Stanford B型主動脈夾層的臨床治療進展

StanfordB型主動脈夾層的臨床治療進展【摘要】主動脈夾層（AD）是最常見的急性主動脈綜合征。近年來隨著其發(fā)病率的日益增高，也愈發(fā)引起臨床上重視。該病起病急驟，病情發(fā)展迅速，致死率極高，且未能接受合適手術(shù)的患者晚期預(yù)后欠佳，故對該疾病的早期預(yù)防與診療至關(guān)重要。AD的治療及預(yù)后主要取決于受累的主動脈段及夾層形成時間，破口的位置對治療和預(yù)后也起著關(guān)鍵作用。該文對StanfordB型AD的臨床治療進展進行綜述?！娟P(guān)鍵詞】

StanfordB型主動脈夾層；治療；危險因素

主動脈夾層（aorticdissection,AD）是指主動脈內(nèi)膜撕裂，腔內(nèi)血液從破裂口進入主動脈中膜，流動于破口形成的空腔中，造成主動脈壁各層分離，從而形成主動脈壁真假兩腔的分離狀態(tài)，約占所有急性主動脈綜合征的80%～90%［1］。該病發(fā)展迅速、病死率高，嚴(yán)重危害患者生命。AD的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，高血壓被認(rèn)為是AD最重要的危險因素，約80%的AD患者合并高血壓［2-3］。國外相關(guān)研究報道，AD每年發(fā)病率為3/10萬～6/10萬。未經(jīng)治療的AD患者在24h內(nèi)的死亡率為33%，48h內(nèi)的死亡率為50%，故及時地診斷和治療至關(guān)重要［4-5］。AD的治療主要取決于病變范圍及形成時間，根據(jù)AD累及的范圍不同，其治療的方式也不同，故內(nèi)膜破口的位置對治療和預(yù)后有重要意義［6］。本文就StanfordB型AD治療進展作一綜述。

1AD的危險因素AD病情危急，發(fā)病率和死亡率較高，且患者預(yù)后不佳。盡管近年來影像學(xué)診斷技術(shù)、外科治療技術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)有明顯的進步，但AD患者的手術(shù)死亡率仍未得到顯著改善，這突出了預(yù)防的重要性［7］。早期及時發(fā)現(xiàn)疾病，根據(jù)危險因素進行針對性預(yù)防，能大幅度減少疾病的發(fā)生與發(fā)展，對改善患者預(yù)后也非常重要。主要的危險因素包括：1.1高血壓長期的高血壓狀態(tài)導(dǎo)致動脈收縮增強，從而增加主動脈血管壁應(yīng)力和板層間的剪切應(yīng)力。高血壓還可導(dǎo)致主動脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而引起主動脈正常組織結(jié)構(gòu)改變，主動脈內(nèi)壁的彈性、膠原纖維形態(tài)及比例也發(fā)生變化。高血壓目前被認(rèn)為是AD最重要的危險因素，45%～100%的AD患者有高血壓，StanfordB型AD患者患高血壓比StanfordA型AD患者更為常見［8-9］。1.2吸煙吸煙可對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，增加血液中一氧化碳的濃度，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長因子，促進動脈硬化，長期的高壓狀態(tài)導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜損傷，從而引起AD發(fā)生［3］。1.3動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊形成、動脈僵硬度增加可填塞壓迫動脈滋養(yǎng)血管，從而導(dǎo)致夾層動脈瘤的形成。主動脈中層的平滑肌細(xì)胞和彈力纖維發(fā)生變性、壞死，以及動脈粥樣硬化斑塊中的細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解不平衡，都可導(dǎo)致主動脈中間層結(jié)構(gòu)的薄弱，促使AD發(fā)生［10-11］。1.4遺傳性疾病這是指遺傳性結(jié)締組織病導(dǎo)致的主動脈壁結(jié)構(gòu)異常，主要包括馬凡綜合征（Marfansyndrome,MFS）、洛伊迪茨綜合征(Loeys-Dietzsyndrome,LDS)、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征(Ehlers-Danlossyndrome,EDS)和家族性胸主動脈瘤［12］。（1）MFS屬于遺傳性結(jié)締組織主動脈疾病，是其中最常見的一種。發(fā)病機制與原纖維蛋白-1（fibrillin-1，F(xiàn)BN-1)的基因突變有關(guān)，該基因可編碼一種結(jié)締組織蛋白。但僅依據(jù)FBN-1基因突變對該疾病的診斷并不是絕對的。該病患者最顯著的臨床表現(xiàn)是發(fā)生于主動脈根部的動脈瘤、AD、晶狀體異位以及骨骼異常［12-13］。（2）LDS是常染色體顯性綜合征性主動脈病變，由轉(zhuǎn)化生長因子β（transforminggrowthfactor-β,TGF-β）受體(TGFBR1和TGFBR2)突變引起，通常累及心血管骨骼系統(tǒng)并伴有顱面部、皮膚等改變。其中以心血管系統(tǒng)受累最為常見，主動脈擴張是最顯著的表現(xiàn)，大多數(shù)患者診斷該病時都存在主動脈竇瘤［14］。（3）EDS是一種常染色體顯性遺傳病，累及心血管系統(tǒng)最常見，假性動脈瘤及AD的形成主要與主動脈管壁Ⅲ膠原的先天性缺乏、組織結(jié)構(gòu)薄弱及脆性增加相關(guān)［15］。（4）家族性胸主動脈瘤和胸主動脈夾層具有明顯的家族遺傳傾向，最常見的基因結(jié)構(gòu)異常為平滑肌特異性α-肌動蛋白基因突變［15］。1.5主動脈瓣二葉畸形（bicuspidaorticvalve，BAV）

BAV是先天性心臟病中最常見的一種疾病，有明顯的家族遺傳性。BAV可以孤立發(fā)病，同時也可合并多種心血管畸形和遺傳綜合征，最常見于先天性室間隔缺損、縮窄及特納綜合征（Turnersyndrome,TS）患者。BAV主要通過基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）表達增加和主動脈血流動力學(xué)的改變導(dǎo)致AD發(fā)生［3，11-12］。1.6妊娠目前妊娠導(dǎo)致AD發(fā)病的機制還不清楚，可能是由于妊娠和產(chǎn)后心率增快、心臟舒張末期容量增加、左心室壁增厚、泵血量增加導(dǎo)致了內(nèi)膜撕裂。雌激素和孕酮在妊娠早期誘導(dǎo)主動脈壁的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致中膜和內(nèi)膜重塑?；加蠥D的孕婦最常見的風(fēng)險因素是結(jié)締組織病，研究發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)的AD在產(chǎn)后比在妊娠期間更常見［16-17］。1.7創(chuàng)傷人體突然遭受外界強大的壓力（如交通車禍、高處墜落等因素）導(dǎo)致主動脈出現(xiàn)剪切應(yīng)力從而促使AD發(fā)生，以及醫(yī)源性損傷所導(dǎo)致的主動脈內(nèi)膜受損［15，18］。2

AD的病理生理學(xué)主動脈由三層組成：內(nèi)膜、中膜和外膜。內(nèi)膜是其中最厚的一層，是由疏松的結(jié)締組織固定的一種代謝活躍的單層內(nèi)皮細(xì)胞，負(fù)責(zé)主動脈的彈性［5，19］。AD的發(fā)病機制尚未確切闡明，普遍認(rèn)為是遺傳、免疫機制、生物化學(xué)及血流動力學(xué)等因素綜合作用的結(jié)果［20］。目前的研究表明，AD的發(fā)展需要兩種病理條件：內(nèi)側(cè)變性和主動脈壁的機械剪切應(yīng)力。最常見的組織病理學(xué)表現(xiàn)為中間層變性，主要退行性改變表現(xiàn)為彈性纖維斷裂和變薄，以及黏液樣細(xì)胞外基質(zhì)積聚。此外，還需要一個“觸發(fā)器”在主動脈壁中創(chuàng)建一個進入點。這一觸發(fā)因素被認(rèn)為是高血壓和產(chǎn)生主動脈壁的剪切應(yīng)力的血流［19］。故在血壓升高最大的位置易于出現(xiàn)內(nèi)膜層的撕裂，通常在主動脈根部上方2～2.5cm，但繼發(fā)的撕裂可發(fā)生在主動脈的任何位置［21］。3

AD的分型及分期3.1分型目前臨床上應(yīng)用最廣泛的AD分型是Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型根據(jù)原發(fā)破口位置及AD累及范圍分為3型。Daily等在此基礎(chǔ)上進一步簡化并提出了Stanford分型［15］。StanfordB型AD是指僅累及降主動脈的夾層，占所有AD的1/3［22］。然而這兩種分型均未涉及單獨累及主動脈弓的夾層或同時累及主動脈弓和降主動脈的夾層。vonSegesser在1994年提出非A型、非B型AD：夾層局限于主動脈弓或破口位于降主動脈的夾層，逆行累及主動脈弓但不侵及升主動脈［21］。在此基礎(chǔ)上，Sievers等［23］又根據(jù)夾層類型、破口位置和灌注不良狀態(tài)提出了新的TEM分類系統(tǒng)。該分類提供了關(guān)于解剖位置和終末器官灌注不良的額外信息，有助于治療方案選擇和結(jié)果預(yù)測。美國胸外科學(xué)會和血管外科學(xué)會最近又修改了Stanford分類，將起源于頭臂動脈遠端的任何AD都視為B型，并且增加了涉及升主動脈夾層的不確定撕裂位置的AD的Ⅰ型［24］。3.2分期AD按最新歐洲心臟病學(xué)會指南分為急性期、亞急性期、慢性期3種類型，急性期指發(fā)病14d以內(nèi)，亞急性期指發(fā)病15～90d，慢性期指發(fā)病90d以上［25］。急性主動脈夾層國際注冊研究（theInternationalRegistryofAcuteAorticDissection，IRAD）發(fā)布了與解剖位置和治療相關(guān)的時間存活分類，確定了4個以總生存率逐漸降低為特征的時間點：超急性（24h以內(nèi)）、急性（2～7d）、亞急性（8～30d）和慢性（超過30d）［1］。美國胸外科學(xué)會和血管外科學(xué)會結(jié)合IRAD和歐洲心臟病學(xué)會兩者提出了更為完整的分期系統(tǒng)：發(fā)病時間在24h以內(nèi)為超急性；1～14d為急性；15～90d為亞急性；超過90d為慢性［26］。4

AD的治療控制AD進展，挽救患者生命，同時積極處理并發(fā)癥，改善長期預(yù)后，從而提高生存質(zhì)量是AD的治療目標(biāo)。治療方法主要包括藥物治療、開放修復(fù)手術(shù)治療及血管腔內(nèi)介入治療［27］。4.1藥物治療StanfordB型AD患者都需要藥物治療，旨在控制疼痛、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定和器官灌注，并持續(xù)輸注藥物，這樣可降低圍手術(shù)期死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率［24，28］。治療最重要的是心率和血壓的控制及疼痛緩解，這對降低主動脈壁應(yīng)力至關(guān)重要。β受體阻滯劑是公認(rèn)的一線治療藥物，可快速實現(xiàn)血壓和脈搏率控制，使目標(biāo)心率低于60次/min。有β受體阻滯劑禁忌證的患者可代替使用非氫吡啶鈣通道阻滯劑，另外可能需要使用血管擴張劑進行額外的降壓治療，以實現(xiàn)100～120mmHg的目標(biāo)收縮壓。然而，在沒有β受體阻滯劑的情況下，不應(yīng)單獨進行血管擴張劑治療，因為它可能導(dǎo)致反射性心動過速從而加重動脈壁應(yīng)力［9，12］。4.2開放修復(fù)手術(shù)治療開放手術(shù)的目標(biāo)是切除內(nèi)膜撕裂所在的主動脈病變部分，然后用合成血管假體替代這一部分，在主動脈真腔中重建血流［28］。然而開放修復(fù)手術(shù)需要進行開胸，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中操作時間長，容易出現(xiàn)缺血、缺氧等并發(fā)癥，且部分患者術(shù)后預(yù)后效果不良［29］。除非患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征和結(jié)締組織疾病史等高危因素，否則不建議在StanfordB型AD患者中使用開放修復(fù)手術(shù)［30］。4.3介入治療臨床上又將StanfordB型AD分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性，兩者采用的治療方法不同。復(fù)雜性StanfordB型AD的定義：夾層破裂或即將破裂，出現(xiàn)灌注不良、難治性疼痛、頑固性高血壓，有其中任何一種臨床表現(xiàn)則為復(fù)雜性StanfordB型AD。一般認(rèn)為，最適藥物治療（optimalmedicaltherapy,OMT）是治療非復(fù)雜性StanfordB型AD的金標(biāo)準(zhǔn)。對于復(fù)雜性StanfordB型AD，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)是治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［31］。近年來，人們對AD認(rèn)識的不斷深入以及腔內(nèi)技術(shù)的完善發(fā)展，使臨床上越來越多的患者選擇了TEVAR治療。IRAD數(shù)據(jù)庫最近發(fā)表的文章表明，在過去20年中，接受血管腔內(nèi)治療的StanfordB型AD患者比例從7%增加到31%［32］。4.3.1非復(fù)雜性StanfordB型AD的治療對于非復(fù)雜性StanfordB型AD，使用藥物治療以降低血壓和主動脈壁切應(yīng)力，OMT可以降低動脈瘤變性的發(fā)生率及早期病死率［6］。盡管藥物治療早期療效較好，但是患者晚期出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，有20%～40%的患者發(fā)展為夾層動脈瘤，高達45%的患者最終接受主動脈相關(guān)的干預(yù)［33-34］。有研究表明，非復(fù)雜性StanfordB型AD患者行TEVAR與OMT短期療效相當(dāng)，但TEVAR晚期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于藥物治療，且能改善患者主動脈重塑和預(yù)后［31，35］。一項針對9000多例急性非復(fù)雜性StanfordB型AD患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，TEVAR治療的患者比開放手術(shù)或內(nèi)科藥物治療的患者生存率更高［18］。最近中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組就非復(fù)雜性StanfordB型AD的最佳治療方案達成共識，推薦選擇腔內(nèi)治療，以改善其遠期主動脈重構(gòu)，降低主動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險［15］。然而采用TEVAR預(yù)防性治療非復(fù)雜性StanfordB型AD進行正性主動脈重塑是否會增加逆行性A型AD（retrogradetypeAaorticdissection,RTAD）和支架移植術(shù)誘導(dǎo)的新破口的風(fēng)險，還需要長期隨訪和更多的研究實驗［32］。4.3.2復(fù)雜性StanfordB型AD的治療目前臨床上推薦TEVAR為治療復(fù)雜性StanfordB型AD的首選方法［15］。TEVAR的目的是覆蓋原發(fā)性入口撕裂并擴張主動脈真腔，該手術(shù)優(yōu)先將血流引導(dǎo)至真腔，在大多數(shù)情況下，引導(dǎo)至供應(yīng)腹部內(nèi)臟、下肢和脊髓的分支血管。TEVAR促進假腔血栓形成及主動脈重塑，改善了患者早期存活率和遠期生存率，并減少了患者晚期主動脈再干預(yù)的需要。IRAD報告了接受TEVAR患者的住院死亡率為11%，而接受開放修復(fù)手術(shù)患者的死亡率為34%［36］。此外，多項研究已證實了TEVAR在治療復(fù)雜性StanfordB型AD方面優(yōu)于開放修復(fù)手術(shù)和OMT，TEVAR也成為復(fù)雜性StanfordB型AD的一線治療方法［32，37-38］。然而干預(yù)的最佳時機目前仍不確定，早期干預(yù)可以減輕進行性主動脈相關(guān)病變，但由于炎癥期主動脈內(nèi)膜脆弱，這似乎會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，在2周后主動脈仍能保持其可塑性，因此建議TEVAR治療StanfordB型AD延遲至發(fā)病2周或更長時間［39］。4.3.3累及主動脈弓的介入治療單純的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)要求近端安全錨定區(qū)（AD原發(fā)破口與左鎖骨下動脈開口之間的距離）在1.5cm及以上，如果近端錨定區(qū)不足，封閉左鎖骨下動脈可增加安全錨定區(qū)，從而保證假腔隔絕效果，但后期患者容易出現(xiàn)左上肢缺血、鎖骨下動脈竊血綜合征等并發(fā)癥，同時還可能增加截癱的風(fēng)險［40-41］。近年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)和支架器械的不斷發(fā)展進步，逐漸開發(fā)出煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)（包括原位開窗和體外開窗）及使用分支型支架技術(shù)等腔內(nèi)介入技術(shù)［42］，使錨定區(qū)不足、非A非B型AD及部分A型AD的患者采用微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療成為可能，打破了傳統(tǒng)的手術(shù)方式。（1）煙囪技術(shù)也稱為平行支架技術(shù)，是指放置主動脈的主體支架時再在封閉的分支血管腔內(nèi)放置小支架，小支架遠端位于靶向分支血管腔內(nèi)，而近端開口于主動脈真腔，與主體支架及主動脈壁平行排列。該技術(shù)操作流程相對簡單，大多數(shù)術(shù)者容易掌握。并且進行手術(shù)時只需要選擇規(guī)格尺寸適用的主體支架和小支架，避免了定制支架的長時間等待，更有利于急診患者的治療。但由于并排的主體支架與小支架的器材構(gòu)造因素并不能完全契合，其內(nèi)存在一定的間隙，故患者容易出現(xiàn)內(nèi)漏。煙囪支架個數(shù)使用越多，出現(xiàn)內(nèi)漏的可能性越大。此外，大小支架平行排列于主動脈腔內(nèi)，還可能存在相互擠壓導(dǎo)致狹窄閉塞、支架變形等風(fēng)險［43］。（2）開窗技術(shù)可分為體外開窗和原位開窗兩種方式。體外開窗是指依據(jù)患者術(shù)前圖像重建的測量數(shù)據(jù)在體外對血管假體進行破膜開窗，然后將改造后的支架假體經(jīng)手術(shù)置于主動脈腔內(nèi)。原位開窗則是先將支架置入體內(nèi)，術(shù)中利用專業(yè)儀器在靶血管分支入口處進行開窗，從而達到血流重建的目的。原位開窗雖然避免了體外開窗所定制打造的花費時間，但是進行支架破膜手術(shù)操作過程中可能會損傷血管壁及其分支，游離的破膜碎片還有可能導(dǎo)致血管遠端栓塞。開窗技術(shù)術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率較低，并且未改變原有的血流動力學(xué)特點，但該技術(shù)破壞了完整的支架結(jié)構(gòu)，植入支架的穩(wěn)定性及其對使用期限的影響還有待更多的研究證明。此外，支架植入后的準(zhǔn)確對位也是一大難點。耿金寶等［44］應(yīng)用血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗術(shù)治療23例主動脈弓病變患者，實現(xiàn)了快速安全開窗，技術(shù)成功率達到100%，為臨床提供了新的備用選擇方法。（3）分支型支架技術(shù)是指分支支架與主體支架完全縫合形成一體式，可以同時兼并擴張夾層真腔和封閉分支血管的血運重建。該技術(shù)符合血流動力學(xué)的生理特點，內(nèi)漏的發(fā)生率較低［45］。但是支架制備時間長，常常不能滿足急診患者的需要，且分支支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)操作難度高等問題也限制了其廣泛應(yīng)用，目前國內(nèi)外缺少使用該技術(shù)的大規(guī)模研究，臨床效果及其術(shù)后并發(fā)癥等也缺乏驗證。但其發(fā)展?jié)撃懿豢珊鲆?，未來或?qū)⒊蔀槔奂爸鲃用}弓夾層治療的主