骨科術(shù)后早期并發(fā)癥的診治

關(guān)于骨科術(shù)后早期并發(fā)癥的診治第1頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六手術(shù)是骨科疾病治療的重要手段與環(huán)節(jié)，手術(shù)的成功與否，不僅取決于手術(shù)操作本身，與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后處理密切相關(guān)。如果只重視手術(shù)，而忽視術(shù)后相關(guān)問(wèn)題的正確處理，則有可能招致手術(shù)失敗，甚至危及病人生命。因此，作為一個(gè)骨科醫(yī)師，不但要正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握手術(shù)操作，還要掌握常見的各種并發(fā)癥的診治。第2頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六早期：出血（包含血腫）、血管栓塞、骨粘固劑并發(fā)癥、止血帶損傷致擠壓綜合征、神經(jīng)損傷晚期：墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓形成、感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死術(shù)后并發(fā)癥第3頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六出血1、骨科疾病出血發(fā)病機(jī)制：骨組織血運(yùn)豐富，尤其是骨斷面出血，手術(shù)時(shí)骨髓腔滲血不易控制。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或者創(chuàng)面較大的手術(shù)及術(shù)前已并發(fā)血管損傷，更容易會(huì)引起大量失血。1）術(shù)中、術(shù)后出血：例如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量一般為500-3000ml，骶骨、脊柱腫瘤切除術(shù)、骨盆切除術(shù)等，有時(shí)可達(dá)7000~8000ml，甚至10000ml。四肢手術(shù)雖可在止血帶下進(jìn)行，但放松止血帶時(shí)，因局部血管回流再灌注、擴(kuò)張，出血量也不可低估。術(shù)中止血、包扎效果不確切也可導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)出血。第4頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六2）各部位骨折失血量：有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度損傷可達(dá)4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達(dá)2000ml。第5頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六2、影響出血量的因素：除與手術(shù)部位有關(guān)外，還與手術(shù)操作及麻醉管理、術(shù)后處理有關(guān)：手術(shù)操作不規(guī)范，病人精神因素或體位改變及麻醉期間任何原因引起的血壓升高，術(shù)后包扎止血不確切，均可使出血量加大。3、出血量的評(píng)估：一般說(shuō)來(lái)，術(shù)中根據(jù)紗布及吸引瓶?jī)?nèi)出血量估計(jì)較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計(jì)較難。因此，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對(duì)出血量做出準(zhǔn)確地判斷。例如：股骨閉合性骨折失血量約1500~2000ml，肋骨骨折(每根)約150ml。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六4、治療：補(bǔ)充血容量，糾正休克，防治電解質(zhì)紊亂。1）外科補(bǔ)液；2）需要指出的是注意容量補(bǔ)充的速率，失血后應(yīng)及時(shí)輸血輸液，避免低血容量。容量的補(bǔ)充越被延遲，其所需補(bǔ)充的容量就大于損失量，否則難以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，需要注意維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是治療的基礎(chǔ)。失血后，不僅血液丟失，還有功能性細(xì)胞外液的缺失。因此，當(dāng)失血量大于總血容量15%時(shí)，不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量及生理需要量，還需補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。第7頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六血管栓塞1、脂肪栓塞綜合征2、深靜脈血栓（DVT）3、肺栓塞（PE/PTE）第8頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六脂肪栓塞綜合征：是指骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機(jī)械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對(duì)肺泡Ⅱ型細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害。第9頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六第10頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六1、脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型。暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。第11頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六1）皮下出血可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對(duì)骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。2）呼吸系統(tǒng)癥狀主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無(wú)繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對(duì)可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。3）腦癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。第12頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六2、發(fā)病因素：未及時(shí)進(jìn)行骨固定以及骨髓腔過(guò)度擴(kuò)大可導(dǎo)致圍術(shù)期脂肪栓塞發(fā)病率增加和癥狀加重，多發(fā)生于創(chuàng)傷或骨折后3-72h，好發(fā)部位為脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，所有長(zhǎng)骨骨折的患者都會(huì)產(chǎn)生不同程度的肺功能障礙，但臨床上出現(xiàn)明顯脂肪栓塞癥狀者僅占10%~15%，表現(xiàn)為低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)改變以及在結(jié)膜、腋下、上胸部有出血點(diǎn)。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：最高標(biāo)準(zhǔn)1.低氧血癥，PaO2＜60mmHg；2.中樞神經(jīng)抑制；3.瘀斑皮疹；4.肺水腫。

最低標(biāo)準(zhǔn)：1.心動(dòng)過(guò)速，＞110bpm，2.發(fā)熱；3.眼底鏡檢查見視網(wǎng)膜栓塞；4.尿脂肪顆粒；5.痰中有脂肪顆粒；6.血小板破壞；7.血細(xì)胞比容減少；

注：至少應(yīng)具備一項(xiàng)最高診斷標(biāo)準(zhǔn)和4項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)才能成立第14頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六4、臨床表現(xiàn)及治療：當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥或神志障礙、嗜睡、昏迷，應(yīng)立即查找有無(wú)皮下或眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血。及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷后短期應(yīng)用可減輕脂肪栓塞的臨床癥狀，但大多數(shù)患者只要適當(dāng)?shù)妮斠?，充分的通氣以避免低氧血癥，其預(yù)后通常都很好。第15頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六1）糾正休克；2）高流量吸氧/呼吸支持；3）減輕腦損害；4）抗脂栓/溶栓、抗凝的藥物治療：低分子肝素第16頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六骨粘固劑并發(fā)癥骨粘固劑(俗稱骨水泥)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中填入骨髓腔的骨小梁間隙中，使之與人工假體鑲嵌，負(fù)重面積增加，負(fù)重能力增強(qiáng)，提高了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)松動(dòng)率，并促使病人術(shù)后早期活動(dòng)。因此，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的推廣應(yīng)用起到了重大作用。骨水泥應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應(yīng)用已證明骨水泥固定人工關(guān)節(jié)的療效確切，但在應(yīng)用的過(guò)程中逐漸注意到一些公認(rèn)的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等。填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡。第17頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六1、發(fā)病機(jī)制：(1)骨水泥引起的直接血管擴(kuò)張和/或抑制心肺循環(huán)：

a、釋放組胺，

b、心肌毒性，

c、促進(jìn)血小板聚集，

(2)加壓使空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞的結(jié)果。

d、入血形成微栓，

e、產(chǎn)熱使氣體膨脹入血形成氣栓；第18頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六2、診斷、治療及預(yù)防：急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素，應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，可用多巴胺預(yù)防血壓降低。一般低血壓容易恢復(fù)，在插入水泥股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術(shù)后4-5天，診斷前需要排除特殊原因如下側(cè)肺肺不張、換氣不足、或液體過(guò)量。髖關(guān)節(jié)手術(shù)后缺氧一般也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。術(shù)后處理包括高濃度給氧、監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑。第19頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六止血帶損傷致擠壓綜合征止血帶用于上下肢手術(shù)能減少出血，保持術(shù)野清晰，但止血帶可帶來(lái)一系列問(wèn)題。1、病理生理表現(xiàn)：止血帶會(huì)引起生理功能改變，如對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使用30分鐘軀體感覺誘發(fā)電位消失和神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，使用超過(guò)60分鐘引起止血帶疼痛和高血壓使用超過(guò)2小時(shí)可引起術(shù)后神經(jīng)麻痹在止血帶下方可能發(fā)生皮膚末梢神經(jīng)損傷。對(duì)肌肉的影響表現(xiàn)為，使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)低氧，細(xì)胞內(nèi)肌酸水平降低和進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使用2小時(shí)后毛細(xì)血管壁通透性增加和肢體溫度進(jìn)行性降低，除此以外，還會(huì)出現(xiàn)全身效應(yīng)，體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，則二者改變不明顯。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六2、臨床表現(xiàn)、診治及治療：1）麻痹發(fā)生原因與止血帶壓力過(guò)大或充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，若神經(jīng)干長(zhǎng)時(shí)間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生經(jīng)干麻痹性損傷。處理的關(guān)鍵在于預(yù)防，掌握正確使用止血帶的規(guī)則，氣囊充氣壓力上肢高于收縮壓30-50mmHg，時(shí)間不超過(guò)1h;下肢高于收縮壓50-70mmHg，時(shí)間為1.5h。若需繼續(xù)使用，放氣5-15min后再次充氣。2）疼痛發(fā)生的原因與止血帶麻痹相同，都可能與肌肉、血管、神經(jīng)受壓及細(xì)胞缺氧有關(guān)。在麻醉作用不夠完善時(shí)，表現(xiàn)尤為明顯。病人出現(xiàn)難以忍受的肢體疼痛，會(huì)煩躁不安，伸直出現(xiàn)血壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥或加深麻醉都難以緩解，放松止血帶是最為有效的措施。在必須繼續(xù)使用止血帶時(shí)，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使其緩解。3）血容量不足/休克多發(fā)生在止血帶放松后，因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的急劇改變及循環(huán)失代償，表現(xiàn)為局部酸性代謝產(chǎn)物及乳酸堆積。處理方法為嚴(yán)格限制止血帶充氣壓力及時(shí)間，松止血帶期間，適當(dāng)加快輸血補(bǔ)液速度，以增加病人血容量；雙下肢同時(shí)使用止血帶，應(yīng)分別放開，不可同時(shí)放松。若出現(xiàn)休克、酸中毒，則需對(duì)癥處理。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)44分，星期六神經(jīng)損傷發(fā)病原因：1）上肢過(guò)度外展、外旋或托手臂支架較硬，長(zhǎng)時(shí)間牽拉壓迫神經(jīng)，均可造成頸叢、臂叢或尺、橈神經(jīng)的損傷。這種損傷大多是暫時(shí)的，經(jīng)休息可恢復(fù)。頸椎手術(shù)時(shí)，麻醉操作或反轉(zhuǎn)體位用力不當(dāng)，也可造成頸髓損傷。2）止血帶引起。止血帶使用超過(guò)2小時(shí)，或壓力過(guò)大會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)損害；3）麻醉操作引起。這也是區(qū)域阻滯的并發(fā)癥之一，研究表明與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率其實(shí)是很