顱內動脈瘤的外科治療

顱內動脈瘤的外科治療第一頁，共二十四頁。

顱內動脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85％典型癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等SAH的體征：“腦血管痙攣”-“遲發(fā)性血管痙攣”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。其他非出血癥狀：占位效應、TIA等劇烈頭痛眼底出血腦血管痙攣第二頁，共二十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占全部腦卒中的5-10%年發(fā)病率約為6/10萬80%病例出血原因為顱內動脈瘤破裂死亡率為32－67％(平均為51%)存活者僅1/3可以達到生活自理-Subarachoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement,Brain2001第三頁，共二十四頁。顱內動脈瘤——診斷SAH臨床分級:Hunt和Hess分級&WFNS分級頭顱CT為首選診斷技術腰穿是很敏感的檢查方法，但目前已不常用DSA是診斷“金標準”首先檢查高度懷疑的血管，以防病情變化建議全腦血管造影，避免遺漏第四頁，共二十四頁。SAH分級第五頁，共二十四頁。

不同部位的動脈瘤導致SAH的分布HandbookofInterventionalRadiologicProcedures第六頁，共二十四頁。顱內動脈瘤—治療原則對癥治療：降血壓、顱壓、體溫抗腦血管痙攣、抗感染腦池或腦室外引流關鍵是病因治療：手術或栓塞治療的時機：盡量爭取早期手術（６～９６ｈ）擇期手術：一般情況差，Hunt&Hess分級>=4級CT可見明顯腦水腫；或伴有嚴重的血管痙攣基底動脈瘤、巨大動脈瘤等復雜病例第七頁，共二十四頁。動脈瘤的治療方法手術–

燒灼，夾閉，切除，包裹（加固），孤立，血管重建介入–

絲線，鎢絲，球囊，GDC，支架，高分子聚合物第八頁，共二十四頁。早期手術早期手術可減少動脈瘤再次出血的危險術中動脈瘤易破裂出血，嚴重的腦腫脹不易暴露，手術難度極大，手術后死亡率較高

病人的狀態(tài)動脈瘤的位置醫(yī)生的能力第九頁，共二十四頁。顱內動脈瘤-并發(fā)癥處理與SAH和治療相關的常見并發(fā)癥術后常規(guī)治療腦血管痙攣和腦水腫藥物治療：鈣拮抗劑非藥物治療SAH后腦積水的處理急性積水：腦室穿刺腦脊液外引流慢性腦積水：腦脊液分流術SAH發(fā)病后DSA所見及1周后發(fā)生

CVS所見（ACA、MCA明顯變細）第十頁，共二十四頁。腦血管痙攣是aSAH致死、致殘的重要原因發(fā)生率為10%-66%，有報道高達76%急性血管痙攣多于SAH后24小時內發(fā)生并緩解慢性血管痙攣多于SAH后3-4天發(fā)生，一周內發(fā)病高峰，可持續(xù)三周腦血管痙攣第十一頁，共二十四頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血后7-12天是腦血管痙攣的高發(fā)期SeilerRWetal.ActaNeurochir(Wein).1987;85:7-16-7-20天時，腦血管血流流速最大>120cm/sec腦血流速度（cm/sec）第十二頁，共二十四頁。TCD檢測-對腦血管痙攣的診斷及預后判斷均具有重要價值原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度檢測部位：

-雙側MCA-顱外血管的ICA近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12

SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痙攣前血管痙攣經(jīng)顱多普勒超聲-臨床普遍應用的檢查方法

正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS時血流速度120cm/秒以上第十三頁，共二十四頁。微血管痙攣檢測正交極化光譜成像（orthogonalpolarizationspectralimaging）可以定性和定量分析大腦皮層微循環(huán)可研究術中大腦的微循環(huán)狀態(tài)在SAH早期即可見毛細血管密度顯著降低，大腦皮層小動脈和微動脈發(fā)生血管痙攣，而腦血管造影和TCD無法檢測出來微動脈多節(jié)段串珠狀改變SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血TCD：經(jīng)顱多普勒超聲NeuroSurg2003.52(6):1307-1317

第十四頁，共二十四頁。在SAH早期，腦血管造影和TCD尚未檢測出血管痙攣時，即應開始腦血管痙攣防治在SAH早期，就有55.4%的患者已經(jīng)發(fā)生了節(jié)段性微血管痙攣，血管直徑減小多達75.1%(75.1±15.0%)由此引起臨床癥狀，并最終影響臨床轉歸NeuroSurg2003.52(6):1307-1317第十五頁，共二十四頁。SAH后的常見并發(fā)癥之一，文獻報道多數(shù)認為其發(fā)生率20%左右據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水，按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水Hasan等報告：473例SAH，3天內CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生急性腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀Milhorat報告：腦積水發(fā)生率與意識障礙的嚴重程度明顯相關（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）SAH后腦積水第十六頁，共二十四頁。間質性腦水腫Interstitialtype急性腦積水導致腦脊液壓力迅速增高腦室旁細胞外水分積聚主要位于白質內血腦屏障完整注意：腦積水可能導致繼發(fā)腦水腫第十七頁，共二十四頁。CSF分泌↑吸收↓→腦室內壓力↑循環(huán)障礙→室管膜受壓、細胞變平甚至撕裂→CSF進入腦室周圍→間質性腦水腫第十八頁，共二十四頁?！疚ｋU因素】1.腦脊液循環(huán)障礙：腦室積血2.動脈瘤的位置：前交通動脈和椎-基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高3.巨大動脈瘤的直接壓迫4.抗纖溶藥物的使用5.低鈉血癥（33.9%VS12.9%）6.年齡、高血壓？第十九頁，共二十四頁。【治療】1.內科治療甘露醇、激素、利尿劑、醋氮酰胺2.腦脊液外引流：腰穿vs.腦室穿刺，均為姑息療法，注意可能誘發(fā)動脈瘤再次破裂3.腦脊液分流：主要用于后期治療慢性腦積水，特別是正常壓力腦積水，可逆轉癡呆癥狀4.動脈瘤夾閉+切除：解除巨大動脈瘤壓迫堵塞Monro孔或中腦導水管5.動脈瘤術中終板造瘺第二十頁，共二十四頁。慢性SAH后腦積水的治療腦室-腹腔分流手術腰大池-腹腔分流手術腦室造瘺術第二十一頁，共二十四頁。第二十二頁，共二十四頁。顱內動脈瘤-圍手術期處理術前準備手術方式術中及術后處理第二十三頁，共二十四頁。內容梗概顱內動脈瘤。典型癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等。SAH的體征：“腦血管痙攣”-“遲發(fā)性血管痙攣”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。死亡率為32－67％(平均為51%)。顱內動脈瘤——診斷。Hunt和Hess分級&WFNS分級。不同部位的動脈瘤導致SAH的分布。對癥治療：降血壓、顱壓、體溫?；讋用}瘤、巨大動脈瘤等復雜病例。顱內動脈瘤-并發(fā)癥處理。發(fā)生率為10%-66%，有報道高達76%。慢性血管痙攣多于SAH后3-4天發(fā)生，一周內發(fā)病高峰，可持續(xù)三周。85:7-16-。原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度。在SAH早期即可見毛細血管密度顯著降低，大腦皮層小動脈和微動脈發(fā)生血管痙攣，而腦血管造影和TCD無法檢測出來。血管痙攣時，即應開始腦血管痙攣防治。由此引起臨床癥狀，并最終影響臨床轉歸。據(jù)SAH發(fā)生時間可分為急性和慢性腦積水，按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水