HAP與舒普深(2016)課件

當(dāng)今HAP診治要點(diǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科劉進(jìn)一、有關(guān)HAP定義與診斷機(jī)械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎醫(yī)護(hù)人員肺炎

HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)影，且同時(shí)存在以下兩種或以上癥狀：

發(fā)熱（體溫>38℃或加1）

（我國(guó)2013年制定的VAP指南將體溫<36℃也作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一）中性粒細(xì)胞增多（>10~12×109/L）或減少（<4×109/L）膿性痰

HAP（每1000例住院患者）印度 18/1000韓國(guó) 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國(guó) 23/1000泰國(guó) 21.8/1000

VAP（每1000個(gè)

呼吸機(jī)使用日）印度 46/1000韓國(guó) 3.5~7.1/1000香港

10.6/1000中國(guó) 12.9/1000泰國(guó) 10.8/1000

HAP死亡率（括VAP在內(nèi)）中國(guó) 25.8%泰國(guó) 26%印度 37%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%有關(guān)流行病學(xué)（中國(guó)及周邊國(guó)家）HawserSetal.IJAA2012;39:490-5二、有關(guān)HAP流行病學(xué)1./HAI/surveillance/index.html2.禮征楠,等.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志.2014;26(6):704-706.3.LiPei，ShiYi.ChinJEvid-basedMed2015,15(7)772-776.CDC報(bào)道的2011年院內(nèi)感染分布院內(nèi)感染人數(shù)(例)呼吸道感染占73.1%肺炎是院內(nèi)感染主要感染類型一項(xiàng)對(duì)我國(guó)某院368例醫(yī)院感染患者進(jìn)行的研究國(guó)外報(bào)道：肺炎是院內(nèi)感染的主要部位之一我國(guó)報(bào)道：肺炎是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染基礎(chǔ)疾病是發(fā)生HAP最重要的危險(xiǎn)因素住院后期年齡大基礎(chǔ)疾病多以慢阻肺為多見(jiàn)以非發(fā)酵菌為主劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1三、有關(guān)HAP發(fā)病機(jī)制及病原學(xué)內(nèi)源性外源性HAP與VAP的發(fā)生機(jī)制“誤吸”，一般吸入的都是細(xì)菌“吸入空氣”，病毒、結(jié)核、真菌CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.腸桿菌科細(xì)菌肺克大腸四、有關(guān)HAP抗生素選擇的思考腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.注重危險(xiǎn)因素評(píng)估

應(yīng)該注意到，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可以在治療過(guò)程中發(fā)展而來(lái)。對(duì)最初分離敏感的細(xì)菌，經(jīng)３～４天3代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對(duì)重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。危險(xiǎn)因素評(píng)估（新增）AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S8320142014碳青霉烯類對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無(wú)確切臨床研究證明。我國(guó)產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染

的臨床療效不夠理想，故對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者，

不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時(shí)，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復(fù)方的抗菌活性也會(huì)降低。我國(guó)產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；

哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83針對(duì)產(chǎn)ESBL腸桿菌其他抗菌藥物氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染。頭霉素類抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物，需

要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而出現(xiàn)

耐藥。青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素

類、頭孢菌

素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。我國(guó)產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升CHINETData2005開(kāi)始的CRE星星之火已經(jīng)開(kāi)始燎原！CRE≈XDRKPC-Kp感染預(yù)后的意大利研究5個(gè)試驗(yàn)中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)截止到2013年12月，對(duì)661例患者進(jìn)行了分析院內(nèi)死亡率為44%14天死亡率為34%BSI為39%，其他感染為24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,BarcelonaSouhaS.Kanj,MayoClinProc.?March2011;86(3):250-259兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1.替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素2.多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+磷霉素3.其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類厄他培南+多立培南替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類治療CRE感染的聯(lián)合方案—2014中國(guó)XDR感染診治專家共識(shí)

抗菌藥物適應(yīng)人群亞胺培南美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢三嗪重癥、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首選中和部分重癥、有ESBLs高危因素患者碳青霉烯類有效后的替換非ESBLs高危因素、社區(qū)非重癥患者CRE：替加環(huán)素

±碳青霉烯類、氨基糖苷類

磷霉素、黏菌素2~3.0q8~6h改變頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)ESBLs的用藥策略部分替代碳青霉烯類碳青霉烯有效后的替換減少CRAB、CRE、CRPA篩選壓提高用藥頻率合適充足劑量，獲得更高臨床療效對(duì)腸桿菌科HAP感染抗生素的選擇非發(fā)酵菌銅綠、不動(dòng)當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥多為MDR或以上水平20142013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小

泛耐藥銅綠假單胞菌感染常見(jiàn)感染--VAP術(shù)后腹腔感染--ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量、延長(zhǎng)滴注時(shí)間、聯(lián)合并應(yīng)用“時(shí)間差”亞胺（美羅）培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新藥研發(fā)？合用丙球（老年患者）？Drugs2013;670:351-3682014頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒(méi)有誘導(dǎo)性藥物選擇方案與推薦劑量（國(guó)內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國(guó)外）頭胞哌酮/舒巴坦

單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類

單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國(guó)外）0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬(wàn)u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85要點(diǎn)：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于2周、注重臨床療效而非細(xì)菌學(xué)清除PDR-AB感染抗生素選擇常見(jiàn)感染--VAP術(shù)后腹腔感染--ICU重癥病人上述病人--血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）無(wú)上述藥物時(shí)，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物

大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如：下述抗菌藥大劑量、延長(zhǎng)滴注時(shí)間、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類——為核心磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平——聯(lián)合碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦+氨芐西林/舒巴坦合用丙球？Drugs2013;670:351-368臨床分離的常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

（中國(guó)CHINET2014）細(xì)菌(株)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亞胺培南美羅培南頭孢吡肟頭孢他啶阿米卡星環(huán)丙沙星大腸埃希菌5.43.40.91.028.128.84.058.9克雷伯菌屬16.113.910.513.422.629.19.022.4腸桿菌屬8.99.54.53.312.832.83.312.7變形桿菌屬2.91.611.42.19.17.34.539.7沙雷菌屬6.84.76.77.011.38.53.215.5檸檬酸桿菌屬13.39.28.38.115.632.95.222.6摩根菌屬3.22.324.92.93.411.51.220.7銅綠假單胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不動(dòng)桿菌屬37.762.463.467.064.370.847.865.4綠色表示耐藥率<30%橙色表示耐藥率>40%陽(yáng)性球菌MRS、VRE20142014MRSA感染高危因素長(zhǎng)期住院高齡、營(yíng)養(yǎng)不良及慢性疾病病人前期使用多種抗生素侵襲性治療在ICU內(nèi)機(jī)體免疫低下外科手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷使用呼吸機(jī)MRSA的鼻部、皮膚、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植抗革蘭陰性抗生素的長(zhǎng)期使用屏障功能破壞或喪失BMJ.2014Feb272014當(dāng)今