息和活動，增強抗病能力，避免呼吸道感染。督促病人堅持化療或放療。告訴病人出現(xiàn)呼吸困難、疼痛等癥狀加重或不緩解時，應及時就診。（三）心理指導指導病人盡快脫離過激的心理反應，保持良好的精神狀態(tài)，增強治療疾病的信心。解釋治療中可能出現(xiàn)的反應，使病人做好必要的準備，消除恐懼心理，完成治療方案?？刹扇》稚⒆⒁饬Φ姆绞剑缈磿?、聽音樂等，以減輕痛苦。對晚期腫瘤轉移病人，要指導家屬做好臨終前的護理，告知病人及家屬對癥處理的措施，使病人平靜地走完人生的最后旅途。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征.咳嗽為早期癥狀，表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性干咳。當腫瘤引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，多為持續(xù)性，呈高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳；肺泡細胞癌可咳大量黏液痰;繼發(fā)感染時痰量增多，呈黏液膿性。.血痰或咯血多見于中央型肺癌，腫瘤向管腔內生長,可有間斷或持續(xù)性痰中帶血；表面糜爛嚴重侵蝕大血管時,可引起大咯血。.氣短或喘鳴腫瘤向支氣管內生長，或轉移到肺門淋巴結導致腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可出現(xiàn)呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時有局限或單側哮鳴音。.發(fā)熱腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱，但多數(shù)發(fā)熱由腫瘤引起的阻塞性肺炎所致。.體重下降消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素、消耗、合并感染、疼痛等原因，可導致食欲減退，表現(xiàn)為消瘦或惡病質。（二）肺外胸內擴展引起的癥狀和體征.胸痛近半數(shù)病人有模糊或難以描述的胸痛，若腫瘤位于胸膜附近，可產生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，在呼吸、咳嗽時加重。侵犯肋骨和脊柱時，則有壓痛點，與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)時，胸痛可累及其分布區(qū)。.聲音嘶啞腫瘤直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結壓迫喉返神經(jīng)（多見左側），可引起聲音嘶啞。.咽下困難腫瘤侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，可引起氣管一一食管痿，導致肺部感染。.胸腔積液約10%的病人有不同程度的胸腔積液，往往提示腫瘤轉移累及胸膜或淋巴回流受阻。.上腔靜脈阻塞綜合征是由于上腔靜脈被附近腫大的轉移性淋巴結壓迫或右上肺原發(fā)肺癌侵犯，或腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為頭頸部水腫、頸靜脈擴張、在前胸壁可見擴張的靜脈側支循環(huán)。病人常主訴領口進行性變緊。.Horner綜合征肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。（三）胸外轉移引起的癥狀和體征3%?10%的病人有胸腔外轉移的癥狀和體征，以小細胞肺癌居多，其次為未分化的大細胞肺癌、腺癌、鱗癌。.轉移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起顱內高壓等癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、精神異常。少見癥狀為癲癇發(fā)作、偏癱、共濟失調、定向力和言語障礙，還可有外周神經(jīng)病變、肌無力及精神癥狀。.轉移至骨骼引起骨痛和病理性骨折；腫瘤轉移到脊柱后，可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀；也常見股骨、肱骨和關節(jié)轉移，甚至引起關節(jié)腔積液。.轉移至腹部轉移到肝臟、胰腺，可引起肝區(qū)疼痛、胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。也可轉移胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結，多無臨床癥狀，依靠CT、MRI或PET作出診斷。.轉移至淋巴結鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位,可無癥狀。（四）胸外表現(xiàn)指肺癌非轉移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。常見表現(xiàn)有肥大性肺性骨關節(jié)病引起的杵狀指（趾）和肥大性骨關節(jié)?。划愇淮傩韵偌に匾鸬哪行匀榉堪l(fā)育和增生性骨關節(jié)病;分泌促腎上腺皮質激素樣物質導致促腎上腺皮質激素增高；不適當?shù)目估蚣に胤置诳沙霈F(xiàn)低鈉（血清鈉V135mmo/L）和低滲透壓（血漿滲透壓＜280m0sni/kg）。神經(jīng)肌肉綜合征導致小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。類癌綜合征出現(xiàn)皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。高鈣血癥出現(xiàn)嗜睡、厭食、惡心、嘔吐等。三、治療原則治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。通常小細胞肺癌發(fā)現(xiàn)時已轉移，難以通過手術根治，主要依賴化學藥物治療或與放射治療同步綜合治療。非小細胞肺癌可為局限性，外科手術或放療效果較好，但對化療的反應較小細胞肺癌差。四、護理(-)護理評估.病史詢問患者從事的工種、接觸石棉纖維的種類、工作年限，個人防護情況及同工種工友患病情況；詢問患者吸煙史、飲酒史；詢問患者病程長短、起病情況、用藥情況、既往史及過敏史。.身體狀況評估患者生命體征，如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患者口唇、面色、指端紫絡情況及是否有杵狀指(趾)；評估患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難情況；評估患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的性質、顏色、量及是否痰中帶血；評估患者胸痛的部位、性質、持續(xù)時間等；評估患者的生活自理能力、睡眠質量、飲食及體重變化情況。.心理社會狀況(1)疾病知識了解患者對石棉肺所致肺癌及放療、化療知識的認知程度。(2)心理狀況詢問患者有無恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。(3)社會支持狀況了解患者家庭成員結構、家庭關系、文化、信仰、教育背景等，家庭成員對患者的關懷和支持程度；有無經(jīng)濟負擔、保險繳納及報銷情況；詢問患者人際關系情況。.實驗室及輔助檢查(1)胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要方法之一，通過正側位X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，配合CT檢查明確病灶。(2)CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，還可顯示早期肺門及縱隔淋巴結腫大，識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。(3)磁共振顯像(MRI)在明確腫瘤與大血管之間的關系上優(yōu)于CT,但發(fā)現(xiàn)小病灶(V5mm)方面則不如CT敏感。(4)正電子發(fā)射體層顯像(PET)用于肺癌及淋巴結轉移的定性診斷。PET掃描對肺癌的敏感性可達95%,特異性可達90%,對發(fā)現(xiàn)轉移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差。(5)纖支鏡檢查對診斷、明確手術指征與方式有幫助，經(jīng)纖支鏡肺活檢可提高周圍型肺癌的診斷率。(6)痰脫落細胞檢查保證標本新鮮、及時送檢，3次以上的系列痰標本檢查可使中央型肺癌的診斷率提高到80%,周圍型肺癌的診斷率達50%o(7)其他如針吸細胞學檢查、縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、腫瘤標志物檢查、開胸肺活檢等。(二)【常用護理診斷/問題】.恐懼：與肺癌的確診、不了解治療計劃及預感到治療對機體的影響和死亡威脅有關。.疼痛：與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫或轉移有關。.營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與肺癌消耗、化療反應致食欲下降、攝入不足有關。.潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應。（三）護理目標.患者以積極的心態(tài)對待疾病，配合檢查和治療。.疼痛能夠有效控制，將疼痛度降到最低。.患者食欲增加。.出現(xiàn)化療不良反應能夠得到及時處理。（四）護理措施.恐懼（1）加強溝通多與病人交談，觀察病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸、恐懼等表現(xiàn)。了解病人的心理狀態(tài)和對診斷及治療的理解程度。根據(jù)其年齡、職業(yè)、文化程度、性格等情況，適當鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽病人訴說。與病人建立良好的護患關系，調整病人的情緒，使病人以積極的心態(tài)面對疾病。（2）討論病情根據(jù)病人對病情的關心和知曉程度、心理承受能力和家屬的意見，以適當?shù)姆绞胶驼Z言與病人討論病情、檢查和治療方案，引導病人面對現(xiàn)實，積極配合檢查及治療。家屬有特別要求時，應協(xié)同家屬采取保護性措施,合理隱瞞，以配合家屬的要求。（3）心理與社會支持當病人得知自己患肺癌時，會面臨巨大的身心應激壓力，而心理應激結果會對疾病產生明顯的積極或消極影響。應通過多種途徑給病人及家屬提供心理與社會支持，幫助病人正確估計所面臨的情況，鼓勵病人及家屬積極參與治療和護理計劃的制定，讓病人了解疾病知識及治療措施，介紹治療成功的病例，以增強病人的治療信心。幫助病人建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，建議家庭成員和朋友定期看望病人，使病人感受到關愛，激起生活熱情，增強信心。使病人克服恐懼、絕望心理，保持積極的情緒，對抗疾病。.疼痛（1）疼痛的觀察評估病人疼痛的部位、性質、程度和持續(xù)時間、疼痛加重或減輕的因素、影響其表達疼痛的因素以及疼痛對其睡眠、進食、活動等日常生活的影響程度。應用止痛藥物后，注意觀察用藥效果及有無藥物不良反應等。（2）避免加重疼痛因素預防上呼吸道感染，盡避免咳嗽，必要時給予止咳藥。對于活動困難者，應小心搬動，平緩地給病人變換體位，避免推、拉動作，防止用力不當引起病變部位疼痛。指導和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽或變換體位所引起的疼痛。（3）心理護理傾聽病人的訴說，教會病人正確描述疼痛程度及轉移注意力的技術，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。疼痛劇烈時可以引起煩躁不安、恐懼，而不良的情緒又會加重疼痛，因而需要及時給予干預。為病人提供一個舒適和安靜的環(huán)境，避免精神緊張，消除恐懼，與病人家屬配合做好病人的心理護理，分散注意力，調整好病人的情緒和行為。（4）用藥護理疼痛明顯，影響日常生活時，應及時建議使用有效的止痛藥物，用藥期間應取得病人及家屬的配合,已明確有效止痛的藥物和劑量。盡量口服藥物，有需要時應按時給藥，即3?6小時給藥一次，而不是在疼痛發(fā)作時再給藥。止痛藥劑量應根據(jù)病人的需