重癥哮喘的現(xiàn)代診斷與治療

重癥哮喘

現(xiàn)代診斷與治療東南大學(xué)中大醫(yī)院林勇第一頁，共一百零七頁。支氣管擴張劑70年代和80年代初的哮喘認(rèn)識

“痙攣學(xué)說”

哮喘主要是支氣管痙攣舒張支氣管平滑肌是最重要的第二頁，共一百零七頁。80年代和90年代初的哮喘認(rèn)識

“炎癥學(xué)說”哮喘是嗜酸細(xì)胞浸潤為主的氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素第三頁，共一百零七頁。氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥

哮喘是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥

氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)

氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制第四頁，共一百零七頁。第五頁，共一百零七頁。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性

氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔第六頁，共一百零七頁。哮喘的定義(2003年GINA版)哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第七頁，共一百零七頁。哮喘急性發(fā)作定義哮喘急性發(fā)作：氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征2002GINA第八頁，共一百零七頁。

重癥哮喘的概況

1％－3％哮喘急性發(fā)作患者病情得不到控制需住院治療重癥哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高達9％－38％第九頁，共一百零七頁。

重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者在《支氣管哮喘防治指南》的哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級中的重度和危重《GINA》中哮喘惡化的嚴(yán)重度分級的Severe和Respiratoryarrestimminent屬重癥哮喘。第十頁，共一百零七頁。

文獻中相關(guān)術(shù)語哮喘持續(xù)狀態(tài)（Statusasthmaticus）潛在致死性哮喘（Potentiallyfatalasthma）瀕死性哮喘（near-fatalasthma）脆性哮喘（brittleasthma）難治性急性重癥哮喘（Severeacuteintractableasthma）突發(fā)致死性哮喘（Sudden-onsetfatalasthma）突發(fā)窒息性哮喘（Suddenasphyxicasthma）第十一頁，共一百零七頁。TheModernViewofAsthmaAntigen,etcMacrophageMastcellTlymphocyteNeutrophilEosinophilMucusplugEpithelialsheddingGobletcelldischargeGobletcellhyperplasiaSubepithelialfibrosisVasodilatationNewvesselsPlasmaleakOedemaSensorynerveEfferentnerveAirwayconstrictionSmoothmusclehypertrophy/hyperplasia`第十二頁，共一百零七頁。重癥哮喘發(fā)作的相關(guān)原因

（一）致喘因素持續(xù)存在變應(yīng)原、刺激性物質(zhì)或其它致喘因素持續(xù)存在，或大量接觸，使變態(tài)反應(yīng)性炎癥越來越重，氣道反應(yīng)性越來越高，引起病情急劇惡化。

（二）呼吸道嚴(yán)重感染或感染未能控制病毒、支原體、衣原體及細(xì)菌引起的呼吸道感染可使支氣管粘膜充血、水腫、分泌物增多與變稠，使一般支氣管舒張劑難以奏效。

第十三頁，共一百零七頁。（三）支氣管痰栓形成，阻塞氣道患者出汗淋漓、張口呼吸、食欲差、攝入水分不足、應(yīng)用利尿劑等原因使體內(nèi)水分大量丟失，組織脫水、痰液變稠，痰栓形成，阻塞大小氣道或并發(fā)肺不張。（四）對平喘藥失敏（desensitization）長期、規(guī)則、單一應(yīng)用β2受體激動劑，導(dǎo)致β2受體向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為對藥物失敏，氣道反應(yīng)性增高。第十四頁，共一百零七頁。（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxial）支氣管痙攣亦由過量使用β2受體激動劑所引起?？赡艿臋C制：①氣道平滑肌反跳性痙攣；②異丙腎上腺素的代謝產(chǎn)物所致；③炎癥負(fù)荷增加；④受體下調(diào)；⑤氣道反應(yīng)性增高。

（六）突然停用糖皮質(zhì)激素主要是激素依賴型哮喘。驟停激素導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”。第十五頁，共一百零七頁。

（七）患者的情緒過度緊張一方面通過大腦皮層和植物神經(jīng)反射加重支氣管痙攣，另一方面使患者體力、精力得不到休息和恢復(fù)而日漸衰弱。

（八）對平喘藥物的反應(yīng)性降低嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡（特別是酸中毒）等使氣道對多種平喘藥的反應(yīng)降低。

第十六頁，共一百零七頁。（九）產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心功能不全等并發(fā)癥使病情加重或持續(xù)。（十）對病情缺少適當(dāng)?shù)脑u估與監(jiān)護治療不及時或不夠合理，致病情加重，治療難度加大。第十七頁，共一百零七頁。炎性細(xì)胞募集血管通透性和水腫炎性介質(zhì)釋放粘液分泌支氣管收縮炎性細(xì)胞激活刺激氣道反應(yīng)性增高組織損傷凋亡減少炎性細(xì)胞持久存在細(xì)胞因子生長因子釋放成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞激活基質(zhì)蛋白沉積平滑肌粘液腺增生組織修復(fù)氣道重建哮喘炎癥的三期急性炎癥重建慢性炎癥第十八頁，共一百零七頁。三、重癥哮喘的病理及病理生理

重癥哮喘患者的支氣管粘膜及粘膜下組織嚴(yán)重水腫和嗜酸細(xì)胞浸潤、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支氣管平滑肌肥厚與痙攣、肺泡過度膨脹。有的患者各級支氣管腔內(nèi)充滿大量粘稠的粘液栓。

第十九頁，共一百零七頁。

部分突發(fā)致死性哮喘患者并無上述的明顯病理改變，其嚴(yán)重的氣道炎癥反應(yīng)是由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的。亦可通過神經(jīng)機制，神經(jīng)敏感性增高的嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性所引起的支氣管嚴(yán)重痙攣、水腫，導(dǎo)致氣道突然閉塞、窒息。第二十頁，共一百零七頁。重癥哮喘的病理生理

各種誘因

氣道炎癥

支氣管平滑肌痙攣粘膜水腫、粘液栓塞氣道阻力呼吸功氣道狹窄V／O失調(diào)肺泡通氣氧耗量

呼吸衰竭低氧血癥呼吸肌疲勞致命性心律失常低氧血癥CO2潴留

反應(yīng)性肺動脈高壓..第二十一頁，共一百零七頁。重癥哮喘發(fā)病的危險因素

1、在長期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院；2、有哮喘嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)用機械通氣治療病史；3、對長期吸入激素治療依從性差，未堅持吸入激素；4、有過2次哮喘伴發(fā)氣胸或縱隔氣腫史；5、長期使用全身糖皮質(zhì)激素，近期停藥；6、PEF波動率明顯增加（30%），低的FEV1。第二十二頁，共一百零七頁。心動過速或過緩＞120100-120＜100脈搏/分減弱、乃至無響亮，彌漫響亮，彌漫散在，呼吸末期哮鳴音胸腹矛盾呼吸常有可有多無輔助呼吸肌和三凹癥常＞30/分增快輕度增快呼吸頻率嗜睡或意識模糊經(jīng)常出現(xiàn)煩躁時有煩躁可有煩躁精神狀態(tài)單字成短語能成句講話方式休息時稍事活動步行或上樓呼吸急促危重重度中度輕度臨床特點可平臥喜坐位端坐呼吸哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(1)體位不能講話第二十三頁，共一百零七頁?！?0%91-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg和/或PaCO2可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）＜60%或<（100L/分）或作用時間＜2小時60~80%＞80%初始吸入支氣管擴張劑后PEF占預(yù)計值或個人最佳值%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg＜10mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無奇脈pH危重重度中度輕度臨床特點哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(2)降低降低第二十四頁，共一百零七頁。重癥哮喘的類型第二十五頁，共一百零七頁。（一）緩發(fā)持續(xù)型（致死性哮喘Ⅰ型）常見占致死性哮喘的70％，多見于女性常有控制很差的哮喘病史，對常規(guī)平喘治療效果不佳，長時間處于哮喘狀態(tài)不能緩解，或癥狀控制不理想，反復(fù)發(fā)作常有持續(xù)的中重度氣流阻塞的背景，因感覺遲鈍或耐受而自覺癥狀不重，可能導(dǎo)致病人和醫(yī)生低估了病情的嚴(yán)重性對β2受體激動劑的反應(yīng)差，需要靜注大劑量激素，對治療的反應(yīng)比較緩慢第二十六頁，共一百零七頁。（二）突發(fā)急進型（致死性哮喘Ⅱ型）較少見，主要發(fā)生在青年人（男性）在癥狀發(fā)生后數(shù)小時，甚至數(shù)分鐘內(nèi)進展到呼吸停止或幾乎停止在發(fā)作之前，哮喘癥狀輕微和控制良好，但氣道反應(yīng)性增高觸發(fā)因素可能是接觸了大量抗原、服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥、或β受體阻滯劑突出表現(xiàn)是支氣管痙攣，氣道慢性炎癥不明顯對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)通常是迅速的，緩解相對較快第二十七頁，共一百零七頁。環(huán)境控制，避免危險因素減少暴露于室內(nèi)變應(yīng)原避免吸煙避免吸入汽車尾氣識別工作環(huán)境中的刺激物減敏療法第二十八頁，共一百零七頁。解痙抗炎第二十九頁，共一百零七頁。藥物治療緩解癥狀用藥(RelieverMedications):短效吸入β2-激動劑：支氣管擴張作用最強全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類藥短效口服β2-激動劑第三十頁，共一百零七頁。吸入β2受體激動劑的分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇?xì)忪F劑特布他林氣霧劑福莫特羅遲效沙丁胺醇片特布他林片沙美特羅第三十一頁，共一百零七頁。短效－速效β2支氣管擴張劑

僅用于緩解急性發(fā)作，不宜長期使用應(yīng)當(dāng)按需使用。治標(biāo)沙丁胺醇?xì)忪F劑特布他林氣霧劑第三十二頁，共一百零七頁。短效－遲效β2支氣管擴張劑

適用于日間哮喘治療，不宜長期使用應(yīng)當(dāng)按需使用。治標(biāo)沙丁胺醇片特布他林片第三十三頁，共一百零七頁。長效－遲效β2支氣管擴張劑

適用于夜間哮喘防治

治標(biāo)治本沙美特羅氣霧劑第三十四頁，共一百零七頁。長效－速效β2支氣管擴張劑

適用于夜間哮喘防治和急性癥狀控制

治標(biāo)治本福莫特羅氣霧劑第三十五頁，共一百零七頁。機理？？？？？？抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用茶堿類（theophyline）第三十六頁，共一百零七頁。茶堿類（theophyline）血藥濃度易受干擾提倡監(jiān)測血藥濃度否則須了解24小時內(nèi)使用情況主張服用茶堿緩釋或控釋片適合夜間哮喘治療副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物相互作用第三十七頁，共一百零七頁?？鼓憠A藥機理抑制氣道平滑肌表面M3受體,降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛氣道平滑肌常用藥異丙托品，溴化氧托品，溴化泰烏托品副作用口干，尿潴留，瞳孔散大，痰粘稠適合有吸煙史的老年人與β2受體興奮劑合用有協(xié)同作用第三十八頁，共一百零七頁。吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)作）生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降第三十九頁，共一百零七頁。糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量

細(xì)胞因子數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞

細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞滲漏氣道平滑?。彩荏w腺體腺體分泌成纖維細(xì)胞生長因子第四十頁，共一百零七頁。吸入糖皮質(zhì)激素的全身分布、排泄胃腸道血漿全身組織肝臟吸入量排泄1/43/4R.BrattsandPulmPharmcology&Therapeutic(1999)12,119-112第四十一頁，共一百零七頁。常用的三種吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松 Beclomethasonedipropionate(BDP)布地奈德(普米克) Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松 Fluticasonepropionate(FP)第四十二頁，共一百零七頁。糖皮質(zhì)激素機理最強的抗氣道炎癥藥物增強β2受體的興奮性抗過敏抗血管滲漏推薦局部吸入布地奈德氟替卡松倍氯美松療程6－12月以上吸入數(shù)日后方起效一周后充分起效第四十三頁，共一百零七頁。激素的給藥途徑和不良反應(yīng)口服高血壓糖尿病潰瘍病生長抑制肥胖肌萎縮骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病聲音嘶啞可能的全身作用（大劑量時）第四十四頁，共一百零七頁。非激素類抗炎藥色甘酸二鈉奈多羅米鈉其他鈣拮抗劑酮替酚曲尼斯特白三烯受體拮抗劑第四十五頁，共一百零七頁。吸入療法第四十六頁，共一百零七頁。腸道門靜脈肝全身血循環(huán)首過代謝設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療第四十七頁，共一百零七頁。吸入療法比口服治療更優(yōu)越藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小支氣管擴張劑吸入治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于口服治療第四十八頁，共一百零七頁。霧化治療(2)－霧化器種類體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器(噴射式)第四十九頁，共一百零七頁。氣動霧化器常用類型常規(guī)持續(xù)氣流霧化器呼吸同步霧化器第五十頁，共一百零七頁。Pressurisedaerosolinhalerandspacer第五十一頁，共一百零七頁。Childrenwithacuteasthma第五十二頁，共一百零七頁。

定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐（spacer)第五十三頁，共一百零七頁。第五十四頁，共一百零七頁。支氣管哮喘急性發(fā)作治療目標(biāo)盡快緩解癥狀恢復(fù)肺功能至最佳狀態(tài)避免近一步惡化或再次發(fā)作第五十五頁，共一百零七頁。重癥哮喘的治療（一）一般治療氧療鼻導(dǎo)管（或鼻塞）給氧，氧濃度為35％－50％使PaO2＞60mmHg(8Kpa)為宜出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧可用面罩給氧。第五十六頁，共一百零七頁。

及時充分補液糾正脫水、稀釋痰液、防治粘液痰栓形成每日輸液量2500－4000ml，每日尿量達1000ml以上原則為先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。注意心腎功能第五十七頁，共一百零七頁。糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂僅有呼吸性酸中毒時，當(dāng)PH<7.20時可補堿（5％碳酸氫鈉），補達PH>7.20即可若有混合性酸中毒存在時PH<7.30可補堿，且補達PH>7.30即可電解質(zhì)要及時補充，缺什么補什么。第五十八頁，共一百零七頁。

促進排痰：（1）補液糾正脫水；（2）祛痰藥：如氨溴素，強力稀化粘素及一些中藥制劑；（3）機械性排痰。營養(yǎng)支持：可給予鼻飼高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的飲食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。第五十九頁，共一百零七頁。哮喘急性發(fā)作的處理－解除支氣管痙攣首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2激動劑。

高劑量：沙丁胺醇（全樂寧）每次0.15mg/kg（0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘寧（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%霧化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐：

輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)忪F劑次，q4–8h,嚴(yán)重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/次。第六十頁，共一百零七頁。2受體激動劑的常見副作用肌肉痙攣、震顫心率加快、心律失常其它：低鉀血癥、頭痛等第六十一頁，共一百零七頁。治療劑量的

2受體激動劑是安全的第六十二頁，共一百零七頁。選擇性阻斷膽堿能M受體，

M1--阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支M3—平滑肌細(xì)胞cAMP

緩解氣道平滑肌痙攣抑制反射性支氣管收縮抗膽堿藥作用機制第六十三頁，共一百零七頁。常用藥物異丙托溴胺（溴化異丙托品，愛喘樂）：0.025%霧化溶液1～2ml/次（<4y:0.25～0.5ml/次,>4y:0.5～1ml/次）。

第六十四頁，共一百零七頁?？鼓憠A藥臨床地位次選藥物,不推薦單獨使用常與β2受體激動劑同時應(yīng)用用于較嚴(yán)重的哮喘第六十五頁，共一百零七頁。010206012018024030036005101520253035404550愛喘樂喘樂寧聯(lián)合用藥時間（分鐘）FEV1改變百分比β2受體激動劑+抗膽堿能藥物增強平喘作用延長作用時間不增加不良反應(yīng)第六十六頁，共一百零七頁。異丙托溴銨+沙丁胺醇:基本原理舒張氣道的機制不同作用于氣道的部位不同作用時間不同第六十七頁，共一百零七頁。副交感神經(jīng)交感神經(jīng)1膽堿能受體拮抗劑2β2受體激動劑激動β2受體抑制乙酰膽堿與M受體結(jié)合細(xì)胞膜舒張氣道作用機制舒張第六十八頁，共一百零七頁。

M受體

分布于大中氣道

M受體阻斷劑阻斷M受體支氣管舒張

β2受體

分布于小氣道

β2受體激動劑興奮β2受體支氣管舒張

氣道受體分布β2受體M受體第六十九頁，共一百零七頁。0153060100180200 300 400分 FEV1%改善率302520151050異丙托溴銨沙丁胺醇藥物作用時間異丙托溴銨：15分鐘起效，持續(xù)6-8小時沙丁胺醇：3-5分鐘起效，持續(xù)3-4小時第七十頁，共一百零七頁?？鼓憠A藥：溴化異丙托品（異丙托溴銨）

250-500ug加入2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入，每日3－4次可與β2激動劑交替使用。或聯(lián)合吸入第七十一頁，共一百零七頁。腎上腺皮質(zhì)激素重要的平喘藥：針對哮喘的主要發(fā)病環(huán)節(jié)第七十二頁，共一百零七頁。哮喘急發(fā)時全身使用激素的指征中重度發(fā)作吸入2激動劑后緩解不理想(PEF:60-80%pred)患者已長期服用激素前一次發(fā)作需用激素有哮喘致呼衰的病史脆性哮喘第七十三頁，共一百零七頁。常用激素制劑的特點第七十四頁，共一百零七頁。支氣管舒張作用血藥濃度血藥濃度平喘作用激素的藥物濃度與平喘作用的時間差第七十五頁，共一百零七頁。甲基強的松龍起效最快！第七十六頁，共一百零七頁。激素的用量重癥、危重哮喘發(fā)作：足量，及時。

甲基強的松龍：成人：80~160mg/次兒童：每次1-1.5mg/kg/次,q6h.

氫化可的松：成人：200-300mg/次兒童：4mg/kg/次,q6h.中度發(fā)作：強的松40-60mg/天(兒童1-2mg/kg/d)個體化第七十七頁，共一百零七頁。全身使用激素的療程個體化重癥、危重哮喘：完全緩解后2-4天開始減量停藥，成人10-14天，兒童3-7天。中度哮喘發(fā)作：成人4-7天，3-4天。第七十八頁，共一百零七頁。茶堿在哮喘急發(fā)中的臨床地位第七十九頁，共一百零七頁。

口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度6-15ug／ml第八十頁，共一百零七頁。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg注射速度不超過0.25mg／(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6—0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超過1.0g。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。第八十一頁，共一百零七頁?？刂聘腥究股氐倪x擇需依病情、個體情況以及參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定。原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用。并注意藥物間的相互作用和對肝腎功能的影響。第八十二頁，共一百零七頁。機械通氣絕對適應(yīng)征心跳和呼吸停止意識障礙呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。第八十三頁，共一百零七頁。相對適應(yīng)征：盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒（）；伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；頑固低氧血癥；心肌嚴(yán)重缺血或心律失常。參考指標(biāo)：不能講話，兩肺聽診“沉默胸”，奇脈，呼吸>40次／分伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭，曾因重癥哮喘行氣管插管機械通氣者。第八十四頁，共一百零七頁。

無創(chuàng)正壓通氣

優(yōu)點是可減少或避免使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，減少VAP、鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生率，改善病人的舒適感缺點是氣體可進入胃而發(fā)生腹脹，胃內(nèi)容物返流，增加胃內(nèi)容誤吸的危險，面部皮膚受壓，對病人通氣狀態(tài)的控制較差。第八十五頁，共一百零七頁。無創(chuàng)通氣的連接方式第八十六頁，共一百零七頁。

人工氣道的建立多采用經(jīng)鼻氣管插管，盡量用大管徑的氣管導(dǎo)管插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松劑琥珀膽堿50-100mg靜滴。維庫溴銨(4mg/支)，潘庫溴銨。第八十七頁，共一百零七頁。通氣模式①持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）；②PSV（＋PEEP）；③SIMV（＋PEEP）；④A／C（＋PEEP）。第八十八頁，共一百零七頁。

PEEP存在爭議支持觀點PEEP可改變小氣道“等壓點”的位置，對縮窄的支氣管起機械性擴張作用可對抗auto-PEEP，減輕吸氣肌負(fù)荷反對觀點加用PEEP可使氣道峰壓和平臺壓增高，吸氣末肺容量增加第八十九頁，共一百零七頁。

下列情況可加用PEEP合并肺炎或其他急性肺損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，盡管FiO21.0，嚴(yán)重低氧血癥仍不能緩解對血流動力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺的病人可加用適當(dāng)?shù)腜EEP第九十頁，共一百零七頁。使用PEEP時應(yīng)注意PEEP水平不宜太高，應(yīng)PEEP<auto-PEEP，一般不要>10-15CmH2O應(yīng)密切監(jiān)護病人，包括臨床觀察，聽診哮鳴音是否減少，監(jiān)護肺動態(tài)過度充氣和auto-PEEP是加重還是減輕加用PEEP的時間不宜過長，一般20－30min應(yīng)該看到明顯效果，否則應(yīng)棄用。第九十一頁，共一百零七頁。

控制性低通氣和容許性高碳酸血癥采用較小潮氣量（6－10ml/kg），低通氣頻率（10－12次／分），小吸呼之比（I/E：1/2~1/3），低的分鐘通氣量。允許高碳酸性酸中毒存在。第九十二頁，共一百零七頁。初始機械通氣時參數(shù)和處理規(guī)則

開始時呼吸機參數(shù)

通氣模式：CV或SIMV 潮氣量：8~10ml/kg或更小 頻率：10~12次/分 吸氣流速：100L/min PEEP：OkPa（CmH2O） 吸氧濃度：1.0（逐步降至0.6并維持SaO2＞90~95%）

是平臺壓＜30CmH2O否是PH>7.20？否減少通氣量直至平臺壓接近30CmH2O繼前使用增加通氣量直至平臺壓接近30CmH2OPH＞7.20？

否

是是PH＞7.20？

否考慮緩慢注繼前使用射碳酸氫鈉第九十三頁，共一百零七頁。非常規(guī)治療法

是指僅對部分病例有效，不推薦常規(guī)地用于所有哮喘急性發(fā)作病人的治療方法。

1、腎上腺素：腎上腺素，皮下注射?；?mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注每日1－2次。亦有用異丙腎上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中靜滴。滴速15－30滴／分。第九十四頁，共一百零七頁。

2、硫酸鎂靜滴：25％硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜注。或25％硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜滴。3、吸入氦（He）－氧（O2）混合氣體：通過呼吸面罩吸入經(jīng)過混合器混制成的He－O2混合氣體，一般氦氣濃度為60％－70％，流速調(diào)為12L/min左右，并根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度，調(diào)節(jié)混合氣體內(nèi)的氧濃度，一般保持在25％－40％之間。4、1,6-二磷酸果糖靜脈滴注：FDP5g/50ml靜滴，5－10分鐘滴完，一日3次，尤適用于伴有休克、心肌缺血的病人。第九十五頁，共一百零七頁。

5、乙醚、氟烷或異氟烷吸入：乙醚15％－20％濃度，加入氧氣中蒸氣吸入。氟烷0.5％－2％加入氧氣中蒸氣吸入。異氟烷1.5％－2％濃度與氧氣一起吸入，異氟烷對心血管系統(tǒng)影響小，對肝腎功能無損害。乙醚亦可用保留灌腸的方法：30ml加入液體中保留灌腸。第九十六頁，共一百零七頁。

6、氯胺酮靜脈注射：以1.5mg/kg靜脈注射，必要時每10分鐘追加半量靜注，或以0.1％溶液按50－100μg/kg·min的速率靜滴維持。7、枸櫞酸芬太尼靜脈注射（5mg/kg）。γ－羥基丁酸鈉靜脈滴注（2.5g）。小劑量肝素靜滴（50mg）。東莨菪堿氫溴酸鹽靜滴（）。酚妥拉明靜滴。促腎上腺皮質(zhì)素靜滴（25u）。第九十七頁，共一百零七頁。

8、支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）：用250－500ml無菌生理鹽水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，經(jīng)纖維支氣管鏡分別對不同的肺葉或肺段灌洗。有一定危險，要小心。第九十八頁，共一百零七頁。重癥哮喘并發(fā)癥的治療氣胸和縱隔氣腫一旦確診應(yīng)立即作胸腔閉式引流縱隔氣腫可用粗針頭刺入胸骨上窩頸部皮下氣腫明顯，胸悶氣促癥狀嚴(yán)重者應(yīng)作胸骨上窩切開，沿氣管筋膜向縱深純性分離2cm，以便氣體排出第九十九頁，共一百零七頁。粘液痰栓阻塞治療原則充分補液，糾正脫水；拍背排痰盡早應(yīng)用激素有效抗生素控制感染纖支鏡沖洗吸痰建立人工氣道時，注意氣道濕化第一百頁，共一百零七頁。反應(yīng)良好至少觀察1小時如穩(wěn)定，出院回家繼續(xù)治療初始評價病史，體檢，PEF或FEV1初始治療支氣管擴張劑；必要時吸氧反應(yīng)欠佳/無反應(yīng)使用全身性皮質(zhì)激素反應(yīng)良好出院無反應(yīng)入院治療呼吸衰竭收住ICU哮喘治療管理的6個部分

第5部分:支氣管哮喘急性發(fā)作處理第一百零一頁，共一百零七頁。初始治療吸入快速起效的β2激動劑，通常用霧化吸入給藥，每20分鐘一次，持續(xù)1小時吸氧至血氧飽和度≥90%(兒童≥95%)