以診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效評價與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制課件

以“疾病診斷分組”為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效評價與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制北京市醫(yī)院管理研究所郭默寧2014年5月目錄DRGs概述基于DRGs的醫(yī)院績效評價數(shù)據(jù)質(zhì)量控制DRGs概述DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920s選醫(yī)生的難題1920sDRGs基本理念疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開疾病診斷同類疾病，治療方式不同，應(yīng)該區(qū)分開手術(shù)、操作同類疾病同類治療，但個體特征不同，應(yīng)該區(qū)分開年齡、性別、出生體重等DRGs概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價

醫(yī)療費用管理醫(yī)院管理信息化：北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設(shè)了衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集平臺，通過網(wǎng)絡(luò)直報方式采集出院病案首頁信息，迄今已建立起1000余萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫。病種分組科學(xué)化：2008年，項目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”，并連年應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量績效評價，使之不斷完善。DRGs開發(fā)基礎(chǔ)DRGs開發(fā)原則DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、伴隨病及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）臨床經(jīng)驗為主，統(tǒng)計分析為輔統(tǒng)計分析為主，臨床經(jīng)驗為輔基于DRGs的醫(yī)院績效評價績效產(chǎn)能效率質(zhì)量……評估改進關(guān)鍵技術(shù)問題：績效指標(biāo)的科學(xué)設(shè)定和準(zhǔn)確測量指標(biāo)體系建立維度指標(biāo)評價內(nèi)容產(chǎn)能DRGs數(shù)量治療病例所覆蓋疾病類型的范圍總權(quán)重數(shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出（風(fēng)險調(diào)整后）病例組合指數(shù)(CMI)治療病例的技術(shù)難度水平效率費用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的費用時間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費的時間質(zhì)量低風(fēng)險病例死亡率臨床上死亡風(fēng)險較低病例的死亡率高風(fēng)險病例死亡率危急重癥病例未能成功搶救的概率綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評BJ-DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC；如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。指標(biāo)體系建立反映基本職能的20類疾病指標(biāo)體系建立二、指標(biāo)的計算方法（一）產(chǎn)能通過醫(yī)院服務(wù)DRGs數(shù)量和病例組合（CMI）指數(shù)來評價。具體計算方法如下：DRGs數(shù)量：該醫(yī)院當(dāng)期出院病例所覆蓋的DRG類型指標(biāo)體系建立病例組合指數(shù)CMI=某醫(yī)院的總權(quán)重數(shù)÷該醫(yī)院當(dāng)期出院病例數(shù)CMI值是這個醫(yī)院的例均權(quán)重CMI值只跟這個醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)。換言之，如果這個醫(yī)院收治的權(quán)重高的病例較多，CMI值就較大權(quán)重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差別。病情越復(fù)雜，治療成本往往越高。為此，CMI值高通常被認(rèn)為是這個醫(yī)院收治病例的評價難度較大的表現(xiàn)指標(biāo)體系建立1、每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負(fù)擔(dān)的權(quán)重當(dāng)期每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師所負(fù)擔(dān)的DRG權(quán)重，權(quán)重越高表明每一醫(yī)師所承擔(dān)工作量（質(zhì)和量）越大。基本公式如下：2、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值；指標(biāo)體系建立指標(biāo)體系建立（三）質(zhì)量指標(biāo)

不同死亡風(fēng)險組的住院死亡率：反映各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風(fēng)險分級，具體如下：DRG死亡率自然對數(shù)DRG_1m1Ln(m1)DRG_2m2Ln(m2)………DRG_600m600Ln(m200)全市當(dāng)年所有出院病例的數(shù)據(jù)DRG分組器指標(biāo)體系建立風(fēng)險評分定義0

1234指標(biāo)體系建立醫(yī)院A病例DRG分組病例數(shù)死亡病例數(shù)風(fēng)險組類型DRG_1n1k1高DRG_2n2k2低…………DRG_50n50k50中高…………DRG_1n110k110低…………DRG_199n199k199低DRG_200n200k200中低低風(fēng)險組死亡率=(k2+…+k110+…+k199)÷(n2+…+n110+…+n199)·導(dǎo)致病人死亡的原因大致可以分為兩類：臨床過程和疾病本身·低風(fēng)險組病例是“疾病本身”不至于導(dǎo)致死亡的病患，因此，此類病例的死亡與臨床過程的失誤密切相關(guān)指標(biāo)體系建立案例一：北京市綜合醫(yī)院績效評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價指標(biāo)--利用2014版BJ-DRGs體系，圍繞醫(yī)療服務(wù)績效的核心內(nèi)容，對醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)能力、效率和醫(yī)療安全進行評估，按照其綜合指標(biāo)結(jié)果進行排名。范圍--對全市病案首頁質(zhì)量合格且出院病例類型范圍不少于200個DRGs組的55家綜合醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)績效進行評價。數(shù)據(jù)--北京市公共衛(wèi)生信息中心采集的“北京市出院病案首頁數(shù)據(jù)庫。根據(jù)DRGs特點，采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。報告來源：北京市醫(yī)院管理研究所

北京市醫(yī)院管理研究所評估指標(biāo)北京市醫(yī)院管理研究所服務(wù)范圍和技術(shù)難度北京市醫(yī)院管理研究所服務(wù)效率北京市醫(yī)院管理研究所案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價Fig.1:Scopeandtechnicaldifficultiesofservices(2009)案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價Fig.2：Comparisonofaverageworkloadadjustedbycase-mix(2009)案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價Fig3:Case-mixadjustedaveragemedicalexpenditureandlengthofstay(2009)案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價Fig.4：DeathratefortheDRGgroupswithlow-risk(2009)案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價HospitalrateofreturningtotheirplacesoforiginrateoftreatmentfailureIntegratedindexRank04-regionalmedicalcenter99.18%0.82%10.179108-regionalmedicalcenter89.69%3.50%3.171203-regionalmedicalcenter80.63%4.16%2.729311-regionalmedicalcenter89.30%5.65%2.360406-regionalmedicalcenter90.96%6.57%2.198507-regionalmedicalcenter80.44%8.61%1.806602-regionalmedicalcenter83.04%11.05%1.647709-regionalmedicalcenter85.66%12.44%1.604801-regionalmedicalcenter76.38%13.20%1.460910-regionalmedicalcenter79.72%15.01%1.4321005-regionalmedicalcenter70.16%12.59%1.41411Averagelevelofsuburbcentralhospitals84.90%7.40%2.000——

案例二：遠郊區(qū)域醫(yī)療中心評價BJCDFAGEIHK案例三：三級醫(yī)院綜合性評價1234567891011121314醫(yī)院神經(jīng)眼耳鼻口咽呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚代謝泌尿慢性生殖女性生殖妊娠新生兒血液免疫寄生蟲精神創(chuàng)傷中毒多發(fā)創(chuàng)傷缺失數(shù)后三位數(shù)H3-1

00H3-2

10H3-3

01H3-4

01H3-5

01H3-6

11H3-7

11H3-8

02H3-9

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015各?？菩l(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序DRGs評估指標(biāo)（800分）基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況（800分）醫(yī)療技術(shù)隊伍科研與教學(xué)（200分）2010年北京市臨床重點專科評審的框架案例四：臨床重點?？圃u審臨床專科現(xiàn)場評估工作：共12家醫(yī)院，每家醫(yī)院申報的專科1～4個不等。

1.安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查—約10個工作日；

2.抽調(diào)臨床各科專家進行現(xiàn)場檢查—約50名專家；

3.專家勞務(wù)費、餐費、交通費、材料印刷費等—約4萬元案例四：臨床重點?？圃u審臨床?？艱RGs評估工作：

利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價臨床?？?，僅需進行數(shù)據(jù)分析，省時、省力、省錢。——摘自:北京市衛(wèi)生局.北京市DRGs研究與應(yīng)用簡介：臨床重點?？圃u價結(jié)果.2010,8

案例四：臨床重點?？圃u審指標(biāo)指標(biāo)屬性備注門診人次高優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較出院人數(shù)高優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較手術(shù)例數(shù)高優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較平均住院日低優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較CMI值同期對比高優(yōu)指標(biāo)科室縱向比較人均門急診量高優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較人均住院工作量高優(yōu)指標(biāo)全院橫向比較教學(xué)指標(biāo)由教育處考核科研指標(biāo)由科研處考核精神文明由黨院辦考核案例五：某醫(yī)院“院-科”獎金分配的輔助指標(biāo)

案例六：某醫(yī)院利用DRGs評估醫(yī)師組的績效

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制北京市衛(wèi)生統(tǒng)計部門自2003年起，開始采集全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院病案首頁信息，至今已有十年時間，在此期間，經(jīng)歷了三個階段。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制第一階段（2003年至2006年）：全國住院病案首頁（2001版）第二階段（2007年至2011年）：全國住院病案首頁+北京住院病案首頁附頁第三階段（2012年--）：北京住院病案首頁（2012版）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制為對北京市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)績效評價提供信息支持和決策服務(wù)2008年起，北京市DRGs項目組在病案首頁數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績效評價體系數(shù)據(jù)質(zhì)量成為評價結(jié)果的關(guān)鍵問題，因此，同年數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控工作納入衛(wèi)生統(tǒng)計部門的一項重要常規(guī)工作數(shù)據(jù)質(zhì)量控制一、監(jiān)控什么？三個方面：數(shù)據(jù)完整性數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量數(shù)據(jù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)量控制二、怎么監(jiān)控？（一）信息平臺邏輯把關(guān)用信息技術(shù)進行自動校驗對于疾病診斷這個項目，要對男女性疾病、與年齡相關(guān)的疾病進行校驗，同時還要對是否符合標(biāo)準(zhǔn)編碼庫進行把關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制例如：性別為男性和主要診斷為腫瘤時，病理診斷不應(yīng)出現(xiàn)M類的女性編碼；出院時主要診斷ICD-10編碼不在ICD-10字典的范圍之內(nèi)；離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時，則醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)、衛(wèi)生院機構(gòu)名稱為必填。（二）利用DMAIC模型進行質(zhì)量控制DMAIC是6σ管理中最重要、最經(jīng)典的管理模型，主要側(cè)重在已有流程的質(zhì)量改善方面。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)量控制六西格瑪(6σ)概念于1986年由摩托羅拉公司的比爾.史密斯提出,此概念屬于品質(zhì)管理范疇,西格瑪(Σ,σ)是希臘字母,這是統(tǒng)計學(xué)里的一個單位,表示與平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差。旨在生產(chǎn)過程中降低產(chǎn)品及流程的缺陷次數(shù),防止產(chǎn)品變異,提升品質(zhì)。六西格瑪是一種能夠嚴(yán)格、集中和高效地改善機構(gòu)流程管理質(zhì)量的實施原則和技術(shù)。

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制所有6σ管理涉及到的專業(yè)統(tǒng)計工具與方法，都貫穿在每一個6σ質(zhì)量改進項目的環(huán)節(jié)中。DMAIC模型的應(yīng)用是實現(xiàn)六西格瑪水準(zhǔn)的一個循環(huán)過程。見圖數(shù)據(jù)質(zhì)量控制（一）界定D(Define)

步驟一：定義你要測量的

步驟二：定義你可以測量的問題聚焦點：患者的診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)質(zhì)量控制監(jiān)管主要內(nèi)容的定位1、主要診斷選擇是否正確，對不正確的判定原因與本次住院治療（手術(shù)、操作）不符、與核心治療不符、其他影響主診選擇的問題缺少重要診斷依據(jù)疾病編碼選擇錯誤數(shù)據(jù)質(zhì)量控制2、其他診斷是否存在漏報、錯報3、手術(shù)和操作是否存在問題4、病案首頁其他相關(guān)項目是否存在漏填問題發(fā)生的原因是在填寫？錄入？導(dǎo)出？或者接收端？返回數(shù)據(jù)質(zhì)量控制（二）量測M(Measure)

步驟三：收集數(shù)據(jù)

這一步是六西格瑪管理分析的基礎(chǔ)，包括了抽樣方法、檢查表的制定。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制檢查表返回數(shù)據(jù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)量控制（三）分析數(shù)據(jù)（Analyze）步驟四：處理數(shù)據(jù)步驟五：分析數(shù)據(jù)對檢查結(jié)果運用多種統(tǒng)計方法分析找出存在問題的根本原因。主要診斷與主要手術(shù)/操作是否相符醫(yī)管部門每季度調(diào)取低風(fēng)險組死亡病歷，組織召開各醫(yī)院現(xiàn)場會，現(xiàn)場討論病歷存在的問題。數(shù)據(jù)問題？醫(yī)療質(zhì)量問題？主要診斷選擇原則返回數(shù)據(jù)質(zhì)量控制（四）改進（Improve）步驟六：展現(xiàn)/評估數(shù)據(jù)步驟七：實施改進行為持續(xù)改進數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

流程改造：各司其職、各負(fù)其責(zé)、設(shè)立數(shù)據(jù)審核崗位實施改進行為：優(yōu)化流程數(shù)據(jù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)質(zhì)量控制臨床醫(yī)師進行首頁填寫統(tǒng)計人員進行數(shù)據(jù)的邏輯審核統(tǒng)計人員負(fù)責(zé)平臺上報工作病案人員進行疾病和手術(shù)（操作）編碼信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護：疾病編目人員病案信息質(zhì)量保證：病案質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師信息源：病案首頁和住院費用明細清基本信息字典維護：統(tǒng)計人員費用分類字典維護：物價專業(yè)人員質(zhì)量保證：統(tǒng)計人員返回（五）控制(Control)步驟八：控制管理對流程進行一定的改進之后，下來的問題就是堅持避免“突然”回到舊的習(xí)慣和流程是控制的主要目的。6σ項目的成功依賴于那些始終堅持如一的人，控制過程中，流程中的每個環(huán)節(jié)的每個人都必須要有工作描述。

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制填報病案首頁涉及部門和工作人員