南華大兒科護(hù)理學(xué)講義

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理小兒\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉小兒腹瀉(infantilediarrhea)或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組消化道綜合征。是兒科最常見疾病之一，6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。是導(dǎo)致小兒\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。

[病因]

(一)易感因素

嬰幼兒易患腹瀉與下列因素有關(guān)。

1．消化系統(tǒng)特點(diǎn)

嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未夠成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性柢，對(duì)食物質(zhì)和量的較大變化耐受力差；由于生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重。因此，在受到不良因素影響時(shí)，易引起消化道功能紊亂。

2．機(jī)體防御能力較差

嬰兒血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA水平及胃內(nèi)酸度均較低，新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群或因使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，使正常腸道菌群

對(duì)入侵致病微生物的拮抗作用喪失，均易患腸道感染。3．人工喂養(yǎng)

由于不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白等體液因子、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞

等有很強(qiáng)抗腸道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)

生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。(二)感染因素1．腸道內(nèi)感染

可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起：①病毒感染

寒冷季節(jié)的\t"/kecheng/2013/_blank"嬰幼兒腹瀉80％由病毒感染引起。70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有

星狀和杯狀病毒、腸道病毒(包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒛c道腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等；②細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)。以致瀉大腸桿菌為主要病原，根據(jù)其不同致病性和發(fā)病機(jī)制，可分為5大組菌株，分別為致病性大腸桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)、侵襲性大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌(EGEC)和粘附—集聚性大腸桿菌(EAEC)。其他細(xì)菌感染尚有空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門氏菌、變形桿菌、金黃色\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌等；③真菌感染。亦可引起急慢性腸炎，小兒以白色念珠菌多見。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生索引起腸道菌群失調(diào)或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機(jī)體免疫功能低下，亦易發(fā)生白色念珠菌或其它條件致病菌腸炎而引起腹瀉；④寄生蟲感染。常見為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。2．腸道外感染

如中耳炎、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，除了由于\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹(膀胱感染)作用產(chǎn)生腹瀉癥狀外，有時(shí)病原體(主要是病毒)亦可同時(shí)感染腸道。(三)非感染因素1．飲食因素

主要包括：①食餌性腹瀉。常因喂養(yǎng)時(shí)間不定時(shí)、飲食量不當(dāng)、食物種類改變太快以及食物成分不適宜，過早給予\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉或脂肪類食品引起。給予含高果糖或山梨醇

的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；給予腸道刺激物如調(diào)料和富含纖維素的食物等也可引起腹瀉；②過敏性腹瀉。個(gè)別嬰兒對(duì)牛奶、豆?jié){或某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉；③其他因

素還包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，腸道對(duì)糖的消化吸收不良而引起

腹瀉。

2．氣候因素

天氣突然變冷，腹部受涼導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少，口渴飲奶過多等可能誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。[發(fā)病機(jī)制]導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的機(jī)制包括腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)、腸腔內(nèi)電解

質(zhì)分泌過多、炎癥所致的液體大量滲出以及腸道運(yùn)動(dòng)功能異常，據(jù)此可將腹瀉分為滲透性、分泌性、滲出性和腸道功能異常等4種類型。臨床上不少腹瀉是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，(一)感染性腹瀉大多數(shù)病原微生物通過污染的水、食物進(jìn)入消化道，或通過污染的日用品、手、玩具或由帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，決定于宿主防御功能的強(qiáng)弱、感染病原微物數(shù)量的多少及微生物的毒力(粘附力、產(chǎn)毒力、侵襲力、細(xì)胞毒性)。1．病毒性腸炎

病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制而使小腸絨

毛細(xì)胞受損，受累的腸粘膜上皮細(xì)胞脫落而遺留不規(guī)則的裸霉病變，導(dǎo)致小腸粘膜回收水、

電解質(zhì)能力下降，腸液在腸腔內(nèi)大量\t"/kecheng/2013/_blank"積聚而引起腹瀉；同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙

糖酶不足，活性降低，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全而積滯在腸腔內(nèi)，并被腸道內(nèi)細(xì)菌分解，

使腸液的滲透壓增高，而雙糖的分解不完全亦造成微絨毛上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)的功能障礙，進(jìn)一步造成水和電解質(zhì)的喪失，加重腹瀉。2．細(xì)菌性腸炎

①腸毒素性腸炎。各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉，如\t"/kecheng/2013/_blank"霍亂弧菌及產(chǎn)腸毒素型大腸桿菌等，雖不直接侵襲破壞腸粘膜，但能分泌腸毒素，包括不耐熱腸毒素(1T)和耐熱腸毒素(ST)。兩者最終通過抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl－和水，促進(jìn)腸腺分泌C1—，使小腸液量增多，超過結(jié)腸吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量水樣便，導(dǎo)致患兒\t"/kecheng/2013/_blank"脫水和電解質(zhì)紊亂；②侵襲性腸炎。各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等，侵襲性細(xì)菌直接侵入小腸或結(jié)腸腸壁，引起腸粘膜充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變，排出含有大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞的菌痢樣糞便；結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，且某些致病菌還會(huì)產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水瀉。

(二)非感染性腹瀉

主要由飲食不當(dāng)引起。當(dāng)攝人食物的量和質(zhì)突然改變超過消化道的承受能力時(shí)，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化吸收而積滯于小腸上部，使腸腔內(nèi)局部酸度減低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖，使食物發(fā)酵和腐敗而造成內(nèi)源性感染，分解產(chǎn)生的短鏈有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高，并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁而使腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉，進(jìn)而發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。毒性產(chǎn)物被吸收進(jìn)入血循環(huán)后，可出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀。

[臨床表現(xiàn)l病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，病程超過2個(gè)月為慢性腹瀉。不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，同時(shí)各有其特點(diǎn)。

(一)腹瀉共同的臨床表現(xiàn)

1．輕型腹瀉

多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐或溢乳。大便次數(shù)增多及性狀改變，一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。2．重型腹瀉

多為腸道內(nèi)感染所致。起病常比較急，也可由輕型逐漸加重而致。除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡甚至\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、\t"/kecheng/2013/_blank"休克。(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常伴有嘔吐，有時(shí)甚至進(jìn)水即吐，嚴(yán)重者可吐\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡樣液體，大便次數(shù)明顯增多，每天十次至數(shù)十次，多呈黃綠色水樣便或蛋花湯樣便，量多，可有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要表現(xiàn)為等滲、\t"/kecheng/2013/_blank"低滲性脫水，代謝性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，低鉀血癥以及低鈣、低鎂、\t"/kecheng/2013/_blank"低磷血癥(參見第五章第九節(jié))。

(二)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

1．輪狀病毒腸炎

秋、冬季多見，又稱秋季腹瀉，呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞—口傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病，多見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒，4歲以上者少見。潛伏期1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即出現(xiàn)嘔吐，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)較快，約3～8天自行恢復(fù)。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。

2．產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎

多發(fā)生在夏季。潛伏期1～2天，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花湯樣，混有粘液，鏡檢無白細(xì)。常伴嘔吐，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。為自限性疾病，自然病程3～7天或較長(zhǎng)。

3．侵襲性細(xì)菌性腸炎

全年均可發(fā)病，潛伏期長(zhǎng)短不等。常引起志賀桿菌性\t"/kecheng/2013/_blank"痢疾樣病變。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀甚至休克。大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。其中空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生發(fā)在夏季，常侵犯空腸和回腸，有膿血便，腹痛劇烈，耶爾森菌小腸結(jié)腸炎多發(fā)生在冬春季節(jié)，可引起淋巴結(jié)腫大，亦可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，嚴(yán)重病例可產(chǎn)生腸穿孔和腹膜炎。以上兩者均需與闌尾炎鑒別。鼠\t"/kecheng/2013/_blank"傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎有胃腸炎型和\t"/kecheng/2013/_blank"敗血癥型，夏季發(fā)病率高。

新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便，有特殊臭味。4．出血性\t"/kecheng/2013/_blank"大腸桿菌腸炎

開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞。5．抗生素誘發(fā)的腸炎

多繼發(fā)于使用大量抗生素后，營養(yǎng)不良、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者更易發(fā)病。病程和癥狀常與耐藥菌株的不同及菌群失調(diào)的程度有關(guān)；嬰幼兒病情多較重。主要包括金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性小腸結(jié)腸炎和\t"/kecheng/2013/_blank"真菌性腸炎。①金

黃色葡萄球菌腸炎典型大便為暗綠色，量多，帶粘液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細(xì)和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽性，②偽膜性小腸結(jié)腸炎由難辨梭狀芽胞桿菌引起。主要癥狀為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈：重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有毒素致腸粘膜壞死所形成的偽膜排出，大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診；③真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，常并發(fā)于其他感染。大便次數(shù)增

多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見\t"/kecheng/2013/_blank"豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。(三)遷延性腹瀉和慢性腹瀉遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營養(yǎng)不良和急性期治療不徹底有關(guān)。以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不

良兒多見。表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)極不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水、

電解質(zhì)紊亂。由于營養(yǎng)不良患兒腹瀉時(shí)易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者可互

為因果，形成惡性循環(huán)，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，導(dǎo)致多臟器功能異常。

(四)生理性腹瀉多見于出生6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，小兒虛胖，常伴\t"/kecheng/2013/_blank"濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便

次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育正常?？赡芘c嬰兒食奶較多，小腸乳糖酶相對(duì)

不足有關(guān)，或由于母乳中前列腺素E2含量較高所致。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。[輔助檢查]1．血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)及\t"/kecheng/2013/_blank"中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，寄生蟲感染或過敏性病變者

嗜酸性粒細(xì)胞增多。2．大便檢查

大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞者多為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起，大便內(nèi)有

較多的白細(xì)胞常由于各種侵襲性細(xì)菌感染引起。大便培養(yǎng)可檢出致病菌。大便涂片發(fā)現(xiàn)念珠

菌孢子及假菌絲有助于真菌性腸炎診斷。疑為病毒感染者應(yīng)作病毒學(xué)檢查。3．血液生化檢查

血鈉測(cè)定提示脫水性質(zhì)。血鉀濃度反映體內(nèi)缺鉀的程度。根據(jù)血?dú)?/p>

分析進(jìn)一步了解體內(nèi)酸堿平衡程度和性質(zhì)。重癥患兒應(yīng)同時(shí)測(cè)\t"/kecheng/2013/_blank"尿素氮，必要時(shí)查血鈣和血鎂。[治療要點(diǎn)]腹瀉的治療原則為調(diào)整飲食；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；合理用藥，控制感染；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1．調(diào)整飲食

強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食，根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平

時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整，以滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。2．糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(參見第五章第九節(jié))

ORS可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水；中、重度脫水伴\t"/kecheng/2013/_blank"周圍循環(huán)衰竭者靜脈補(bǔ)液。重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，補(bǔ)充堿性溶液\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉或乳酸鈉。糾正低鉀、低鈣和\t"/kecheng/2013/_blank"低鎂血癥。3．控制感染

約70％的患兒表現(xiàn)為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致的水樣便腹瀉，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑；另外約占30％的患兒為侵襲性細(xì)菌感染所致的粘液、膿血便患者，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)病原菌的抗生素，并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。避免用止瀉劑。4．預(yù)防并發(fā)癥

遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施，應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題。[護(hù)理評(píng)估]1．健康史

詳細(xì)了解喂養(yǎng)史包括喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)兒喂何種乳晶，沖調(diào)濃度、喂哺次數(shù)及量，添加輔食及斷奶情況。注意有無不潔飲食史和食物過敏史；詢問患兒腹瀉開始時(shí)間，大便次數(shù)、顏色、性狀、量、氣味，有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適。既往有無腹瀉史，有無其他疾病及長(zhǎng)期使用抗生素史。2．身體狀況

觀察患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸、皮膚、粘膜情況和營養(yǎng)狀態(tài)；記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量患兒體重以及前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等，評(píng)估脫水的程度和性質(zhì)；檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、發(fā)炎和破損。了解血常規(guī)、大便常規(guī)及培養(yǎng)和血生化等化驗(yàn)結(jié)果。3．心理社會(huì)狀況

了解家長(zhǎng)的心理狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無缺乏小兒喂養(yǎng)和衛(wèi)生知識(shí)；評(píng)估患兒家庭居住環(huán)境條件、經(jīng)濟(jì)狀況、家長(zhǎng)的文化程度。

[常見護(hù)理診斷／問題]

1．體液不足

與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)。3．體溫過高

與腸道感染有關(guān)。4．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。5．知識(shí)缺乏

患兒家長(zhǎng)缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)、衛(wèi)生知識(shí)以及腹瀉患兒護(hù)理知識(shí)。[預(yù)期目標(biāo)]1．患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。2．患兒脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重恢復(fù)正常，尿量正常。3．患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。

4．患兒皮膚保持完整，無破損。

5．患兒家長(zhǎng)能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確護(hù)理患兒。[護(hù)理措施]1．調(diào)整飲食

限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成病情遷延不愈而影響生長(zhǎng)發(fā)育，故腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4～6小時(shí)(不禁水)外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食，以緩解病情，縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳晶，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對(duì)可疑病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā)酵奶，以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)全靜脈營養(yǎng)。2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡(參見第五章第九節(jié))。(1)口服補(bǔ)液：ORS用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水約需50～80mL／k8g，中度脫水約需80～l00ml／kg，于8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足；脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨時(shí)口服。有明顯腹脹、休克、\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補(bǔ)液。(2)靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能，決定溶液的成分、容量和滴注持續(xù)時(shí)間。1)第1天補(bǔ)液：①輸液總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，對(duì)少數(shù)營養(yǎng)不良、心、肺、腎衰竭的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較精確的計(jì)算。②溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲脫水處理。③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，遵循先快后慢原則。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。④糾正酸中毒、低鉀、低鈣和低鎂血癥。2)第2天及以后的補(bǔ)液：脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，可改為口服補(bǔ)液，補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算。繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。3．控制感染

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，包括患兒排泄物、用物及標(biāo)本的處置：護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染；指導(dǎo)家屬及探視人員執(zhí)行隔離制度特別是洗手措施。4．維持皮膚完整性

嬰幼兒選用柔軟布類尿布，勤更換；每次便后用溫水清洗臀部并蜀吸干；局部皮膚發(fā)紅處涂以5％鞣酸軟膏或40％氧化\t"/kecheng/2013/_blank"鋅油井按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；皮膚潰瘍局部可增加暴露或用燈泡照射，以促進(jìn)愈合；避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止\t"/kecheng/2013/_blank"尿布皮炎發(fā)生。5．嚴(yán)密觀察病情(1)觀察排便情況：觀察記錄大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，及時(shí)送檢，采集標(biāo)本時(shí)注意應(yīng)采集粘液膿血部分。作好動(dòng)態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。(2)監(jiān)測(cè)生命體征：對(duì)高熱者給予頭部冰敷等物理降溫措施，擦干汗液，及時(shí)更衣，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。

(3)密切觀察\t"/kecheng/2013/_blank"代謝性酸中毒、\t"/kecheng/2013/_blank"低鉀血癥等表現(xiàn)。6．健康教育(1)護(hù)理指導(dǎo)：向家長(zhǎng)解釋腹瀉的病因、潛在并發(fā)癥以及相關(guān)的治療措施；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確洗手并做好污染尿布及衣物的處理、出入量的監(jiān)測(cè)以及脫水表現(xiàn)的觀察；說明調(diào)整飲食的重要性；指導(dǎo)家長(zhǎng)配制和使用ORS溶液，強(qiáng)調(diào)應(yīng)少量多次飲用，嘔吐不是禁忌證。(2)做好預(yù)防措施：注意飲水衛(wèi)生、食物新鮮、清潔和食具消毒；教育小兒飯前便后洗手，勤剪指甲；加強(qiáng)患兒體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)；宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)；

[護(hù)理評(píng)價(jià)]患兒腹瀉是否逐漸減少；脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等臨床表現(xiàn)是否糾正；體溫是否逐漸恢復(fù)正常；皮膚是否完整無破損；家長(zhǎng)是否了解有關(guān)知識(shí)，掌握有關(guān)護(hù)理措施。

呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病是小兒常見病，尤以急性\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎發(fā)病率為高，約占兒科門診病人的60％以上。第一節(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉；下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

（一)解剖特點(diǎn)1．上呼吸道

鼻腔、后鼻道：嬰幼兒鼻腔相對(duì)短小，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，因而易受感染。咽：腭扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體在4～10歲時(shí)發(fā)育達(dá)高峰，14～15歲后逐漸退化，因此扁桃體炎常見于年長(zhǎng)兒，而1歲以內(nèi)少見。喉部：呈漏斗形，相對(duì)較窄，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，輕微炎癥即可引起局部\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，導(dǎo)致呼吸困難和聲音嘶啞。2．下呼吸道

氣管、支氣管：嬰幼兒氣管、支氣管相對(duì)狹窄，粘膜血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘液腺分泌不足，氣道較干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)差，清除能力弱，易于感染并易導(dǎo)致呼吸道阻塞。由于右支氣管粗短，為氣管直接延伸，因此異物易進(jìn)入右支氣管，引起右側(cè)\t"/kecheng/2013/_blank"肺不張和右上肺炎。肺：肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡小而且數(shù)量少，使肺的含血量相對(duì)多而含氣量少，故易于感染，并易引起間質(zhì)性炎癥。3．胸廓

嬰幼兒胸廓較短、呈桶狀，肋骨呈水平位，膈肌位置較高，使心臟呈橫位。(二)生理特點(diǎn)

、1．呼吸頻率和節(jié)律

呼吸頻率：小兒代謝旺盛，需氧量高，但因呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸運(yùn)動(dòng)較弱，為滿足生理需要，只有加快呼吸頻率，故小兒呼吸頻率較快，且年齡越小，越快呼吸頻率。呼吸節(jié)律：嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育未完全成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以新生兒最明顯。2．呼吸類型

嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呈腹膈式呼吸；隨著年齡增長(zhǎng)，呼吸肌逐漸發(fā)育，出現(xiàn)胸腹式呼吸。3．呼吸功能的特點(diǎn)小兒肺活量、潮氣量、氣體彌散量均較成人小，而氣道阻力較成人大，顯示小兒各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低，當(dāng)患呼吸道疾病時(shí)，易發(fā)生呼吸功能不全。4．血液氣體分析

嬰幼兒的肺活量不易檢查，但可通過血?dú)夥治隽私庋躏柡投人郊把核釅A平衡狀態(tài)。(三)呼吸道免疫特點(diǎn)小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。嬰幼兒體內(nèi)免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。第二節(jié)肺炎一、概述肺炎：系指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。共同臨床表現(xiàn)：\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕羅音。二、分類1．病理分類

\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。2．病因分類

感染性肺炎：\t"/kecheng/2013/_blank"病毒性肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"細(xì)菌性肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"支原體肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎；非感染性肺炎：吸人性肺炎、墜積性肺炎。3．病程分類

急性肺炎(病程<1個(gè)月)、遷延性肺炎(病程1—3個(gè)月)、\t"/kecheng/2013/_blank"慢性肺炎(病程>3個(gè)月)。4．病情分類

輕癥肺炎(主要為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn))、重癥肺炎(除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累，且全身中毒癥狀明顯)o臨床上若病因明確，則按病因分類，否則按病理分類。三、病因引起肺炎的主要病原體為病毒和細(xì)菌。病毒中最常見的為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒、流感病毒等，細(xì)菌中以肺炎鏈球菌多見，其他有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等。低出生體重、\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、\t"/kecheng/2013/_blank"維生素D缺乏性\t"/kecheng/2013/_blank"佝僂病、先天性心臟病等患兒易患本病，且病情嚴(yán)重，容易遷延不愈，病死率也較高。四、病理生理病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行人肺，引起支氣管、肺泡、肺間質(zhì)炎癥，支氣管因粘膜水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，影響了通氣和氣體交換；同時(shí)由于小兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)，當(dāng)炎癥進(jìn)一步加重時(shí)，可使支氣管腔更加狹窄、甚至阻塞，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。為代償缺氧，患兒呼吸與心率加快，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳潴留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。1循環(huán)系統(tǒng)

缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成\t"/kecheng/2013/_blank"肺動(dòng)脈高壓；同時(shí)病原體和毒素侵襲心肌，引起中毒性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌炎。肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎均可誘發(fā)\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭。重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、\t"/kecheng/2013/_blank"休克甚至\t"/kecheng/2013/_blank"彌漫性血管內(nèi)凝血。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

缺氧和高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢，血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和Na—K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，形成腦水腫、病原體毒素作用亦可引起腦水腫。3．消化系統(tǒng)

低氧血癥和毒血癥可引起胃粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血。4．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

重癥肺炎可出現(xiàn)混合性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，因?yàn)閲?yán)重缺氧時(shí)體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，?？梢餦t"/kecheng/2013/_blank"代謝性酸中毒；而CO2

潴留、H2CO3增加可導(dǎo)致\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸性酸中毒。缺氧和C02潴留還可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，重癥者可造成稀釋性\t"/kecheng/2013/_blank"低鈉血癥。臨床表現(xiàn)：(一)支氣管肺炎支氣管肺炎(bronchopneumon)為小兒最常見的肺炎。多見于3歲以下嬰幼兒。輕癥以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多起病較急。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒或重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，早期為刺激性干咳，以后有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；③氣促；多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸頻率加快，每分鐘可達(dá)40～80次，可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，病灶較大者可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。重癥肺炎常有全身中毒癥狀及循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。①循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭及微循環(huán)障礙。心肌炎表現(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置；心力衰竭表現(xiàn)為呼吸突然加快，>60次／分；極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；心率增快，’>180次／分，心音低鈍，有奔馬率；頸靜脈怒張，肝臟迅速增大，尿少或無尿，顏面或下肢浮腫等；②神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為煩躁或\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡，腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥、前囟膨隆、腦膜刺激征等；③消化系統(tǒng)：常有納差、腹脹、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉等；重癥可引起中毒性腸麻痹和消化道出血，·表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、\t"/kecheng/2013/_blank"便血等。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)；可引起膿胸、膿\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸、\t"/kecheng/2013/_blank"肺大泡等并發(fā)癥；多表現(xiàn)為體溫持續(xù)不退，或退而復(fù)升，中毒癥狀或呼吸困難突然加重。（二)幾種病原體所致肺炎的特點(diǎn)1．\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸道合胞病毒肺炎由\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸道合胞病毒感染所致；多見于2以內(nèi)嬰幼兒，尤以2～6個(gè)月嬰兒多見。常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳、低～中度發(fā)熱；喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難和缺氧癥狀；肺部聽診可聞及多量哮嗚音、呼氣性喘鳴，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。臨床上有兩種類型：①毛\t"/kecheng/2013/_blank"細(xì)支氣管炎(bronehiolitls)：有上述臨床表現(xiàn)，但中毒癥狀不嚴(yán)重，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近完全阻塞時(shí)，呼吸音可明顯減低，胸部X線常顯示不同程度的梗阻性\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見小點(diǎn)片狀陰影或肺不張④間質(zhì)性肺炎(interstitialp'nettmonia)：：全身中毒癥狀較重，呼吸困難明顯，肺部體征出現(xiàn)較早，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點(diǎn)狀致密陰影。2\t"/kecheng/2013/_blank"腺病毒肺炎(adenoviruspumonia)

為腺病毒引起，在我國以3、7兩型為主11、12型次之。本病多見于6月～2歲的嬰幼兒。起病急驟，呈稽留高熱，全身中毒癥狀明顯，咳嗽較劇，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，常在發(fā)熱4-~5日后出現(xiàn)濕羅音l；以后病變?nèi)诤隙尸F(xiàn)肺實(shí)變體征。少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性\t"/kecheng/2013/_blank"胸膜炎體征。胸部X線改變的出現(xiàn)較肺部體征為早，可見大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，并多見肺氣腫；病灶吸收較緩慢，，需數(shù)周至數(shù)月。3．葡萄球菌肺炎；(staphylococcal

pneumonia)

包括金黃色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情進(jìn)展迅逮，多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱；中毒癥狀明顯，面色蒼白、咳嗽、呻吟、呼吸困難，皮膚常見一過性\t"/kecheng/2013/_blank"猩紅熱樣或\t"/kecheng/2013/_blank"蕁麻疹樣皮疹，有時(shí)可找到化膿灶，如\t"/kecheng/2013/_blank"癤腫等。肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕噦音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸等，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。胸部X線常見浸潤(rùn)陰影，易變性是其特征。4．流感嗜血桿菌肺炎(hemophilusinfluenzapneumonia)

由流感暫血桿菌引起，近年來，由于廣泛使用廣譜抗生素和免疫抑制劑；加上院內(nèi)感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢(shì)，多見于<4歲的小兒，常并發(fā)于流感病毒或\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄球菌感染者。臨床起病較緩，病情較重，全身中毒癥狀明顯，有發(fā)熱；痙攣性咳嗽、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、發(fā)紺等，體檢肺部有濕羅音或肺實(shí)變體征。易并發(fā)膿胸、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膜炎、\t"/kecheng/2013/_blank"敗血癥、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎、中耳炎等。胸部X線表現(xiàn)多種多樣。5．肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumonia)

由肺炎支原體引起，多見于年長(zhǎng)兒，嬰幼兒發(fā)病率也較高。以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，有的酷似\t"/kecheng/2013/_blank"百日咳樣咳嗽，咯出粘稠痰，甚至帶血絲：常有發(fā)熱，熱程1～3周。年長(zhǎng)兒可伴有咽痛、胸悶、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛等癥狀，肺部體征不明顯，常僅有呼吸音粗糙，少數(shù)可聞及干濕羅音。嬰幼兒起病急，呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音較突出。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如心肌炎、\t"/kecheng/2013/_blank"心包炎、溶血牲貧血、腦膜炎等；胸部X線檢查可分為4種改變：①肺門陰影增濃；②支氕管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。6．衣原體肺炎(chlamydialpneumonia)

\t"/kecheng/2013/_blank"沙眼衣原體肺炎多見于6個(gè)月以下的嬰兒，可于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染，起病緩，先有鼻塞、流涕，后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無回聲，偶有呼吸暫?；蚝鬨t"/kecheng/2013/_blank"氣喘鳴，一般無發(fā)熱?？赏瑫r(shí)患有結(jié)合膜炎或有結(jié)合膜炎病史。胸部X線呈彌漫性間質(zhì)性改變和過度充氣。\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎衣原體肺炎多見于5歲以上小兒，發(fā)病隱匿，體溫不高，咳嗽逐漸加重，兩肺可聞及干濕噦音。X線顯示單側(cè)肺下葉浸潤(rùn)，少數(shù)呈廣泛?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)浸潤(rùn)。輔助檢查1．病原學(xué)檢查

取鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本可作病毒分離和鑒別；取痰液、氣管吸出物、胸水、膿液及血液等作細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌；肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等可通過特殊分離培養(yǎng)獲得相應(yīng)病原診斷；病原特異性抗原檢測(cè)和病原特異性抗體檢測(cè)有助于早期診斷。2．外周血檢查

①血細(xì)胞檢查：病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚪档停袝r(shí)可見異型淋巴細(xì)胞，細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高，并有核左移，胞漿中可見中毒顆粒。3．胸部X線檢查

支氣管肺炎早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，可融合成片，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，可伴有肺不張或肺氣腫。治療要點(diǎn)采取綜合措施，積極控制感染，改善肺的通氣功能，防止并發(fā)癥。1．控制感染

根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素積極控制感染，使用原則為：早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥宜靜脈給藥。WHO推薦的4種第l線抗生素為：復(fù)方磺胺甲基異惡唑、\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"氨芐西林、\t"/kecheng/2013/_blank"阿莫西林，其中青霉素為首選藥，復(fù)方磺胺甲基異惡唑不能用于新生兒。懷疑有金葡菌肺炎者，推薦用氨芐西林、\t"/kecheng/2013/_blank"氯霉素、苯唑青霉素或鄰氯青霉素和\t"/kecheng/2013/_blank"慶大霉素。我國衛(wèi)生部對(duì)輕癥肺炎推薦使用\t"/kecheng/2013/_blank"頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如\t"/kecheng/2013/_blank"紅霉素、交沙霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"羅紅霉素等對(duì)支原體肺炎、衣原體肺炎等均有效。用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。病毒感染尚無特效藥物，可用\t"/kecheng/2013/_blank"利巴韋林、干擾素、聚肌胞、乳清液等，中藥治療有一定療效。2．對(duì)癥治療

止咳、止喘、保持呼吸道通暢；糾正低氧血癥、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；對(duì)于中毒性腸麻痹者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射\t"/kecheng/2013/_blank"新斯的明。對(duì)有心力衰竭、\t"/kecheng/2013/_blank"感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭者，采取相應(yīng)的治療措施。3．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等以及胸膜有滲出者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，常用\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，療程3～5天。4．防治并發(fā)癥

對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時(shí)抽膿、抽氣；對(duì)年齡小、中毒癥狀明顯、膿液粘稠經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者，以及有張力性氣胸者進(jìn)行胸腔閉式引流。護(hù)理評(píng)估1．健康史

詢問發(fā)病情況，既往有無反復(fù)呼吸道感染現(xiàn)象；了解患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況以及發(fā)病前有無原發(fā)\t"/kecheng/2013/_blank"疾病如\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、百日咳等。2．身體狀況

檢查患兒有無發(fā)熱、咳嗽、氣促、端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、唇周發(fā)紺及肺部羅音等癥狀和體征，觀察痰液的顏色、性狀，量、氣味以及咳嗽的有效性；注意有無循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。了胸部X線、病原學(xué)及外周血檢查結(jié)果。3．心理社會(huì)狀況

評(píng)估患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，對(duì)疾病的病因和防護(hù)知識(shí)的了解程度，家庭環(huán)境及家庭經(jīng)濟(jì)情況。了解患兒既往有無住院的經(jīng)歷。護(hù)理診斷1．氣體交換受損

與肺部炎癥有關(guān)。2．清理呼吸道無效

與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關(guān)。3．體溫過高．與肺部感染有關(guān)。4，潛在并發(fā)癥

心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹?！ゎA(yù)期目標(biāo)

1．患兒氣促、紫紺消失，呼吸平穩(wěn)。2．患兒能及時(shí)清除痰液，呼吸道通暢。3．患兒體溫恢復(fù)正常。4．患兒住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)處理。護(hù)理措施1．改善呼吸功能(1)保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。不同病原體肺炎患兒應(yīng)分室居住，以防交叉感染。(2)置患兒于有利于肺擴(kuò)張的體位并經(jīng)常更換，或抱起患兒，以減少肺部瘀血和防止肺不張。(3)給氧。凡有低氧血癥，有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色灰白等情況立即給氧。嬰幼兒可用面罩法給氧，年長(zhǎng)兒可用鼻導(dǎo)管法。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸器。(4)正確留取標(biāo)本，以指導(dǎo)臨床用藥；遵醫(yī)囑使用抗生素治療，以消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，注意觀察治療效果。2．保持呼吸道通暢(1)及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，病情許可的情況下可進(jìn)行體位引流。(2)給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，利于咳出；必要時(shí)予以吸痰。(3)遵醫(yī)囑給予祛痰劑如復(fù)方\t"/kecheng/2013/_blank"甘草合劑等；對(duì)嚴(yán)重喘憋者遵醫(yī)囑給予支氣管解痙劑。(4)給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽影響呼吸，哺喂時(shí)應(yīng)耐心，防止嗆咳引起窒息；重癥不能進(jìn)食者，給予靜脈營養(yǎng)。保證液體的攝人量，以濕潤(rùn)呼吸道粘膜，防止分泌物干結(jié)，利于痰液排出；同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的\t"/kecheng/2013/_blank"脫水。3．降低體溫

監(jiān)測(cè)體溫變化并警惕高熱驚厥的發(fā)生。對(duì)高熱者給予降溫措施。保持口腔及皮膚清潔。4．密切觀察病情(1)如患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加速(>160～180次／分)、肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等心力衰竭的表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣吸人并減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕體內(nèi)水鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)荷。(2)若患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高，立即報(bào)告醫(yī)生并共同搶救。(3)患兒腹脹明顯伴\t"/kecheng/2013/_blank"低鉀血癥時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鉀；若有中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、予以胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腹脹，緩解呼吸困難。(4)如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸，應(yīng)及時(shí)配合進(jìn)行胸穿或胸腔閉式引流。5．健康教育

向患兒家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)體格鍛煉，以改善小兒呼吸功能；對(duì)易患呼吸道感染的患兒，在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時(shí)，應(yīng)注意保暖，避免著涼；定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種。對(duì)年長(zhǎng)兒說明住院和注射等對(duì)疾病痊愈的重要性，鼓勵(lì)患兒克服暫時(shí)的痛苦，與醫(yī)護(hù)人員合作；教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂嘴，不隨地吐痰，防止病原菌污染空氣而傳染給他人。第三節(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管哮喘一、概述定義：支氣管哮喘(bronchialasthna)，簡(jiǎn)稱哮喘，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢\t"/kecheng/2013/_blank"性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性咳嗽和帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，常在夜間(和)或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。\t"/kecheng/2013/_blank"流行病學(xué)：以1～6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。二、病因哮喘的病因復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。哮喘是一種多基因遺傳病，患兒多具有過敏體質(zhì)，多數(shù)患兒以往有嬰兒\t"/kecheng/2013/_blank"濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物或\t"/kecheng/2013/_blank"藥物過敏史，不少患兒有家族史。但是，哮喘的形成和反復(fù)發(fā)作又受環(huán)境因素的綜合作用。常見的誘因有以下幾種：1．外在過敏原

如接觸或吸人螨、\t"/kecheng/2013/_blank"花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。2．感染

上呼吸道細(xì)菌或病毒等的感染。哮喘患兒體內(nèi)可存有細(xì)菌、病毒等的特異性IgE，如吸人相應(yīng)的抗原則可引起哮喘。3．空氣中的刺激物

煙、汽油、味道強(qiáng)烈的化學(xué)制劑、油漆等。4．氣候變化

寒冷刺激、空氣干燥、大風(fēng)等。5．藥物

常見的有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"阿司匹林、p受體阻滯劑等。6．食物

主要為異類蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦等。7．運(yùn)動(dòng)性哮喘，于運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間短，可能與運(yùn)動(dòng)后過度換氣，CO2濃度降低，缺氧等有關(guān)。三、發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征——痙攣學(xué)說氣道慢性炎癥是哮喘的基礎(chǔ)病變——炎癥學(xué)說1．免疫因素

過敏原與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放白三烯等介質(zhì)，引起支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。而嗜酸性粒細(xì)胞的局部浸潤(rùn)是導(dǎo)致哮喘氣管慢性變應(yīng)性炎癥的中心環(huán)節(jié)，在嗜酸性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)含有的堿性蛋白和嗜酸細(xì)胞過氧化酶等，對(duì)呼吸道及肺上皮細(xì)胞有毒性作用，并可引起氣道高反應(yīng)性。2．神經(jīng)、精神因素

β－\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素能受體功能低下和\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神經(jīng)亢進(jìn)，或同時(shí)伴有α－腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。四、臨床表現(xiàn)嬰幼兒發(fā)病前往往有1～2天的上呼吸道感染，起病較緩；年長(zhǎng)兒大多在接觸過敏原后發(fā)作，起病較急。哮喘發(fā)作前常有刺激性干咳、連打噴嚏、流淚等先兆，接著咯大量白粘痰，伴以呼氣性呼吸困難和哮吼聲，患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。體檢：可見胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征。哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘發(fā)作以夜間更為嚴(yán)重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。若哮喘急劇嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)。隨著病情變化，患兒由呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱無力，甚至死于急性呼吸衰竭。病久反復(fù)發(fā)作者，常伴營養(yǎng)障礙和生長(zhǎng)發(fā)育落后，這與長(zhǎng)期使用激素有關(guān)。到成年期后，約50％病例癥狀體征完全消失，部分病人可留有輕度肺功能障礙。五、輔助檢查1．外周血檢查

嗜酸性粒細(xì)胞增高(>300X106/L)。2．X線檢查

肺透亮度增加呈過度充氣狀態(tài)，肺紋理可增多；并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時(shí)，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。3．肺功能測(cè)定

顯示換氣流率和潮氣量降低，殘氣容量增加。4．血?dú)夥治?/p>

Pa02減低；病初PaC02可降低，病情嚴(yán)重時(shí)PaCO2上升；后期血pH下降。5．皮膚試驗(yàn)

用可疑的抗原做皮膚試驗(yàn)有助于明確過敏原。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合以下條件，并排除其他引起喘息的疾病，即可診斷。1．兒童哮喘(3歲以上)

①哮喘反復(fù)發(fā)作；②平喘藥有明顯療效；③發(fā)作時(shí)肺部聞及喘鳴音。2．嬰幼兒哮喘(3歲以下)

按記分法進(jìn)行診斷。記分原則：①哮喘發(fā)作≥3次，3分；②肺部聞及呼氣相哮鳴音，2分；③喘息突然發(fā)生，1分；④有其他過敏疾病史，1分，⑤父母有哮喘病等過敏史，1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥5分可診斷，≤4分為哮喘性支氣管炎或疑似哮喘，可疑者如果用\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效加2分。3．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma)

又稱過敏性咳嗽或隱性哮喘。診斷依據(jù)：①咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個(gè)月以上，常在夜間或清晨發(fā)生，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重；②臨床無感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無效；③平喘藥(支氣管擴(kuò)張劑)可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；④有個(gè)人或家族過敏史，或氣道呈高反應(yīng)性，或過敏原皮試陽性等可作輔助診斷。七、治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執(zhí)業(yè)醫(yī)師、個(gè)體化的治療，去除病因、控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。(一)去除病因避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。(二)控制發(fā)作解痙和抗炎治療，用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌。1．支氣管擴(kuò)張劑（1)β－腎上腺素能受體興奮劑：可刺激β腎上腺素能受體，誘發(fā)cAMP的產(chǎn)生，使支氣管平滑肌松弛和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定。常用藥物有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)、\t"/kecheng/2013/_blank"特布他林(terbutaline，喘康速)、\t"/kecheng/2013/_blank"克侖特羅(clenbuterol，氨哮素)。可采用吸人、口服等方式給藥，其中吸人治療具有用量少、起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是首選的藥物治療方法。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"茶堿類藥物：具有解除支氣管痙攣，抗炎、抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒及刺激\t"/kecheng/2013/_blank"兒茶酚胺釋放等作用。常用\t"/kecheng/2013/_blank"氨茶堿、緩釋茶堿等。（3)抗膽堿藥物：抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使呼吸道平滑肌松弛。常用\t"/kecheng/2013/_blank"異丙托溴銨(ipratropine)。2．腎上腺皮質(zhì)激素

能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介質(zhì)的釋放，預(yù)防和抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性，是目前治療哮喘最有效的藥物。因長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生眾多副作用，故應(yīng)盡可能用吸人療法，如\t"/kecheng/2013/_blank"倍氯米松(beclomethasone)氣霧吸入；對(duì)重癥，或持續(xù)發(fā)作，或其他平喘藥物難以控制的反復(fù)發(fā)作的患兒，可給予\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松口服，癥狀緩解后即停藥。3．抗生素

疑伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，同時(shí)選用抗生素。(三)處理哮喘持續(xù)狀態(tài)1．吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒

可用1/5張含鈉液糾正失水，防止痰液過粘成栓；用\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉糾正酸中毒。2．靜脈滴注糖皮質(zhì)激素

早期、較大劑量應(yīng)用氫化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松或地塞米松等靜脈滴注。3．應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑

可用沙丁胺醇霧化吸入；氨茶堿靜脈滴注；無效時(shí)給予沙丁胺醇靜脈注射。4．靜脈漓注\t"/kecheng/2013/_blank"異丙腎上腺素

經(jīng)上述治療無效時(shí)，試用異丙腎上腺素靜脈滴注，直至PaO2及通氣功能改善，或心率達(dá)180～200次／分時(shí)停用。5..給予鎮(zhèn)靜劑

如\t"/kecheng/2013/_blank"水合氯醛灌腸，但禁用其他鎮(zhèn)靜劑。6..機(jī)械呼吸

指征為，①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難：②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失，③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；④意識(shí)障礙，甚至昏迷：⑤吸A40％氧氣而紫紺仍無改善，PaC02≥8.6kPa(≥65mmHg)。(四)預(yù)防復(fù)發(fā)1.免疫治療如脫敏療法，應(yīng)用\t"/kecheng/2013/_blank"胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑提高機(jī)體免疫力、降低過敏性。2.應(yīng)用\t"/kecheng/2013/_blank"色甘