肝功能衰竭-(精)課件

肝功能衰竭

肝性腦病肝功能衰竭的概念，肝臟是人體的最大代謝器官，糖、血糖、蛋白質(zhì)的物質(zhì)代謝都有耐于肝臟的活動(dòng)，而維生素、某些造血因子、凝血因子的合成和貯存也是在肝臟進(jìn)行。另外肝臟是我們?nèi)梭w內(nèi)的最大解毒器官，肝臟以氧化、還原結(jié)合等方式減弱或清除我們體內(nèi)許多有害物的毒性，肝細(xì)胞可分泌膽汁，參與了人體的消化活動(dòng)，除了這些代謝的特點(diǎn)以外，肝臟的血液供應(yīng)跟其他的器官有很大的不同，肝臟接受的是肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重的血液供應(yīng)，由于這些代謝和功能的特點(diǎn)，肝細(xì)胞很容易受到各種致病因素的損傷，發(fā)生功能障礙。什么叫肝功能不全呢？肝功能不全是指由于肝細(xì)胞受損，它的代謝、分泌、合成、解毒和免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染，腎功能障礙、腦病等一系列的綜合癥。這種情況我們稱之為肝功能衰竭。嚴(yán)重的肝功能衰竭晚期主要表現(xiàn)出肝性腦病和肝腎綜合征。綜合性的，肝功能不好的患者，臨床上很容易出現(xiàn)低蛋白血癥。因?yàn)楦闻K是人體合成和分解蛋白質(zhì)的重要器官，所以肝損傷時(shí)白蛋白合成減少，因此在臨床上患者出現(xiàn)低蛋白血癥。肝功能障礙的患者，血鉀含量也是往往降低，出現(xiàn)低鉀血癥。原因是，由于肝細(xì)胞損傷后，醛固酮的滅活能力下降，另外，在肝功能障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹水，大量的腹水聚集在腹腔內(nèi)，病人有效循環(huán)血容量不足，肝功能不全患者血液中醛固酮含量也是增高的。我們知道醛固酮作用是保鈉排鉀，鉀排出增多，血鉀濃度降低，所以出現(xiàn)低鉀血癥。另外，是低鈉血癥，為什么會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥，一方面是由于有效循環(huán)血量不足，可刺激抗利尿激素分泌，另一方面是肝臟對(duì)抗利尿激素的滅活減少，血液中抗利尿激素因而增加，抗利尿激素的作用是腎遠(yuǎn)區(qū)小管和集合管對(duì)水的重吸收增加，細(xì)胞外液容量增加，而血鈉濃度并沒(méi)有增加，所以造成低鈉血癥。

二、肝功能障礙時(shí)物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)為凝血酶原和纖維蛋白的溶解功能障礙，主要有出血傾向或出血，稍有磕碰就很容易出現(xiàn)皮膚瘀斑，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)消化道出血，便血等。為什么肝功能障礙患者容易出血，因?yàn)楦闻K是合成凝血因子的一個(gè)重要器官，那么肝功能不好，所合成的凝血因子是減少的，另外，肝功能不好患者，血液里的肝素、纖維蛋白溶解產(chǎn)物含量往往增加，這些都是抗凝血物質(zhì)，在肝功能不好的時(shí)候，有一個(gè)很突出的表現(xiàn)，就是患者的血小板功能是差的，有相當(dāng)一部分血小板數(shù)量低于正常水平，另外質(zhì)量也不好，血小板促進(jìn)血液的凝固能力減弱，肝功能不好的患者除了對(duì)凝血系統(tǒng)有影響，另外對(duì)免疫系統(tǒng)也有影響。三、肝性腦病一、

定義肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或門(mén)腔分流引起的一系列代謝紊亂，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，出現(xiàn)以精神、神經(jīng)癥狀為主的一種綜合征。肝性腦病是肝臟疾病極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因肝性腦病患者不一定出現(xiàn)昏迷，所以稱為肝性腦病更為確切。二、

病因任何能引起肝功能衰竭或門(mén)腔分流的疾病均可導(dǎo)致肝性腦病，常見(jiàn)的病因如下：1、各型肝硬化：肝炎肝硬化最常見(jiàn)，其次為酒精性肝硬化。2、重癥肝炎：包括病毒性肝炎、中毒性肝炎所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭——急性肝性腦病。3、原發(fā)性肝癌晚期。4、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生在第一胎,多發(fā)生在第一胎，妊娠36—40周出現(xiàn)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸，但尿膽紅素陰性——急性肝性腦病。5、門(mén)-腔靜脈分流術(shù)后。(1)起?。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。2)性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)。(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。

(6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開(kāi)五指，或腕部過(guò)度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng)作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)。或發(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見(jiàn)于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。2.臨床分期根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無(wú)明確的界線。(1)Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書(shū)寫(xiě)繚亂，語(yǔ)言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫，時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺(jué)，恐懼、狂躁，而比看成一般精神病。此期病人有明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高，踝陣攣陽(yáng)性征等。腦電圖表現(xiàn)異常具有一定的特征性。也可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫可引出，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖異常。(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺(jué)刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣和換氣過(guò)度，腦電圖明顯。應(yīng)該做哪些檢查1.肝功能異常、凝血功能異常往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐、尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。2.血氨測(cè)定約75%病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。3.血漿氨基酸測(cè)定若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置<1，在慢性型更明顯。4.腦電圖檢查腦電圖變化對(duì)本病診斷與預(yù)后均有一定意義。5.視覺(jué)誘發(fā)電位用閃光刺激后可使枕葉視覺(jué)區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化。6.腦脊液檢查常規(guī)、壓力及生化均可正常，如同時(shí)測(cè)定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦水腫時(shí)壓力可升高。7.腦導(dǎo)磁刺激試驗(yàn)應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測(cè)定肝硬化病人腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠時(shí)運(yùn)動(dòng)喚醒閾值增高，中樞無(wú)記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。顱腦的CT檢查是通過(guò)CT對(duì)顱腦進(jìn)行檢查的一種方法。

顱腦的CT檢查是通過(guò)CT對(duì)顱腦進(jìn)行檢查的一種方法。鑒別診斷

肝性腦病的診斷必須排除其他疾病的可能。①如以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的易被誤診為精神病，應(yīng)注意排除；②肝性昏迷還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病鑒別，包括：代謝性腦?。ㄈ缣悄虿⊥Y酸中毒、低血糖、尿毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）；顱腦病變（如腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤和感染等）；中毒性腦病（酒精、藥物、重金屬中毒等）。西醫(yī)治療方法一、一般治療（一）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ～Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/d之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3~5天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8~1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。（四）止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。（五）其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時(shí)控制。二、藥物治療l.乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會(huì)被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對(duì)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。其劑量為每日30~6Og，分3次口服，調(diào)整至患者每天排出2~3次軟便。不良反應(yīng)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等.3.對(duì)于乳糖酶缺乏者亦可試用乳糖，由于有的人小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體，使腸蠕動(dòng)增加而促進(jìn)排便。其劑量為每日100g.4.口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaxmin）等。新霉素的劑量為2~8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收。但長(zhǎng)期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過(guò)1個(gè)月。每日口服0.8g甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同，每日劑量為1.2g.5.口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的生成。6.谷氨酸與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射3～5g維生素C，堿血癥者不宜使用。使用方法為每日3～4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。7.精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨，每日劑量為10～20g.該藥呈酸性，適用于堿中毒者。其他治療（一）減少門(mén)體分流對(duì)于門(mén)體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門(mén)靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門(mén)體分流對(duì)于門(mén)體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門(mén)靜脈系統(tǒng)減少分流。（二）人工肝用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecyclingsystem，MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)于急、慢性肝性腦病均有一定療效。（三）肝細(xì)胞肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病的指征。（四）肝細(xì)胞移植是用人的肝細(xì)胞通過(guò)門(mén)靜脈或肝內(nèi)移植，也可作脾內(nèi)移植，移植的肝細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細(xì)胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。

四、其他對(duì)癥治療1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日人液總量以不超過(guò)250Oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷.及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。2.保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)細(xì)胞功能。3.保護(hù)呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開(kāi)排痰給氧。4.預(yù)防腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。一、病情觀察

1、在肝硬化失代償病人的治療過(guò)程中，注意觀察意識(shí)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無(wú)欣快事抑郁、言語(yǔ)不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。2、對(duì)上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。3、對(duì)水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時(shí)糾正。慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對(duì)肝毒性小的藥物，以減少肝損害。4、大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門(mén)靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白。放水時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。

三、飲食昏迷前期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給足量的維生素，以高糖補(bǔ)充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質(zhì)供給?；杳圆荒苓M(jìn)食者給與鼻飼流汁。

中醫(yī)治療方法

【分型治療】1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)治則：育陰熄風(fēng)，瀉熱解毒。方藥：三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麥冬12克阿膠9克龜版12克鱉甲12克牡蠣30克麻仁9克黃芩9克黃連3克梔子9克生大黃9克甘草6克隨癥加減：有撲翼樣震顫者，加天麻6克、鉤藤12克，以平肝熄風(fēng);鼻衄齒衄者，加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克，以止血;便秘者，加