原發(fā)性開角型青光眼課件

原發(fā)性開角型青光眼Primaryopenangleglaucoma又稱慢性開角型青光眼，慢性單純性青光眼主要特征兩眼中至少有一只眼的眼壓持續(xù)＞＝２１ｍｍＨｇ；房角是開放的，具有正常外觀，且沒有與眼壓升高相關(guān)的病因性眼部或全身其他異常；存在典型的青光眼性視神經(jīng)乳頭和視野損害這類青光眼的病程進(jìn)展較為緩慢，而且多數(shù)沒有明顯癥狀，因此不易發(fā)現(xiàn)，具有更大的危險(xiǎn)性。流行病學(xué)我國(guó)ＰＯＡＧ的患病率為１．５％－２％我國(guó)開角型少于閉角型年齡多分布在２０－６０歲，歲年齡增大，發(fā)病率增高。病理生理與發(fā)病機(jī)制不同于閉角性青光眼受阻部位是在瞳孔和（或）小梁前的房角處（機(jī)械性相貼和／或病理性粘連），開角型青光眼的前房角外觀正常并且是開放的，其眼壓升高是小梁途徑的房水外流排出系統(tǒng)發(fā)生病變，房水流出阻力增加所致主要學(xué)說小梁組織局部的病變，小梁內(nèi)皮細(xì)胞活性改變，細(xì)胞密度降低，小梁束的膠原變性，小梁板增厚融合，小梁內(nèi)間隙尤其是近小管組織的細(xì)胞外基質(zhì)異常積蓄，Ｓｃｈｌｅｍｍ管壁的內(nèi)皮細(xì)胞吞飲泡減少主要學(xué)說小梁后阻滯，即房水流經(jīng)小梁組織后的Ｓｃｈｌｅｍｍ管到集液管和房水靜脈部位的病變，包括鞏膜內(nèi)集合管周圍細(xì)胞外基質(zhì)異常和表層鞏膜靜脈壓升高等臨床表現(xiàn)癥狀到了晚期雙眼視野都縮小時(shí)，則可有行動(dòng)不便和夜盲等現(xiàn)象出現(xiàn)。多數(shù)病例中心視力在短期內(nèi)可不受影響，甚至到晚期管狀視野時(shí)也可保持良好。部分患者的病史回顧存在進(jìn)行性近視加深的早期主要表現(xiàn)，常有視疲勞。眼部體征晚期病例眼壓較高時(shí)可有角膜水腫，在患眼視神經(jīng)損害較重時(shí)可有瞳孔輕度散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍（相對(duì)性傳入性瞳孔障礙）眼底視神經(jīng)損害典型表現(xiàn)為視乳頭凹陷的進(jìn)行性擴(kuò)大和加深，這是青光眼發(fā)展到一定階段后的共同特征在開角型青光眼的早期，視乳頭特征性的形態(tài)改變有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（retinalnervefiberlayerdefect),無赤光眼底鏡檢查或黑白眼底照相表現(xiàn)為尖端朝向或視盤邊緣接觸的暗色楔形缺損局限性的盤沿（rim）變窄以及視乳頭杯凹的切跡（notch，視杯內(nèi)緣局限性小缺損）有限可表現(xiàn)為視乳頭表面或其附近小線狀或片狀的出血病程的繼續(xù)進(jìn)展，視乳頭的杯凹逐步擴(kuò)展，最終導(dǎo)致杯/盤壁（C/D）的增加。開角型青光眼的晚期，視乳頭呈盂狀凹陷，整個(gè)視乳頭色澤淡白，凹陷直達(dá)乳頭的邊緣，視網(wǎng)膜中央血管再越過視乳頭邊緣處呈屈膝或爬坡狀，類似中斷一樣。PanelAshowsaphotographoftherightopticdisk,andtheaccompanyingillustrationinPanelBshowsthesuperiornotching(arrow)ofthecup(C),whichrepresentsafocallossoftheneuroretinalrim(R).Inaddition,thelaminacribrosa(LC),adensebandofcollagenandglialtissuewithinthecupthathasmultipleopeningsfornervefiberbundles,hasbecomevisiblebecauseofthelossofoverlyingneuronaltissue.InPanelC,theresultsofHumphreyvisual-fieldtestingshowthelossofvisualfieldintotaldeviationplots.Theupperplotshowsthenumericaldeviationofindividualtestpoints,indecibels,fromthevaluesofanormativedatabaseadjustedforage,andthelowerplotshowstheprobabilityoftestpoints'beingnormal(thedarkerthesquare,thelowertheprobability).Thereisasubstantiallossofvisual-fieldsensitivitythroughout,whichisslightlyworseinferiorly.Theblankspaceineachplotrepresentsthephysiologicblindspot.PanelDshowsaphotographoftheleftopticdisk,withanaccompanyingillustrationinPanelE,whichshowsgeneralizedthinningoftherim(R),withenlargementofthecup(C).TheresultsofHumphreyvisual-fieldtesting,showninPanelF,indicatetheextensivevisual-fieldlossinthelefteye.Inthenormaloptic-nerveheadandretina(PanelA),retinalganglion-cellaxonsexittheeyethroughthelaminacribrosa,becomingmyelinatedonlyinthepostlaminarregion.Gliaintheretina(e.g.,Müller'scells)andoptic-nervehead(e.g.,astrocytesandmicroglia)arequiescent(green).Increasinglyelevatedintraocularpressureputsstressonretinalganglioncells,andglialcellsbecomereactive(PanelB,red).Elevatedintraocularpressurealsoleadstotheproductionofavarietyofsubstances,includingtumornecrosisfactor,whichinturndamageretinalganglion-cellaxons(dashedlines)atthelaminacribrosa.Atthispointthereisnoclinicallydetectablechangeinthecuppingoftheoptic-nervehead.Damagetoretinalganglion-cellaxonsisfollowedbycell(soma)deaththroughapoptosis(PanelC).Lossofretinalganglioncellsandaxonfibersresultsinthinningofthenerve-fiberlayer.Thelaminacribrosaitselfundergoesremodeling,becomingthickerwhilebowingposteriorly(bluearrows),withincreasedcuppingoftheoptic-nervehead(blackarrows).Intheadvancedstageofglaucoma(PanelD),apoptosisandneuroinflammatoryprocessesresultincelldeathandlossofmostretinalganglioncellsandaxons.Theprelaminartissueissubstantiallyattenuated,andthelaminacribrosabecomesthinnerandbowedmoreposteriorly(bluearrows),resultinginpronouncedcuppingoftheoptic-nervehead(blackarrows視功能視功能的改變時(shí)青光眼診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo)之一。青光眼的視功能改變主要表現(xiàn)為視野損害和缺損一般來說，視野改變與視乳頭的凹陷等體征的嚴(yán)重程度相對(duì)應(yīng)，根據(jù)視野的變化，也可以估計(jì)病變的嚴(yán)重程度和治療的結(jié)果。中心視野的損害早期改變最常見的是旁中心暗點(diǎn)，出現(xiàn)率高達(dá)80%，在注視點(diǎn)周圍10°以內(nèi)范圍，以鼻上方為最多見鼻側(cè)階梯也是一種視野損害的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)率可高達(dá)70%，是指鼻側(cè)視野水平分界線附近等視線的上、下錯(cuò)位或壓陷。隨著病程進(jìn)展，旁中心暗點(diǎn)逐漸擴(kuò)大，多個(gè)暗點(diǎn)相互融合形成典型的弓形暗點(diǎn)（Bjerrum氏暗點(diǎn)）。這種視野損害可以延伸至鼻側(cè)的中央水平分界線，形成大的鼻側(cè)階梯，如有上、下方的弓形暗點(diǎn)相接形成環(huán)形暗點(diǎn)早期視野損害的概念，隨著視野檢查手段的不斷發(fā)展而改變。Goldmann視野計(jì)動(dòng)態(tài)視野檢查完全正常的青光眼，其病理解剖學(xué)上已有48%的視神經(jīng)纖維喪失。即使是電子計(jì)算機(jī)輔助的靜態(tài)閾值視野檢查，臨床病理和實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示其可檢測(cè)到的最早視野缺損也相當(dāng)于40%的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失。因此真正意義上的早期視野損害是光閾值的增高，是發(fā)生在局部暗點(diǎn)出現(xiàn)之前的可逆性變化。臨床上早期病例靜態(tài)，晚期動(dòng)態(tài)為好診斷和鑒別診斷具有眼壓升高，視乳頭的青光眼性特征改變和相應(yīng)的視野損害，加之房角開放，則開角型青光眼的診斷明確。但疾病早期往往特征不明顯，診斷需要綜合分析判斷。高眼壓癥即眼壓超過正常水平，但長(zhǎng)期隨訪觀察并不出現(xiàn)視神經(jīng)和視野的損害，通常眼壓在21mmHg-30mmHg間。如果疑有高眼壓癥，應(yīng)作中央角膜厚度測(cè)量，以明確是否為厚角膜造成的高眼壓假象當(dāng)實(shí)際角膜厚度高于標(biāo)準(zhǔn)眼壓測(cè)量的設(shè)定值520μm時(shí)，最多可高估眼壓7-10mmHg。高眼壓癥亦有將高眼壓癥視為可疑青光眼的，尤其是在同時(shí)伴存有青光眼高危因素時(shí)如青光眼家族史、高度近視眼、糖尿病等。長(zhǎng)期隨訪（5年）提示少部分（5%-10%）高眼壓癥最終發(fā)展為開角型青光眼。眼底主要是視神經(jīng)乳溝的形態(tài)學(xué)改變。視盤的大小對(duì)于評(píng)價(jià)青光眼視神經(jīng)病變非常重要。視盤大小與視杯、盤沿大小相關(guān)：視盤越大，視杯和盤沿就越大。大的視杯伴有大視盤可以是正常的，而笑的視杯伴有更小的視盤有可能是病理性的。正常眼底的杯盤比大多不超過0.4，兩眼的C/D差值也不超過0.2在視乳頭凹陷明顯改變之前，細(xì)致的檢查如發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，相應(yīng)處的視乳頭盤沿變窄，特別是顳上、顳下象限處，視杯凹陷也在相對(duì)應(yīng)處出現(xiàn)切跡，均是青光眼視神經(jīng)損害的特征。這些形態(tài)學(xué)的改變可以早于比較敏感的閾值視野檢查出現(xiàn)異常之前，具有早期診斷意義眼底更早期的表現(xiàn)可以是視盤表面或其周圍的小線狀、片狀出血灶除了眼底鏡下直接觀察外，有條件者可以借助視乳頭立體照相或計(jì)算機(jī)輔助的眼底視乳頭影像分析儀器如偏振光或激光共焦掃描等定量分析，判斷細(xì)微的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，更早期地做出正確診斷。生理性大杯凹人群中視乳頭的生理性大杯凹比率5%-10%，約50%可以有家族性的生理性大杯凹傾向。通常是雙眼對(duì)稱，盤沿寬窄符合“ISN’T”規(guī)律，沒有視盤出血、杯凹切跡和視神經(jīng)纖維層缺損改變，其眼壓和視野均正常，隨訪也無進(jìn)行性改變，均有助于鑒別診斷。近視眼性眼底改變尤其在高度近視/病理性近視，其視乳頭形態(tài)變異，色澤較淡，加之視乳頭周圍的脈絡(luò)膜萎縮斑，視野檢查常伴有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和/或中心暗點(diǎn)（黃斑變性），易于誤為青光眼。當(dāng)高度近視眼伴有青光眼時(shí)，也易于被上述征象所掩蓋，誤為僅僅是近視眼的改變。臨床上對(duì)于高度近視眼發(fā)生青光眼的病例常常難以在早期作出較明確的判斷。視功能目前臨床應(yīng)用的各種視野檢查尚不夠敏感，需視神經(jīng)纖維受損達(dá)一定程度后方能檢測(cè)出。另外，視野檢查屬于一種主觀檢查（心理物理學(xué)檢查），可受多種因素的干擾，有時(shí)可靠性欠佳。因此，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮到可靠性參數(shù)，并綜合眼壓、眼底的狀況來做出判斷。視功能青光眼除了視野損害以外，還有其他視功能的異常，包括1空間/時(shí)間對(duì)比敏感度下降；2辨色力下降，尤其是藍(lán)黃色受累較早較重；3電生理中圖像ERG振幅下降，圖像VEP峰潛伏延遲等。房角開角型青光眼的房角大多較寬，當(dāng)眼壓升高時(shí)，房角仍開放，即使到了病程晚期，也無粘連。少數(shù)病例，房角入口可以較窄，眼壓升高時(shí)并不關(guān)閉，也不會(huì)發(fā)生房角粘連，這是一類窄角性的開角型青光眼。房角的寬窄和開閉是兩個(gè)不同的概念。治療目的：盡可能地組織青光眼的病程發(fā)展，最終目標(biāo)是減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失，保持視覺功能（視野）的生理需要。治療策略的制定應(yīng)以青光眼患者全面檢查為基礎(chǔ)，包括準(zhǔn)確掌握眼壓的高度和波動(dòng)的規(guī)律，視野的定量閾值變化，視神經(jīng)乳頭形態(tài)的細(xì)致改變以及視神經(jīng)血供狀況的異常與否，并且結(jié)合全身心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)高等以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況和期望壽命的因素來綜合考慮選擇。治療治療的手段為降低眼壓達(dá)到靶眼壓、改善視網(wǎng)膜視神經(jīng)血循環(huán)以及直接視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞保護(hù)，主要方法有藥物治療，激光治療和手術(shù)治療，可以聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)已有明顯視神經(jīng)和視野損害的病例多主張積極地手術(shù)治療，并給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)治療藥物降眼壓治療若局部滴用1-2種藥物即可使眼壓控制在安全水平，視野和眼底改變不再進(jìn)展，患者能耐受，并配合定期復(fù)查，則可長(zhǎng)期選用藥物治療眼局部應(yīng)用的降眼壓藥物目前應(yīng)用的眼局部降眼壓藥物作用機(jī)制有三方面：增加小梁網(wǎng)途徑的房水引流；減少睫狀體的房水產(chǎn)生；增加葡萄膜鞏膜途徑的房水引流1）擬膽堿作用藥物：常用毛果蕓香堿，其降壓機(jī)制是增加小梁途徑的房水外流，多為β受體阻滯劑不能較好控制眼壓的一種聯(lián)合用藥2）β腎上腺素受體激動(dòng)劑：常用腎上腺素及其前體藥地匹福林（Dipivifrin），利用其β2受體興奮作用使小梁網(wǎng)房水流出阻力降低以及增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流，可單獨(dú)和聯(lián)合用藥。3）β腎上腺素受體阻滯劑：是最常用的降眼壓滴眼液，有噻嗎洛爾（Timolol），倍他洛爾（Betaxolol），美替洛爾（Metipranolol），左布諾洛爾（Levobunolol），卡替洛爾（Carteolol）等滴眼液，通過阻斷位于睫狀體非色素上皮細(xì)胞上的β2-腎上腺素受體來減少房水生產(chǎn)。主要有心血管和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因此對(duì)有較重心血管疾病如心衰、竇性心動(dòng)過緩、II或III度房室傳導(dǎo)阻滯，較重呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、嚴(yán)重阻塞性呼吸道疾病者，應(yīng)避免使用4）碳酸酐酶抑制劑：通過抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)的碳酸酐酶來減少房水生成，有杜塞酰胺（Dorzolamide）和布林佐胺（Brinzolamide），避免了全身應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑的眾多不良反應(yīng)。5）α腎上腺素受體激動(dòng)劑：臨床應(yīng)用的選擇性α2受體激動(dòng)劑有氨基可樂定（Apracloridine）和溴莫尼定（Brimonidine),其降眼壓作用除了直接抑制房水生產(chǎn)外，和可能與其作用于球結(jié)膜和表層鞏膜血流、靜脈壓，和增強(qiáng)了葡萄膜鞏膜途徑房水外流有關(guān)。6）前列腺素衍生物：是通過降解睫狀體肌間隙的膠原結(jié)締組織來增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流，有拉坦前列素（Latanoprost）、烏諾前列素（Unoprostone），曲伏前列素（Travoprost）和貝美前列素（Bimatoprost），是目前最有效的眼局部降眼壓藥。應(yīng)用于開角型青光眼的降眼壓治療最早的是增加小梁網(wǎng)途徑房水引流藥物如擬膽堿作用藥、腎上腺素受體激動(dòng)劑等，最廣泛的是減少房水生成的藥物如β腎上腺素受體阻滯劑，最新的是增加葡萄膜鞏膜途徑房水引流藥物如前列腺素衍生物全身應(yīng)用的降眼壓藥多作為局部用藥不能良好控制眼壓時(shí)的補(bǔ)充，或手術(shù)治療前的術(shù)前用藥，劑量和時(shí)間均不宜過大或過長(zhǎng)，以免引起全身更多的不良反應(yīng)。目前主要有兩大類：1）碳酸酐酶抑制劑：以乙酰唑胺（Acetazolamide，醋氮酰胺）為代表，口服，每次125mg-250mg，每日1-3次）。該藥系磺胺類制劑，過敏者禁用。常見的不良反應(yīng)有唇面部及手指、腳趾麻木感，胃腸道刺激癥狀，尿液混濁等，如果長(zhǎng)期服用，有誘發(fā)尿路結(jié)石、腎絞痛，代謝性酸中毒，低鉀血癥等不良反應(yīng)。對(duì)伴有肝腎功能不全，呼吸性酸中毒者應(yīng)慎用或不用。2）高滲脫水劑：以甘露醇（Mannitol）為代表，常用量為1g/（kg。d）。通過提高血漿滲透壓來降低眼壓，以每天20%甘露醇250ml（快速靜滴）為宜，降眼壓作用起效快，但維持時(shí)間短（6h）。在高血壓、心功能不全，腎功能不全患者，要注意全身狀況，以防意外。過多的應(yīng)用或應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)易引起全身脫水、電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)脫水嚴(yán)重時(shí)引起頭痛，血液脫水嚴(yán)重時(shí)可引起血栓形成，尤其在兒童和老年人更應(yīng)注意激光降眼壓治療有氬激光小梁成形術(shù)（ALT）和選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT），是利用激光在房角小梁網(wǎng)上產(chǎn)生的生物效應(yīng)改善流出易度，降低眼壓?？梢匝泳徥中g(shù)時(shí)間和減少抗青光眼藥物的使用，目前多作為藥物與手術(shù)之間的過度，也有將SLT作為首選治療的。手術(shù)降眼壓治療最常用的手術(shù)方式是濾過性手術(shù)，包括小梁切除術(shù)，鞏膜咬切術(shù)，非穿透性小梁手術(shù)等，即認(rèn)為的開創(chuàng)一條濾過通道，將房水引流到鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下，以緩解升高的眼壓。非穿透性小梁手術(shù)不進(jìn)入前房，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（主要是淺前房或前房消失）大大減少。年輕患者，為防止濾過通道的纖維瘢痕化，可在術(shù)中或術(shù)后恰當(dāng)應(yīng)用抗代謝藥，常選絲裂霉素C（MMC）和