心血管病例討論課件

內(nèi)科討論二病例討論二

患者,男,68歲,因反復(fù)胸悶不適3年,加劇伴嘔吐,大汗2小時(shí),于5月19日入院。

患者于3年前起反復(fù)出現(xiàn)胸骨后悶壓不適,多為勞累或情緒激動(dòng)而誘發(fā),不向它處放射,經(jīng)休息5分鐘內(nèi)可自行緩解,每月約發(fā)作2~3次,不規(guī)則服用消心痛,心痛定等,癥狀控制欠佳。

5月19日17時(shí)許,患者于洗澡后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)劇烈的悶痛,放射至左肩及左上肢內(nèi)側(cè),伴窒息感,嘔吐三次,為胃內(nèi)容物,量約200ml/次,大汗淋漓,稍氣促,面色發(fā)青,四肢濕冷,心悸,乏力,尿少,無暈厥及昏迷.無咳嗽及咳粉紅泡沫痰,經(jīng)急診予吸氧及肌注度冷丁處理后收入院,起病以來,無發(fā)熱,精神較差,大便正常.既往史高血壓病史5年,血壓波動(dòng)于160~180/100mmHg,伴頭痛,頭暈反復(fù)發(fā)作,未作系統(tǒng)治療。否認(rèn)"糖尿病"史無夜間氣促及下肢浮腫史吸煙30年,20支/日無飲酒嗜好家庭史無特殊

實(shí)驗(yàn)及輔助檢查

血常規(guī):

WBC10X10^10/L,N81%,Hb160g/L

心電圖:

Ⅱ,Ⅲ,avF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背向上抬高與

直立的T波融合伴病理Q波初步診斷

1.急性ST段抬高型心肌梗死

2.急性左心衰（心功能2級(jí)）3.高血壓2級(jí)，極高危第一診斷依據(jù)既往史：原有勞力型心絞痛：3年前反復(fù)出現(xiàn)

胸悶不適，多為勞累或情緒激動(dòng)而

誘發(fā)，癥狀控制欠佳；高血壓2級(jí)癥

狀：⑴

患者于洗澡后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)劇

烈的疼痛，伴窒息感

⑵

胃腸道癥狀：嘔吐三次，為為內(nèi)

容物，量約200ml/次

⑶

全身癥狀：發(fā)熱37.8°，心動(dòng)過速P：104次/分，WBC:10X10^10/L

中性粒細(xì)胞增多⑷低血壓與休克：BP70/50mmHg，有急性痛苦面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，大汗淋漓，面色發(fā)青，心悸乏力，尿少⑸心力衰竭：呼吸急促，強(qiáng)迫端坐體位，口唇發(fā)紺⑹心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背抬高與直立的T波融合伴病理Q波二、急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。三、急性肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下股水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置,胸導(dǎo)聯(lián)過度區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變,可資鑒別。鑒別診斷四、急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。五、主動(dòng)脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別,可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn),但無血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。鑒別診斷進(jìn)一步檢查①放射性核素檢查：觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)和LVEF，有助于判斷心室功能、診斷梗死后造成的室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。②超聲心動(dòng)圖③血清壞死標(biāo)記物④血?dú)夥治雠R時(shí)醫(yī)囑血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血糖血脂、血鉀鈉氯、血二氧化碳結(jié)合力+尿素氮、心肌酶、心電圖、0.9%鹽水

、100ml

尿激酶、

20萬u或30萬u

靜點(diǎn)(用5日)

嗎啡3mg長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)、1級(jí)護(hù)理、陪床1人、低鹽低脂飲食、病重通知、重癥記錄(4天后停)

心電監(jiān)護(hù)(4天后停)、紫外線消毒(1周后停)

、健康咨詢、持續(xù)低流量吸氧(1周后停)

、消心痛10mg,3/日,口服.

（硝酸異山梨醇酯）心痛定10mg,3/日,口服.

（硝苯地平）合心爽30mg,3/日,口服.

（鹽酸地爾硫卓）卡托普利12.5mg,3/日，口服.1、5%葡萄糖、500ml

硝酸甘油、15mg

罌

粟堿、60mg

8滴/分,靜點(diǎn),維持.

2、