口服抗凝藥物VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書3

口服抗凝藥物治療選擇書姓名：姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：尊敬的患者，目前您患有 根據(jù)目前國(guó)內(nèi)治療指/CHADS-VASc評(píng)（見2 2背面），您需要長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療，但本項(xiàng)治療存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此向患者或（及）家屬告知，使用華法林治療可能發(fā)生的意外情況以及注意事項(xiàng)：1、華法林主要風(fēng)險(xiǎn)為出血，如鼻出血、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、痔瘡出血、鏡下血醫(yī)療費(fèi)用，最嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。出血風(fēng)險(xiǎn)目前可根據(jù)HAS—BLED評(píng)分評(píng)估（見背面）。2、其他較少見不良反應(yīng)有（不限于已列舉出的）：惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應(yīng)、皮膚壞死、白細(xì)胞減少、身體疼痛、腎病、血管炎、局部血栓、肝功異常等。3、華法林與多種藥物及食物存在相互作用（不限于已列舉出的），部分藥物（例如：苯巴美拉唑、胺碘酮、鏈激酶、尿激酶、腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、萬古霉素、中藥、中成藥、感冒藥、維生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黃、大豆油、5、華法林治療時(shí)個(gè)體差異大，須嚴(yán)格按醫(yī)生要求規(guī)范服藥，服用華法林時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵從醫(yī)生要求定期監(jiān)測(cè)INR，具體監(jiān)測(cè)間期視服用華法林后INR水平等具體情況而調(diào)整（常規(guī)監(jiān)測(cè)INR時(shí)間第0/4/7/14/21/28天，連續(xù)兩次穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月一次）。6、目前醫(yī)學(xué)水平尚未發(fā)現(xiàn)或明確的其他副作用。78、目前亦有新型抗凝藥物可以選擇，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等，但此類藥物費(fèi)用高昂，且部分藥物難以購(gòu)買。9、如果您不選擇抗凝治療，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是（不限于已列出）：嚴(yán)重血栓栓塞、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因這些而導(dǎo)致患者死亡。醫(yī)師簽字： 時(shí)間： 年 月 日以上情況已由醫(yī)生詳細(xì)告知本人，我完全理解上述內(nèi)容，現(xiàn)在我做出以下選擇，責(zé)任自負(fù)：1、我 選擇華法林治療。2、若您選擇不使用華法林，您是/否自行購(gòu)買選擇新型抗凝藥： ?；颊呋颍ê停┘覍俸炞郑?時(shí)間： 年 月 日CHA

DS-VASc2 2危險(xiǎn)因素充血性心衰/左心功能不全高血壓分值11得分年齡≥75歲2糖尿病1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡65～74歲1女性1總分： 分 評(píng)分醫(yī)師： 時(shí)間： 年 月 日44%；56.7%；69.8%；79.6；86.7%；915.2%。HAS—BLED評(píng)分危險(xiǎn)因素分值得分高血壓1異常肝功能1異常腎功能1卒中史1出血史1酗酒1INR值不穩(wěn)定1老年＞