靜脈治療管理規(guī)范

文檔來(lái)源為從絡(luò)收集整.版可編輯歡下載支持峨眉山市人民院靜脈輸液治療理規(guī)范1目錄一、靜脈輸液治療流程.........................................................1（一）治療方案的評(píng)估.........................................................2輸液目...................................................................2輸液療...................................................................2輸液速...................................................................2藥物性...................................................................2（二）計(jì)劃..................................................................3穿刺工具的選擇.............................................................3執(zhí)行穿刺者.................................................................3特殊用...................................................................3健康教...................................................................3（三）實(shí)施..................................................................4穿刺部位的準(zhǔn)備...................................................4輸液工具的應(yīng)用...................................................4護(hù)理、維護(hù)及管理..................................................4各種管道維護(hù)管理護(hù)士資質(zhì)要求....................................4管道管理要求....................................................5留置針穿刺步驟.................................................5沖封管操作流程................................................6各種管道維護(hù)要求...............................................7評(píng)..................................................................8記..................................................................8二、靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥的判斷與處理..........................................9空氣栓..............................................................9循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)......................................................10發(fā)熱反.11過(guò)敏反.12靜脈炎...............................................................13藥物滲出或外滲.......................................................14導(dǎo)管斷.15導(dǎo)管相關(guān)性血流感染...................................................16附件內(nèi)科常見(jiàn)藥物配伍禁忌附件內(nèi)科常見(jiàn)藥物使用表附件內(nèi)科急救藥物使用表1一、一、靜脈輸液療流程評(píng)估

計(jì)劃

實(shí)施

評(píng)價(jià)靜脈輸液量評(píng)估分析1（一）治方案的評(píng)估、輸液的一般輸液、輸液程責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者年齡、體重、病情、出入量等信息，核對(duì)醫(yī)囑正確性。靜療專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用時(shí)間、化療藥物使用情況，必要時(shí)采用中心靜脈通路。、輸液度成人：根據(jù)患者的病情、藥物的性質(zhì)合理控制輸液速度，一般40~60滴分老年人：宜慢，根據(jù)患者的病情、藥物的性質(zhì)合理控制輸液速度；心肺疾病患者20~40滴分備注：目前醫(yī)院所用一次性輸液器為1ml=20滴化療藥物輸注不宜過(guò)快；計(jì)算公式：每分鐘滴數(shù)輸液量ml)/[醫(yī)囑注時(shí)間h)×60(min)×系數(shù)]、藥物質(zhì)PH值

人體血漿為：7.35~7.45

外周靜脈輸注藥物宜6~8

或在中心靜脈給藥

滲透壓

人體血漿滲透壓為：280~310mOsm/L

輸液時(shí)應(yīng)掌握藥物的濃度或滲透壓，合理控制速度，如藥液滲透壓600mOsm/L時(shí)議采用中心靜脈2

刺激性

易發(fā)生注射部位靜脈通路疼痛或靜脈炎，很少發(fā)生組織壞死

輸注過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位

必要時(shí)采用中心靜脈給藥（二）計(jì)、穿刺具的選擇一輸

輸注滲壓>600mOsm/L,或>9的藥物

化輸盡量選最細(xì)安全留針

鋼單次短時(shí)間<4h期≦天且液不多）

盡量使CVC或PICC

中心靜導(dǎo)管（CVC/PICC/輸液港）、執(zhí)行刺者留置針CVC備注：PICC置流：

注冊(cè)護(hù)士麻醉師專(zhuān)科護(hù)士責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)生確認(rèn)治療方案需進(jìn)行置→署PICC管同意書(shū)→通知靜療專(zhuān)科護(hù)士（唐冬秀、周容、羅淋→確認(rèn)置管時(shí)→管→生開(kāi)胸→認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否合適→確使用PICC導(dǎo)、用藥意事項(xiàng)備注：我科常用藥物的不良反應(yīng)及配伍禁忌（見(jiàn)附件1我科常藥用物使用及注意事項(xiàng)（見(jiàn)附件2）我科急救藥物的使用說(shuō)明（見(jiàn)附件）、健康教

輸液前解釋輸液的目的穿刺前取得患者及家屬同意穿刺時(shí)指導(dǎo)患者的配合輸液后向患者及家屬講解輸液的注意事項(xiàng)及導(dǎo)管的維護(hù)及管理，防止導(dǎo)管意外脫落3（三）實(shí)、穿刺位的準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)手衛(wèi)生、嚴(yán)執(zhí)行無(wú)操作具有自防護(hù)意識(shí)，止針刺皮膚消標(biāo)準(zhǔn)：以穿點(diǎn)為中用力擦拭，毒面積于敷貼面積頭皮針≥×留置針8cm×8cmPICC≥20cm至少消毒兩，自然待干常用消液起效時(shí)間酊（即起效，分鐘達(dá)最佳效碘伏（2分鐘起效洗必泰15秒起效）、輸液具的應(yīng)用

扎血的置在刺上止血帶的應(yīng)

10cm處，間宜過(guò)120秒

止帶人用消

掌持、皮法注意穿角掌握穿刺技

度一針與膚角15°~45°、護(hù)理維護(hù)及管理（1）各種道維護(hù)管理護(hù)資質(zhì)要求管道維護(hù)PVC1.置：冊(cè)士2.沖管普護(hù)3.拔：通士

CVC1、封：冊(cè)士2、管注醫(yī)4

PICC1、封：冊(cè)士2、拔：靜療專(zhuān)護(hù)（2）管道理要求（3）留置的穿刺步驟：5無(wú)力膜

塑

撫敷

邊邊邊壓捏記標(biāo)封針處

撫肝帽于管端“U”固延管

壓塑法定素帽（4）沖封操作流程6（5）各導(dǎo)維護(hù)要求PVC穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌透明敷

CVC穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌敷貼覆蓋，紗布敷料常規(guī)48小

PICC嚴(yán)格無(wú)菌操作刺使用無(wú)菌敷貼覆蓋管敷料的應(yīng)用

貼覆蓋，

時(shí)更換一次明貼至少每7天更1次

第一個(gè)24h更周少更換2次當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換肝素帽及外接裝置

建議更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，

建議更換頻率與導(dǎo)管同步或每7天換1次

每7天更換一次的應(yīng)用

如肝素帽有血液殘留/完整性受/取下后均應(yīng)更換新的肝素帽正確的固定方法沖封管技術(shù)

肝素帽要高于穿刺點(diǎn)，且與穿刺血管平行利于減少回血止管堵塞注明導(dǎo)管日期間穿刺者簽名沖封管溶液為不含防腐劑的生理鹽水要稀釋肝素液封管

無(wú)菌敷貼固定CVC并注明更換日期時(shí)間外裝（如肝素帽可福接頭等）應(yīng)用紗布包裹，防止污染。要求采用A-C-L沖封方法管要求至少為導(dǎo)管及其附加裝置的2倍（最少10ml隔間8-12h。

U形形固定，必要時(shí)使用導(dǎo)管固定翼。要求采用A-C-L沖封方法，SASH方式，沖封管用10ml以的空針，封管液為0~10U/ml肝液生理鹽水注肪乳劑時(shí)應(yīng)6h沖管一次。脈沖式?jīng)_管（用藥前及輸液完畢時(shí)）正壓封管（輸液完畢時(shí)）小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)進(jìn)行鎖住留置時(shí)間

外周導(dǎo)管留置時(shí)間72~96小時(shí)

CVC根穿刺部位情況監(jiān)測(cè)而定；可保留2~4周（原則：盡早拔管）

根據(jù)穿刺部位情況監(jiān)測(cè)而定可保留1年應(yīng)由靜療專(zhuān)科護(hù)士拔管管后確認(rèn)導(dǎo)管是否完整導(dǎo)管留置期間，應(yīng)每天對(duì)穿刺部位進(jìn)行評(píng)估和檢測(cè)。7（四）評(píng)評(píng)價(jià)每日評(píng)價(jià)：穿刺部位、血管狀況、敷料等固定情況、日期及簽名

監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管血流相關(guān)性感染靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥病情變化時(shí)：需評(píng)價(jià)輸注方案與患者情況合適？

有停止使用通道并匯報(bào)

無(wú)繼續(xù)使用通道是繼續(xù)使用輸注方案

否與主管醫(yī)生進(jìn)行討論后停止使用輸注方案并修訂。（五）記對(duì)于、PICC等殊管道需記每次維護(hù)、觀察情況在觀察記錄單上。如果有并發(fā)癥發(fā)生請(qǐng)立即通知靜脈治療護(hù)士觀察及處理記錄在觀察記錄上脈療護(hù)士填寫(xiě)并發(fā)癥報(bào)告單。8二、靜脈液常見(jiàn)并發(fā)及輸液治療反的判斷與處（一）空栓塞臨床表現(xiàn)患者突然現(xiàn)眩暈?zāi)w蒼白紺慌氣緊、呼吸困難、后背痛、有窒息感，呈瀕死狀。輸液管道內(nèi)出現(xiàn)大量體或患者出現(xiàn)空氣栓塞狀

通知醫(yī)生停止輸液，更換輸液或者排空輸液器內(nèi)氣將患者置于低足高左側(cè)臥位吸氧密切觀察病情醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)處理告知家屬，記錄原因搶救過(guò)程，繼續(xù)觀察9（二）循負(fù)荷過(guò)重反（急性肺水腫臨床表現(xiàn)：患者突感慌氣緊、呼吸困難、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、四肢厥冷、咳、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫端坐位、脈搏細(xì)弱無(wú)力，誘發(fā)心里衰竭而死亡。聽(tīng)診：肺部布滿(mǎn)濕性啰音。立即停止輸液或減慢速，保留靜脈通路患者端坐兩腿下垂加壓給氧，35%-50%乙醇濕化遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心藥及利尿劑必要時(shí)，進(jìn)行四肢輪結(jié)扎做好病情及搶救記錄情定后加強(qiáng)巡視及重點(diǎn)接班10（三）發(fā)反應(yīng)臨床表現(xiàn)：畏寒、寒、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃。可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁不、譫妄等，嚴(yán)重者可有迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。立即更換輸液器止液或減慢輸液速度抽取輸液器內(nèi)與輸液袋內(nèi)液體和患者對(duì)側(cè)肢體血液做細(xì)菌培養(yǎng)，保留輸液袋和輸液器

遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理（異丙嗪肌內(nèi)注射或地塞米松靜脈推注通知院感科及護(hù)理部

密切監(jiān)測(cè)體溫，觀察病情變化做好記錄查對(duì)及無(wú)菌操作11（四）過(guò)反應(yīng)臨床表現(xiàn)患者突感悶氣面色蒼白出汗紺、頭暈、眼花、煩躁不、抽搐、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、嚴(yán)重者喉頭腫，患者呈瀕死狀態(tài)。立即停藥、更換輸液如患者出現(xiàn)過(guò)敏性休平臥皮下或靜脈注射腎上素發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇

改善缺氧癥狀、補(bǔ)充血容量、解除支氣管痙攣密切觀察病情變化做護(hù)理記錄，告知家屬12（五）靜炎臨床表現(xiàn)：穿刺局部沿著血管走向發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫升高等；沿血管走出現(xiàn)紅色或褐色條紋，捫及呈條索狀硬結(jié)；穿刺部位周?chē)w顏色改變（呈蒼白色或暗紫色穿刺點(diǎn)見(jiàn)膿性分泌物評(píng)估是否發(fā)生靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)系靜脈炎

細(xì)菌性靜脈炎(染性靜脈炎

血栓性靜脈炎抬高患肢（高于心臟平面進(jìn)脈回流局部涂以喜療妥軟膏次天局部予25%-50%硫鎂濕熱敷次天分鐘次；水膠體敷料外敷

取穿刺點(diǎn)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)給予地塞米松10mg+慶大霉素16萬(wàn)位浸濕紗布，濕敷穿刺點(diǎn)及局部次天，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi)、其他靜脈）

臥床休息，抬高患者制動(dòng)，不能在局部揉搓血管彩超確診后及時(shí)給予抗凝栓治療，監(jiān)測(cè)患者凝血功能，必要時(shí)拔管（勿急于拔管）外周淺靜脈留置針部一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔除；PICC/CVC發(fā)生靜脈炎般不立即拔除，若積極處理3-5天后癥狀不減輕，可慮拔管。13（六）藥滲出或外滲臨床表現(xiàn)：輸液出現(xiàn)體不滴、回抽輸液管路無(wú)回血或回血不好，表現(xiàn)為局部腫、中度或重度疼痛，通常為脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛，重皮膚呈暗紫色、局部變硬，甚至引起組織壞死。發(fā)生藥物外滲或滲出查清藥物性質(zhì)非腐蝕性藥物（滲出）立即拔出針頭換穿刺部位局部制動(dòng)，抬高患肢冷敷早期局部非炎性水腫首選冷敷（冷毛巾冰袋50%硫鎂濕敷）動(dòng)態(tài)評(píng)估滲出部位（皮膚狀況、活動(dòng)、感覺(jué)和肢端血運(yùn)情況

腐蝕性藥液外滲）立即停止輸注觀察并記錄外滲的范圍外滲區(qū)域拍照并記錄（損傷時(shí)，損傷4h，損傷后48h，傷后1周）保留針頭，用生理鹽水注射、回抽，拔出針頭抬高患肢根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)及臨床癥狀決定使用冷敷或熱敷通知醫(yī)生協(xié)商治療方案根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑完成相關(guān)護(hù)理文件記錄按照不良事件上報(bào)相關(guān)部門(mén)14（七）導(dǎo)斷裂導(dǎo)管斷裂體外斷裂

體內(nèi)斷裂戴無(wú)菌手套消毒局部皮膚及導(dǎo)管

立即停止在此通道進(jìn)行治療確定導(dǎo)管修剪位置

囑患者立即平臥，勿急躁用無(wú)菌剪刀以直角自破裂處的近心端約處斷導(dǎo)管更換規(guī)格相同的備用接頭抽回血確定導(dǎo)管通暢沖管、封管，妥善固定導(dǎo)管

用手按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端或近腋窩處扎止血帶密切觀察患者病情，通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑進(jìn)行影像學(xué)檢查，確認(rèn)斷裂導(dǎo)管位置在介入下行斷裂導(dǎo)管取出術(shù)積極行抗凝治療并密切觀察病情15（八）導(dǎo)相關(guān)性血流染1、導(dǎo)管感染分類(lèi)：導(dǎo)出部感：導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)