透析低血壓課件

透析低血壓的診治

透析低血壓的概念病理生理學機制透析低血壓的誘因透析低血壓防治對策透析低血壓（Intradialytichypotension，IDH）是尿毒癥血液透析的常見并發(fā)癥之一,常規(guī)血液透析中其發(fā)生率在10%～40%之間。嚴重的低血壓可以誘發(fā)心律失常，縮短透析時間導致透析不充分甚至中斷透析。透析患者4年死亡率與透析中血壓的相關性4年死亡率（％）4年死亡率（％）透析中收縮壓透析中舒張壓日本大阪TheNakanoshimaStudy的證據（28個中心,>1200人,5年）ShojiT.ASN2005死亡率死亡率發(fā)作性低血壓(episodehypotension,EH)慢性持續(xù)性低血壓(sustainedhypotension,SH)搏出量依賴型低血壓(Strokevolumedependenthypotension,SV-H)全身血管阻力依賴型低血壓(Systemvascularresistacedependenthypotension,SVR-H)發(fā)生機制臨床表現IDH概念發(fā)作性低血壓也稱癥狀性低血壓，指基礎血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降超過基礎血壓的25%，舒張壓＜60mmHg或平均動脈壓(MAP)下降超過30mmHg多于開始透析2小時后出現頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀，嚴重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過性意識喪失發(fā)生率約30%-40%慢性持續(xù)性低血壓常發(fā)生于透析多年的患者透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg發(fā)生率為5%-10%

IDH概念搏出量依賴型低血壓見于超濾(UF)引起血管內容量(intravascularvolume,IVV)減少同時存在心臟充盈障礙的情況適當調整干體重（drybodyweight，DBW）有望減少SV-H的發(fā)生全身血管阻力依賴型低血壓由血管阻力下降所致與血管充盈和心功能無關IDH概念血漿再充盈速率(PRR)超濾PRR病理生理機制自主神經調節(jié)交感和副交感神經均可受累壓力感受器敏感性降低傳入、傳出纖維傳導阻滯由于存在對交感神經刺激的突觸后血管性抵抗，雖然尿毒癥患者體內兒茶酚胺水平明顯高于正常，但去甲腎上腺素和苯腎上腺素輸注試驗表明其壓力反應性顯著降低靶器官對去甲腎上腺素耐受病理生理機制A2a腺苷受體水平Pre-HDPost-HDA2a腺苷受體高表達的個體易發(fā)生IDHA2a

腺苷受體水平JInvestingMed.2006Dec;54(8):473-7病理生理機制超濾量不設超濾時很少發(fā)生低血壓患者對超濾量的耐受性存在較大的個體差異年齡60歲以上的透析患者透析低血壓的發(fā)生率明顯高于60歲以下者，且多為慢性持續(xù)性低血壓透析液使用醋酸鹽透析液易發(fā)生透析低血壓低鈉透析易發(fā)生低血壓IDH誘因透析液溫度溫度較高的透析液→皮膚血管舒張，血液積聚在靜脈血管床內→有效循環(huán)血量↓↓透析膜生物相容性生物相容性↓

→血液與透析膜接觸后補體系統激活→肺血管通透性↑肺通氣↓→低氧血癥其他高磷血癥擴血管藥物如硝酸甘油等內毒素、過敏、藥物等IDH誘因易發(fā)生透析低血壓的危險人群老年糖尿病自主神經病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病IDH誘因IDH發(fā)生的相關因素分析相關因素OR95%CIdiabetes8.181.47-45.5interdialyticweightgain2.451.24-4.82ejectionfraction0.880.81-0.95leftventricularvolume0.970.94-0.99NephronClinicalPractice2006;103:c137-c143IDH誘因保持最合適的血容量準確設定干體重ANP、cGMP、腔靜脈直徑及塌陷指數等患者教育穩(wěn)定、持續(xù)的超濾改善血漿的再充盈防治對策改善心血管的反應糾正貧血控制溫度糾正過度的內瘺流量治療心臟疾患防治對策藥物干預米多君選擇性α1腎上腺素能激動劑，通過收縮靜脈和動脈升高血壓，改善自主神經特別是交感神經功能咖啡因刺激交感神經活性，激活RAS，抑制腺苷擴血管作用左旋肉堿轉運脂肪酸至心肌、為平滑肌細胞線粒體內提供能量，促進正常細胞功能防治對策透析前后血壓變化(SBP)與基線SBP相比，米多君治療后，患者透析中最低血壓和透析后血壓明顯增高（P=0.002，P=0.01),CruzDN,etal.ClinNephrol1998;,50(2):101-107防治對策透前高血壓能預防IDH發(fā)生嗎?AtsushiTakedaa等對111例透析患者的臨床觀察發(fā)現,血壓由透前175/85mmHg(P＜0.0001)降至透后154/78mmHg(P＜0.0001),透析間期24h平均血壓由165/87mmHg(P＜0.0001)降至147/80mmHg(P=0.006),但IDH發(fā)生率并未改變((P=0.77)。NephronClinicalPractice2006;103:c137-c143防治對策加壓素IDH發(fā)生率（%）64%9%安慰劑組加壓素組KidneyInt.2007Feb;71(4):3