昏迷急救流程

昏迷的急救流程第一頁，共四十五頁?；杳裕–oma）的定義病人意識完全喪失，即使給予強烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無應答反應和隨意運動，屬于高度的意識障礙。在急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，列于急癥譜的第4位，發(fā)生率約為10%?；杳允撬性蛞鸬暮粑Ｖ剐奶２那罢祝f明病情已十分嚴重，必須予以高度的重視，應立即進行搶救！第二頁，共四十五頁?？焖倥袛嗖∪耸欠窕杳源舐暫魡静∪?，看其是否有睜眼反應，拍打病人雙肩，湊近耳旁大聲喊叫：“

喂、喂！，你怎么啦？！”如認識，可直呼其名字。第三頁，共四十五頁?；杳匀绻∪藢魡緹o反應，還應加上疼痛刺激，因為呼喚的力度不夠。即用大拇指的指甲，用力掐壓病人的“人中”穴2~3次。如仍然不睜眼，則可確定為昏迷。此時應立即高聲呼救：“快來人吶！準備急救！！”，讓來人趕緊準備急救藥品器械，共同參與搶救。第四頁，共四十五頁。立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法（1）呼救后，首先擺好體位，迅速將病人擺放成仰臥位，以便搶救。（2）直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕頭、解開衣服。（3）翻身時應整體滾動、保護并固定頸部，身體平直而無扭曲。第五頁，共四十五頁。開放氣道的方法(1)迅速打開口腔，檢查有無分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物。

（2）如果有的話，立即將病人的頭側向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之。（3）然后用徒手的方法開放氣道，即“壓頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜。第六頁，共四十五頁。開放氣道的方法上提舌根解除舌后墜（1）病人頭后仰的程度為：下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面垂直。（2）動作須溫柔，防止頸部過度伸展。（3）抬頦時，防止壓迫氣道或封閉口唇。(4)如有條件，可在病人口腔內(nèi)置入口咽通氣管，并用吸引器吸痰。第七頁，共四十五頁。開放氣道的方法如懷疑頸椎受損則不能仰頭，應該用“平推托頜法”。第八頁，共四十五頁。建立靜脈通路的方法建立靜脈通路的方法（1）暢通氣道后，應下的第一個口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”。（2）用外套管針迅速建立一條穩(wěn)妥、通暢的靜脈通路，保證輸液順利進行。（3）首先接上生理鹽水維持靜脈點滴，最好開通兩條靜脈通路，以便給藥。第九頁，共四十五頁。快速判斷有無呼吸心跳檢查呼吸的方法（1）開放氣道后，隨即低下頭，耳朵盡量湊近病人的鼻孔，判斷有無自主呼吸。（2）檢查方法為：“一看”（眼看胸部起伏）、“二聽”（耳聽呼吸氣息聲）、“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面），在5秒鐘內(nèi)完成判斷。（3）始終保持“壓頭抬頦”手勢。第十頁，共四十五頁?？焖倥袛嘤袩o呼吸心跳檢查心跳的方法（1）呼吸檢畢，緊接著判斷病人有無心跳。用10秒鐘的時間作出判斷，必須爭分奪秒搶時間！（2）方法為：10秒鐘始終觸摸病人頸動脈的搏動（如圖所示）；同時在前5秒再次低下頭檢查呼吸；后4秒抬起頭巡視四肢，看病人有無肢體抽動；最后1秒停留在病人的面部，檢查有無咳嗽反射。第十一頁，共四十五頁。結果與處理結果與處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場、第一時間、由第一目擊者實施心肺復蘇術（CPR）。現(xiàn)場心肺復蘇的具體方法，依據(jù)2010CPR國際指南，相反，如果確定病人有呼吸心跳，僅僅是昏迷，則進入下面急救流程。第十二頁，共四十五頁。判斷病人有無呼吸困難觀察病人的呼吸頻率是否在10~30次/分；有無鼻翼扇動和張口呼吸；有無異物卡喉征象或咯粉紅色泡沫痰；聽診比較雙肺呼吸音，有無干濕羅音；檢查有無氣管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等。如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于10次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式（陳氏）呼吸、間停（畢氏）呼吸、嘆氣樣呼吸、點頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸停止心跳停搏。第十三頁，共四十五頁。結果與處理結果與處理如果病人有呼吸困難，處理參照“呼吸困難急救流程”，如有頭頸、胸部外傷給予相應處理。相反，如果病人無呼吸困難，進入下面急救流程。第十四頁，共四十五頁。判斷病人有無心律失常判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷。心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應警惕惡性心律失?！獙挻蠡蔚腝RS波、且心率超過120次/分或低于40次/分。第十五頁，共四十五頁。結果與處理結果與處理如果病人有明顯的心律失常，處理方法參見“惡性心律失常的急救流程”，相反，如果病人無心律失常，進入下面急救流程。第十六頁，共四十五頁。判斷有無腦疝形成一旦顱內(nèi)高壓導致腦疝形成，病人將會出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：（1）昏迷程度進一步加重（2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則心率由快變慢，低于60次/分（4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓（5）雙側瞳孔一大一小、不等圓，對光反應遲鈍甚至消失（6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應的定位體征第十七頁，共四十五頁。結果與處理結果與處理如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予20%甘露醇250ml快速靜滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；即使沒有腦疝形成，若肯定有顱內(nèi)高壓，仍可預防性使用上述藥物。相反，如果病人無腦疝形成，進入下面急救流程。第十八頁，共四十五頁。判斷病人有無休克休克是由于失血、創(chuàng)傷、脫水、感染、過敏、心衰、疼痛、內(nèi)分泌等多種原因，導致病人有效血容量減少和微循環(huán)障礙所引起的全身綜合征；因為缺血缺氧而造成全身所有的臟器嚴重受損，尤其是腦組織的損害更加明顯。根據(jù)有效血容量減少、微循環(huán)障礙和生理代償反應，就能推斷出休克的主要表現(xiàn)，作出正確判斷：（1）血壓進行性下降，收縮壓一般低于90mmHg，脈壓差縮小（多小于20mmHg）；（2）心率加快超過100次/分，脈搏細弱甚至不能觸及；（3）皮膚蒼白，四肢濕冷，寒戰(zhàn)抖動；（4）尿量減少（小于30ml/小時）甚至無尿，清醒者不斷訴口干；（5）表情淡漠，神志模糊或者煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)；（6）嚴重者四肢末梢紫紺，呼吸深大急促，全身多臟器功能衰竭；第十九頁，共四十五頁。結果與處理結果與處理只要上述6種表現(xiàn)符合其中任何二項，即可診斷為休克；必須立即抗休克治療，具體參見“休克的急救流程”。相反，如果病人無休克，進入下面流程。第二十頁，共四十五頁?；杳缘囊话闾幚?、擺放昏迷體位（1）昏迷體位又稱“恢復體位”，即將病人擺放成側臥位，以防嘔吐造成窒息。（2）將病人頭部及軀干側向一邊，整體滾動法翻身，手臂放后、腿部屈曲。（3）頭部始終后仰，避免胸部受壓，保持呼吸道通暢。第二十一頁，共四十五頁?；杳缘囊话闾幚?、持續(xù)有效給氧（1）首先選用鼻導管或簡易面罩持續(xù)吸氧。（2）如果病人稍后出現(xiàn)嚴重的呼吸困難甚至呼吸停止，必須立即實施氣管插管術，接人工呼吸機正壓通氣給氧，氣管插管是建立人工氣道的“金標準”。（3）當病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴重窒息時，如果來不及氣管插管或沒辦法氣管插管，就應該當機立斷地實施緊急環(huán)甲膜穿刺，瞬間開放氣道拯救回病人的生命。（3）如果昏迷者不需要氣道保護（即呼吸道分泌物不多、無頻繁嘔吐、沒有洗胃），昏迷不是由外傷所引起的，而且此時病人呼吸道也能保持暢通的話，就完全可以用氧氣面罩暫時代替氣管插管，接簡易呼吸機正壓給氧；否則應及時氣管插管。第二十二頁，共四十五頁?；杳缘囊话闾幚?、動態(tài)監(jiān)護病人包括對病人呼吸、脈搏、血壓、心電圖進行持續(xù)監(jiān)護，重點動態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化，必要時作床旁的經(jīng)皮SPO2和掌上血糖儀監(jiān)測。第二十三頁，共四十五頁?；杳猿潭鹊挠^察和判斷方法昏迷分為三種程度：淺昏迷中度昏迷

深昏迷通過觀察病人的六項病理生理反應，就能對昏迷程度作出正確判斷：1）呼喚睜眼反應（E）：通過大聲呼喚，看病人能否睜開眼睛（注意眼腫脹影響），即是否有睜眼覺醒反應，如果無則記為1分沒有昏迷——有睜眼反應，記4~2分淺昏迷——無睜眼反應（E1）中度昏迷——無睜眼反應（E1）深昏迷——無睜眼反應（E1）第二十四頁，共四十五頁?；杳猿潭鹊挠^察和判斷方法2）詢問應答反應（V）：大聲詢問病人：“你現(xiàn)在在哪里？”，聽語音應答反應如何，從而判斷病人的定向能力，最高記5分。沒有昏迷——能正確定向，記5~4分淺昏迷——不能理解的言語，記3分

中度昏迷——無意義的單音詞，記2分深昏迷——無語音應答，記1分（V1）3）痛感運動反應（M）：通過強烈的疼痛刺激，看病人對痛感的肢體運動反應如何，最高記6分。疼痛刺激的常用方法有：用力按壓病人的眶上神經(jīng)、用鉛筆重壓病人指甲床、針刺或棉簽劃病人足底。第二十五頁，共四十五頁?；杳猿潭鹊挠^察和判斷方法深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預后極差，第二十六頁，共四十五頁?；杳猿潭鹊挠^察和判斷方法沒有昏迷——能聽從口令隨意運動或?qū)ν从X定位，記6~5分淺昏迷——有痛苦表情和肢體躲避屈縮，記4分（M4）中度昏迷——肢體異常屈曲甚至角弓反張，記3~2分深昏迷——全身肌肉松弛、肢體運動全無，記1分（M1）上述睜眼、應答與運動反應這三個檢查項目，是“格拉斯哥評分法”的全部組成部分；最高評分有15分，評分在8分以下（E1V3M4）則判斷為昏迷，其中：評分8~6分淺昏迷評分5~4分中度昏迷評分3分深昏迷“格拉斯哥評分法”是目前國際公認的定量判斷昏迷程度的標準方法，在全世界得到廣泛的應用。在急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷，故在急救中可以不用格拉斯哥評分。第二十七頁，共四十五頁?；杳猿潭鹊挠^察和判斷方法4）瞳孔大小及對光反應（P）：動態(tài)觀測瞳孔大小和對光反應，比較雙側的瞳孔變化，每隔5~10分鐘觀察并記錄一次。沒有昏迷——雙側瞳孔等大等圓，直徑約3~5毫米，對光反應靈敏。淺昏迷——雙側瞳孔無明顯改變，對光反應存在。中度昏迷——雙側瞳孔可能不等大等圓，對光反應遲鈍。深昏迷——雙側瞳孔散大、固定，對光反應消失。5）各種生理反射（R）：生理反射是人類生來俱有的本能，屬于最基本的低級神經(jīng)反射，常見的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睪反射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷狀態(tài)，這些生理反射就會減弱甚至消失：淺昏迷——生理反射存在。中度昏迷——生理反射遲鈍。深昏迷——生理反射消失。第二十八頁，共四十五頁。昏迷程度的觀察和判斷方法6）重要生命體征（S）：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），是最重要的量化生命體征，昏迷時往往會發(fā)生明顯變化：淺昏迷——生命體征穩(wěn)定。中度昏迷——生命體征不穩(wěn)定。深昏迷——生命體征極度惡化。第二十九頁，共四十五頁。顱內(nèi)病變引起的昏迷1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作第三十頁，共四十五頁。顱外病變引起的昏迷1、系統(tǒng)性疾病：肝性腦病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)第三十一頁，共四十五頁。顱外病變引起的昏迷2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚、魚、霉變、甘庶等第三十二頁，共四十五頁?；杳缘脑\斷1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

第三十三頁，共四十五頁?；杳缘脑\斷6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項強直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側瞳孔縮小如針尖但對光反射保存8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎第三十四頁，共四十五頁。昏迷的診斷實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)第三十五頁，共四十五頁?；杳缘脑\斷神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需做：頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高第三十六頁，共四十五頁。與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)通過癥候群：即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應障礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉。第三十七頁，共四十五頁。與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應。有睡眠覺醒周期，且意識尚存?；謴秃罂杀３只貞?。心因性昏迷:也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側額葉病變患者。第三十八頁，共四十五頁。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應答。腦死亡：全腦所有功能不可逆轉地停止。腦死亡等同于已認知的心肺死亡標準，但應遵從醫(yī)學職業(yè)的真實標準和決策原則來應用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第三十九頁，共四十五頁?；杳缘闹委熢瓌t緊急處理對癥治療病因治療昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)昏迷的治療原則病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預。既對癥治療和病因治療。第四十頁，共四十五頁?；杳缘闹委熢瓌t急救原