臨床醫(yī)學(xué)概要31腦栓塞腦出血SAH課件

五、腦栓塞

六、腦出血

七、蛛網(wǎng)膜下腔出血黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群定義腦栓塞（cerebralembolism）是指血液中各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15～20％。（一）病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：1.心源性：最常見，占腦栓塞60％－75％。最常見的直接原因是慢性心房纖顫；風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落。2.非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、骨折或手術(shù)時脂肪栓等。3.來源不明：約30％腦栓塞不能確定原因。臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點(diǎn)：病初可有一過性意識障礙和癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高癥狀突出：24～28小時后可因嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作，病情危重局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能相對應(yīng)。多較重。臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點(diǎn)：大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)治療史等。部分病例有腦外多處栓塞證據(jù)，如皮膚、球結(jié)膜、肺、腎、脾、腸系膜等栓塞和相應(yīng)的。（三）輔助檢查頭顱CT及MRI：可顯示缺血性梗死或出血性便死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。MRA：可發(fā)現(xiàn)頸動脈及主動脈狹窄程度，顯示栓塞血管的部位。腦脊液：壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高ECG、超聲心動圖、頸動脈超聲早發(fā)型:梗塞第二天復(fù)查CT梗死灶出血灶（五）治療要點(diǎn)治療與腦血栓形成相似，但有以下不同：梗死面積大，腦水腫和顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，應(yīng)積極進(jìn)行脫水、降顱壓治療，必要時進(jìn)行大顱瓣切除減壓。部分心源性腦栓塞患者發(fā)病后2～3小時內(nèi)，用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑如罌粟堿靜滴或吸入亞硝酸異戊酯，可收到意想不到的滿意療效。預(yù)防性抗凝治療。急性期不宜使用大劑量或較強(qiáng)的抗凝或溶栓藥物。（六）預(yù)后腦栓塞急性期病死率為5％－15％，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的腦栓塞預(yù)后較差。存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重的后遺癥；部分發(fā)生腦栓塞后神經(jīng)功能障礙很快即恢復(fù)。如柱子來源不能消除，多數(shù)患者可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的病死率更高；椎－基底動脈系統(tǒng)栓塞腦干梗死的死亡率極高。(一).病因病機(jī)病理1.高血壓.2.動脈粥樣硬化或動脈本身損害90%3.內(nèi)（白血病、血友病、再障、血小板減少性紫癜等）.外(抗凝劑)因素致凝血機(jī)制異常.4.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM).5.梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、動脈炎6.解剖因素：豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，承受壓力大，易破裂出血。

BP↑

上述任一因素————血管破裂出血

后遺囊腔

破壞━局灶癥狀

膠質(zhì)疤

出血

占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝

水腫┛腦出血的

病理生理

危險因素

1.高血壓、年齡、遺傳、吸煙、飲酒、膽固醇水平過低。2.高膽固醇者發(fā)生腦出血的危險低，但是他汀類藥物治療并未增加出血的風(fēng)險。3.吸煙者發(fā)生腦出血的風(fēng)險增加2.5倍4.體重指數(shù)增加與腦室出血體積的增加相關(guān)5.一次大量飲酒可誘發(fā)出血發(fā)作6.口服抗凝治療者發(fā)生出血的風(fēng)險增加8-11倍。

好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉5-10%.腦干8-10%.小腦半球10%.腦室3-5%。（二）.臨床表現(xiàn)1.55-65歲好發(fā)2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時達(dá)高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等1.基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型3.橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡中腦出血中腦出血少見，輕者多表現(xiàn)為患側(cè)周圍性動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面、舌下神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓，部分表現(xiàn)為動眼神經(jīng)-紅核綜合征，重者迅速昏迷、去大腦強(qiáng)直、死亡。4.小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))5.腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等（三）.輔助檢查1.CT:高密度影2.核磁共振MR.3.腰穿CSF檢查:壓力↑多為血性.選擇性檢查,4.血管造影5.病因有關(guān)的檢查6.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷四.診斷及鑒別診斷診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等④CSF\CT檢查結(jié)果2.鑒別診斷⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾病①腦腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病;SAH鑒別:（五）.治療要點(diǎn)治療原則：1.脫水降顱壓2.調(diào)控血壓3.防治并發(fā)癥4.加強(qiáng)支持、保護(hù)生命，降低致殘率，減少復(fù)發(fā)。內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。

（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.降低顱內(nèi)壓:首先以高滲脫水藥為主，如25%甘露醇或甘油果糖、10%復(fù)方甘油，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。

3.調(diào)整血壓:（1）不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在（160/110mmHg左右，病前原有水平或稍高）。高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。5、手術(shù)治療—開顱減壓、血腫清除。應(yīng)用于重癥患者。6、預(yù)防并發(fā)癥：肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、雙下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。7、康復(fù)治療。病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

預(yù)防:有效控制高血壓及其它高危因素七、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhage。SAH)概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦或脊髓表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過腦組織進(jìn)入SA（一）.病因.機(jī)理.病理1.顱內(nèi)動脈瘤破裂

占90%以上Willis環(huán)分叉2.腦血管畸形大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化顱底A主干4.其它血管病和血液病基底動脈巨大動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理蛛網(wǎng)膜下腔積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎（二）.臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可見，青壯年多見,前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹2.活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)。3.劇烈頭痛.嘔吐.嚴(yán)重者意識障礙-腦疝4.腦膜刺激征+5.NS定位體征無或少(與腦出血主要不同)6.眼底檢查:有出血及水腫（三）.輔助檢查1.頭顱CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影（首選）2.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查：血管超聲蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣（四）診斷要點(diǎn)&鑒別診斷.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱CSF檢查提示感染診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷一般處理絕對安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽及情緒激動引起A瘤再破裂頭痛可用止痛藥保持便通用緩瀉劑選用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑有腦水腫者給予脫水劑注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥五、治療要點(diǎn)1.內(nèi)科治療(2)止血劑的應(yīng)用

6-氨基己酸腎功能障礙慎用副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療止血芳酸立止血\維生素K3等(3)防治