枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)中的面神經(jīng)保護(hù)策略

枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)中的面神經(jīng)保護(hù)策略聽神經(jīng)瘤是主要起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜Schwann細(xì)胞的良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)腫瘤的6%~9%，占橋腦小腦角腫瘤的80%～90%[1]。聽神經(jīng)瘤可按照單發(fā)或多發(fā)、腫瘤侵襲范圍、影像學(xué)、組織病理學(xué)等方法進(jìn)行分型或分級，臨床常用的是Koos分級[2]和2001年日本聽神經(jīng)瘤多學(xué)科共識會議提出的分級方法[3]。其治療選擇包括顯微外科手術(shù)[1,4-6]、立體定向放射治療[7-8]、隨訪觀察[9]等多種手段，處理策略傾向于個體化和多學(xué)科協(xié)作。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的常用入路包括枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳囊入路、顱中窩入路等[1]。國內(nèi)外絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生均首選經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤[4-6,10]，該手術(shù)入路經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進(jìn)入橋腦小腦角，幾乎適用于任意大小和生長方式的聽神經(jīng)瘤，其優(yōu)勢是手術(shù)路徑短、暴露腫瘤所需時間相對較短，并可保留聽力、處理腫瘤與腦干的粘連。乙狀竇后入路的手術(shù)體位可以采用半坐位和側(cè)俯臥位[11]，歐洲神經(jīng)外科醫(yī)生大多習(xí)慣于采用半坐位[5-6]，北美、日本和國內(nèi)的大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生習(xí)慣于采用側(cè)俯臥位[1,4,12-13]。聽神經(jīng)瘤的臨床治療已從單純切除腫瘤、降低病死率和致殘率逐漸向神經(jīng)功能保留、提高生命質(zhì)量等方向發(fā)展，最大限度切除腫瘤的同時保護(hù)患者的面神經(jīng)功能成為重要目標(biāo)之一。本文將對乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的面神經(jīng)保護(hù)策略進(jìn)行概述。1.面神經(jīng)功能評估面神經(jīng)功能檢查包括肌電學(xué)檢查和非肌電學(xué)檢查[1,12]?？刹捎枚喾N分級系統(tǒng)或量表對術(shù)前和術(shù)后的面神經(jīng)功能加以評估。目前通常采用House-Backmann（HB）面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)[3]對面神經(jīng)功能進(jìn)行評估，該分級系統(tǒng)將面神經(jīng)功能分為6級，其中Ⅰ～Ⅱ級為佳，Ⅲ級為中等，Ⅳ~Ⅵ級為差。2.面神經(jīng)的走行方式2.1在橋腦小腦角池內(nèi)的走行方式在橋腦小腦角池內(nèi)，面神經(jīng)由橋腦的腹外側(cè)端發(fā)出，朝向位于喙外側(cè)方向的內(nèi)聽道口走行并同時輕微旋轉(zhuǎn)（右側(cè)面神經(jīng)以順時針方向旋轉(zhuǎn)，左側(cè)面神經(jīng)以逆時針方向旋轉(zhuǎn)）。聽神經(jīng)在面神經(jīng)的神經(jīng)根出腦干區(qū)的背側(cè)自橋腦發(fā)出并與面神經(jīng)并行。由于聽神經(jīng)瘤常常起源于前庭神經(jīng)，故面神經(jīng)通常在腫瘤的腹側(cè)朝向內(nèi)聽道口走行，但隨著腫瘤體積的增大以及腫瘤生長方式等諸多因素的影響，面神經(jīng)往往被腫瘤擠壓至各個方向。其他常見的面神經(jīng)走行方式依次分別為腫瘤喙內(nèi)側(cè)和腫瘤尾側(cè)，極少數(shù)情況下為腫瘤背側(cè)[12,14]。因此在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，術(shù)者應(yīng)時刻牢記面神經(jīng)各種走行方式的可能性，在電凝燒灼腫瘤包膜之前，務(wù)必先行面神經(jīng)監(jiān)測電極刺激以確認(rèn)該處無面神經(jīng)纖維走行。2.2在內(nèi)聽道內(nèi)的走行方式面神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)的走行通常相對恒定地位于內(nèi)聽道喙腹側(cè)，但由于腫瘤擠壓程度不同，其走行方式略有變異。面神經(jīng)可以緊貼附于內(nèi)聽道喙側(cè)壁走行，亦可貼附于內(nèi)聽道腹側(cè)壁稍呈斜向走行。在內(nèi)聽道底部，絕大多數(shù)情況下腫瘤與面神經(jīng)的粘連并不十分緊密，故而可較為順利地分離腫瘤包膜與面神經(jīng)。面神經(jīng)在內(nèi)聽道口附近常呈不同程度的扇形擴(kuò)張，且面、聽神經(jīng)與腫瘤粘連最緊密處也常常在內(nèi)聽道口附近[12,14]。3.內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)的磨除為徹底切除腫瘤和保護(hù)面神經(jīng)，術(shù)中需對內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)進(jìn)行磨除。正常人內(nèi)聽道長6~10mm，平均7.9mm。聽神經(jīng)瘤患者因骨質(zhì)侵蝕，內(nèi)聽道長度多變。巖骨后表面距離內(nèi)聽道6~9.5mm，平均7.7mm。乙狀竇后入路時，在保留后半規(guī)管的情況下磨除內(nèi)聽道后壁，距離內(nèi)聽道底應(yīng)≥2mm[15]，內(nèi)淋巴囊和導(dǎo)管是磨除內(nèi)聽道后壁外側(cè)界最有用的解剖標(biāo)志，內(nèi)耳道后壁磨除距離底部至少應(yīng)保持2～3mm[15]。內(nèi)鏡輔助可能有助于避免過多的內(nèi)聽道磨除和損傷半規(guī)管[16]。磨開內(nèi)聽道時先半環(huán)形切開內(nèi)聽道后側(cè)巖骨硬腦膜，然后在生理鹽水持續(xù)沖洗下用高速金剛砂磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)。首先用4～5mm的磨鉆頭，接近內(nèi)聽道底時改用小的金剛砂磨鉆頭。在磨除內(nèi)聽道后壁之前了解頸靜脈球的位置非常重要，可以通過術(shù)前檢查顳骨薄層CT掃描了解頸靜脈球的位置。對于頸靜脈球高位患者，磨除內(nèi)聽道后壁時需避免損傷頸靜脈球，必要時可小心磨開內(nèi)聽道后壁暴露頸靜脈球，然后將頸靜脈球向下推，再繼續(xù)擴(kuò)大內(nèi)聽道后壁的磨除范圍以更充分地暴露內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。此外，必須注意避免磨開或損傷半規(guī)管及前庭，尤其是腫瘤向外側(cè)極度延伸時。磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)時需不斷用直角顯微神經(jīng)勾探查評估距內(nèi)聽道底部的距離。若半規(guī)管已開放，需避免吸除外淋巴和內(nèi)淋巴，并迅速用筋膜和生物蛋白膠封閉破口[14,17]。至于術(shù)中內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)磨除的先后順序，需根據(jù)腫瘤大小、生長方式以及術(shù)者的習(xí)慣來決定。對于小型、多局限于內(nèi)聽道、橋腦小腦角池生長不多的聽神經(jīng)瘤，可先磨內(nèi)聽道，將內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除，再向腦池方向進(jìn)行，因為局限于內(nèi)聽道的腫瘤與神經(jīng)粘連相對較輕。對于大型聽神經(jīng)瘤，情況復(fù)雜得多，可先行腫瘤部分切除后再磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)。4.術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)4.1充分減壓在乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤過程中的減壓包括降低顱內(nèi)壓力和腫瘤內(nèi)減壓兩個方面[6,10,12,17]。充分降低顱內(nèi)壓力是為了避免對小腦半球和腦干牽拉壓迫的基礎(chǔ)上充分暴露腫瘤?？梢酝ㄟ^體位控制、術(shù)前留置腰大池外引流、術(shù)中使用脫水藥物或過度換氣、充分釋放小腦延髓側(cè)池或枕大池腦脊液等常規(guī)方法使顱內(nèi)壓降低、小腦半球自然塌陷，從而在無牽拉或即使使用腦壓板也是最小牽拉力的情況下充分暴露和切除腫瘤。個別情況下，可能還需進(jìn)行腦室外引流，乃至部分切除小腦半球以擴(kuò)大手術(shù)操作空間，減少對小腦和腦干的壓迫。對于大型聽神經(jīng)瘤的切除來說，在上述減壓措施的基礎(chǔ)上還需進(jìn)行充分的腫瘤內(nèi)減壓，使腫瘤包膜松弛或塌陷后才能更方便地游離腫瘤包膜和保護(hù)受腫瘤擠壓的神經(jīng)。腫瘤內(nèi)減壓需遵循核心減壓的原則，先松解腫瘤下極，分離后使小腦延髓池腦脊液能夠順利地流至術(shù)腔；然后進(jìn)行上極減壓，使整個手術(shù)過程中腦脊液循環(huán)通暢，這樣，可保證整個手術(shù)中小腦松弛、低張力，然后自腫瘤核心進(jìn)行充分、均勻的立體式減壓。超聲吸引器有助于方便和快速地進(jìn)行腫瘤內(nèi)減壓。4.2仔細(xì)分離分離的原則是從神經(jīng)上分離腫瘤，而非從腫瘤上分離神經(jīng)，要做到原位切除的效果，即讓神經(jīng)和腦干留在原位，從這些神經(jīng)和腦干等重要結(jié)構(gòu)上把腫瘤逐漸分離下來，最大程度減少對面、聽神經(jīng)的牽拉，保留神經(jīng)血供、形態(tài)的完整性，將神經(jīng)的損傷可能降到最低。在腫瘤分離和切除的過程中，需盡量減少雙極電凝的使用，還需遵循神經(jīng)束膜下分離和雙向分離的理念[17-19]。對于面神經(jīng)和腫瘤粘連不緊密的病例，沿蛛網(wǎng)膜間隙分離即可。當(dāng)腫瘤與扇形擴(kuò)張的面神經(jīng)粘連較為緊密時，應(yīng)遵循神經(jīng)束膜下分離或囊內(nèi)分離的操作原則，嚴(yán)格自前庭神經(jīng)鞘（束）膜下與少量前庭神經(jīng)纖維移行處作分離；并應(yīng)分別從腦干端和內(nèi)聽道端作雙向分離，逐漸會師于內(nèi)聽道口附近面神經(jīng)與腫瘤粘連最緊密處，從而完整保留面、聽神經(jīng)，以確保面神經(jīng)得到良好的解剖保留以及功能保留[12]。5.術(shù)中面神經(jīng)的監(jiān)護(hù)面神經(jīng)監(jiān)護(hù)應(yīng)貫穿于整個聽神經(jīng)瘤的暴露和切除過程[1,12,14]。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測采用面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖的方法，在術(shù)野內(nèi)對腦干發(fā)出的面神經(jīng)進(jìn)行電刺激，借由埋置于面神經(jīng)所支配的眼輪匝肌及口輪匝肌內(nèi)的記錄電極記錄誘發(fā)肌電圖波形。監(jiān)測中可分為自由肌電反應(yīng)和誘發(fā)肌電反應(yīng)。通常認(rèn)為，手術(shù)過程中面神經(jīng)監(jiān)測誘發(fā)肌電圖波形的波幅與術(shù)后患者面神經(jīng)功能水平具有相關(guān)性。一般而言，當(dāng)監(jiān)測波形的波幅達(dá)到對照波形波幅的80%以上時，患者術(shù)后不會出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙或面神經(jīng)功能障礙程度不會較術(shù)前加重。當(dāng)監(jiān)測波形的波幅為對照波形波幅的20%~80%時，患者術(shù)后的面神經(jīng)功能與術(shù)前相比較，以HB分級法評價時會有1個級別程度的加重；當(dāng)監(jiān)測波形的波幅未達(dá)到對照波形波幅的20%時，則患者術(shù)后面神經(jīng)功能會有2個級別程度的加重，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的面癱[12]。由于肌電圖監(jiān)測存在“假陽性”缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠(yuǎn)端仍有反應(yīng)，在條件允許情況下應(yīng)采用經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位（FNMEP）聯(lián)合監(jiān)測技術(shù)。刺激電極置于面運(yùn)動體表投射區(qū)或腦電圖國際10/20系統(tǒng)M1/M2、M3/M4等位置，記錄電極位置選擇口輪匝肌和頦肌。術(shù)中觀測FNMEP波幅和潛伏期，當(dāng)運(yùn)動誘發(fā)電位波幅下降≤50%時，術(shù)后可獲得較好的面神經(jīng)功能；若波幅下降＞50%，可能預(yù)示術(shù)后不同程度的面癱[1]。術(shù)中監(jiān)測面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖主要目的：第一，明確操作的術(shù)野內(nèi)有無面神經(jīng)走行；第二，找到面神經(jīng)后明確是否可能因術(shù)中操作導(dǎo)致其出現(xiàn)功能障礙。需注意的是，術(shù)中面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖監(jiān)測過程中應(yīng)盡量避免使用肌松藥，其可干擾肌電監(jiān)測結(jié)果。6.面神經(jīng)麻痹的處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷時，可行面神經(jīng)重建[1]，方法主要包括：（1）面神經(jīng)端-端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好、兩斷端存在且缺損長度較短者；（2）耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長度＞5～10mm者；（3）面-舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無法確認(rèn)者。術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理[1]：（1）對于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡等眼部護(hù)理，睡眠時予眼膏保護(hù)，采用膠布縮短瞼裂或使用保護(hù)性角膜接觸鏡片等；（2）建議術(shù)后2周開始行面肌功能訓(xùn)練，以延緩表情肌的萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；（3）若患者面神經(jīng)功能為Ⅳ級，并在術(shù)后1年內(nèi)無明顯恢復(fù)，可考慮行面-舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)、咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合等手術(shù)；（4）對于眼瞼閉合不全的患者，可采用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術(shù)、跨面神經(jīng)移植手術(shù)、下瞼退縮或外翻治療，以及上瞼Muller肌切除手術(shù)、金片植入手術(shù)等方式；（5）對于超過2年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理較為復(fù)雜，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合實際情況選擇治療方式，必要時整形科醫(yī)生參與面神經(jīng)的修復(fù)。7.枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)的面神經(jīng)保護(hù)效果枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)的面神經(jīng)保護(hù)效果與腫瘤大小、生長方式、腫瘤質(zhì)地、腫瘤切除程度，甚至術(shù)者的經(jīng)驗等均有一定關(guān)系。目前國內(nèi)外主要神經(jīng)外科中心報道術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率為89.7%~98.4%，面神經(jīng)功能保留率為75%~95.4%[5,10,12,17-18,20-22]。Huang等[10]報道了1167例聽神經(jīng)瘤乙狀竇后入路的手術(shù)效果，腫瘤全切除率為86.2%，面神經(jīng)解剖保留率為92.8%，功能保留率為82.0%。Breun等[5]報道了502例聽神經(jīng)瘤乙狀竇后入路的手術(shù)效果，腫瘤全切除率為96.4%，小型聽神經(jīng)瘤（T1和T2級）術(shù)后保留有用面神經(jīng)功能（HBⅠ~Ⅲ級）者占86%，大型聽神經(jīng)瘤（T3、T4級）術(shù)后保留有用面神經(jīng)功能者占77%。Zanoletti等[18]綜合文獻(xiàn)報道，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)保護(hù)效果與腫瘤大小具有顯著相關(guān)性，亦與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗顯著相關(guān)。小型聽神經(jīng)瘤（＜1.5cm），術(shù)后面神經(jīng)功能HB

Ⅰ級和Ⅱ級可達(dá)94%～96%；1.5~2.5cm的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ級和Ⅱ級者降至83%；2.5~3.5cm的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ級和Ⅱ級者為70%；＞3.5cm的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ級和Ⅱ級者僅為50%。對于所有乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤者來說，面神經(jīng)解剖保留率為95.8%，但僅65%面神經(jīng)功能完好（HBⅠ級或Ⅱ級），29.4%面神經(jīng)功能中等（HBⅢ級），另有5.6%的患者面神經(jīng)功能為HBⅣ~Ⅵ級。Mastronardi等[20]報道26例囊性聽神經(jīng)瘤經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)患者，全切除