控制血壓,遠(yuǎn)離卒中課件

——長效CCB在卒中預(yù)防降壓中的核心地位控制血壓，遠(yuǎn)離卒中南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科尹恝

病例某某某，男，58歲。主訴：突發(fā)右上肢無力伴口角左歪2天。體格檢查：雙上肢血壓160/95mmHg，心肺無異常，雙側(cè)橈動脈、頸動脈搏動對稱，頸、椎、鎖骨下聽診區(qū)未聞及雜音，腰圍95cm；?？撇轶w：右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力5-級，右側(cè)巴氏征陽性。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，最高血壓190/110mmHg，長期口服尼群地平降壓。否認(rèn)糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。個(gè)人史：吸煙20年余，每日約20支，無嗜酒。家族史：否認(rèn)類似疾病家族史。頭顱MRI輔助檢查心電圖：左心室肥厚血脂：TG2.65mmol/L，CHOL5.04mmol/LLDL3.53mmol/L，HDL1mmol/L空腹GLU4.42mmol/LHCY10.5umol/LCRP3.5mg/LCR85umol/L，UA483umol/L凝血象：APTT22.5s，F(xiàn)IB3.7g/L，PT11s24小時(shí)尿微量白蛋白定量100mg

診斷1、腦梗塞（左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）CISS分型：無心源性栓塞證據(jù)，DWI示左側(cè)皮層及分水嶺區(qū)多發(fā)小梗死灶，MRA及頸動脈超聲提示顱內(nèi)外大動脈硬化性狹窄，為大動脈粥樣性，混合機(jī)制，動脈-動脈栓塞+低灌注/栓子清除障礙。2、高血壓3級極高危左心室肥厚3、雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成4、腦動脈硬化5、高尿酸血癥高血壓診斷1、明確血壓水平：SBP190mmHg，DBP110mmHg

高血壓3級2、通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素

極高危年齡：58歲男性吸煙血脂異常腹型肥胖（男性腰圍>90cm）

亞臨床靶器官損害：卒中

心電圖：左心室肥厚24小時(shí)尿微量白蛋白定量：尿微量白蛋白頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成臨床思考1、是否啟動降壓DBP每降低5mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約34%Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1–106.-60-50-40-30-20-100無腦卒中病史既往卒中病史無腦卒中病史既往卒中病史高血壓正常血壓

卒中患者的降壓獲益正常血壓的病人，也應(yīng)積極控制血壓

風(fēng)險(xiǎn)降低（％）臨床思考2、降壓的時(shí)機(jī)卒中降壓最佳時(shí)間尚不明確，各國指南推薦有差異目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原有降壓藥尚缺乏可靠研究證據(jù)（2010中國缺血性卒中診治指南）循證證據(jù)不足SCAST()：2029例，坎地沙坦，觀察6月，血管復(fù)合終點(diǎn)及神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸無顯著差異COSSACS()：763例，379例繼續(xù)降壓治療，384例停止治療，研究主要、次要終點(diǎn)無差異CHHIPS()：發(fā)病36小時(shí)內(nèi)降壓，90天治療組死亡率顯著降低（包括腦出血患者）EXPRESS()：90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（80%）其他降壓不利的證據(jù)BEST研究顯示癥狀發(fā)生48小時(shí)內(nèi)開始使受體阻滯劑患者死亡率較高；（BrMEDJ1988;296;737-42）INWEST研究顯示應(yīng)用尼莫地平使舒張壓降低的患者在癥狀發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)神經(jīng)體征惡化，舒張壓下降超過20%或降至60mmHg以下的患者21天內(nèi)發(fā)生死亡或致殘率明顯增高（CerebrovascDis1994;4;204-210）某些卒中患者早期降壓可能危險(xiǎn)血流動力學(xué)性卒中或TIA嚴(yán)重卒中進(jìn)食不足嚴(yán)重顱內(nèi)外動脈狹窄高腎素血管緊張素活性臨床思考3、血壓控制目標(biāo)研究名稱研究結(jié)果PATSSBP從154/93mmHg的基線水平降至142.6/85.7mmHg治療組較安慰劑組多下降6.2/2.9mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)下降了29%PROGRESS與安慰劑組比較，治療組平均血壓多降低9/4mmHg，卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降低28%

聯(lián)合用藥組與安慰劑相比平均血壓多降低12/5mmHg，卒中相對風(fēng)險(xiǎn)下降43%PRoFESS替米沙坦組平均收縮壓降至136mmHg，較安慰劑組多降低4mmHg未能顯示替米沙坦在減少卒中復(fù)發(fā)上的優(yōu)勢二級預(yù)防中的降壓幅度與降壓獲益缺血性卒中二級預(yù)防降壓達(dá)標(biāo)值高血壓指南的轉(zhuǎn)變：明確提出降壓達(dá)標(biāo)值。JNC-7推薦血壓達(dá)標(biāo)值<140/90mmHg。ESH2007提出卒中后血壓達(dá)標(biāo)值<

130/80mmHg。而2009再評價(jià)提出卒中后血壓達(dá)標(biāo)值<130-140/80-85mmHg。

卒中指南：AHA、ESO指南均未推薦明確的降壓達(dá)標(biāo)值，而是強(qiáng)調(diào)降壓個(gè)體化。RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動脈狹窄

<70%SBP<140mmHg腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相對風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平Total:8328casesfrom3trials

高?；颊邚?qiáng)化降壓治療（<120mmHg）并未帶來心血管獲益且提高不良事件ACCORD研究的啟示內(nèi)科理論與實(shí)踐.2009;4(6):461-3

“J”型曲線“J”型曲線現(xiàn)象即血壓下降達(dá)到特定水平時(shí)，主要心血管疾病的發(fā)生率會下降；但持續(xù)降低血壓，心血管事件發(fā)生率反而會回升Stroke.2003;34:2583-2592.頸動脈嚴(yán)重狹窄≥70%伴頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者NASCET和ECST合并分析，頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者的收縮壓與復(fù)發(fā)卒中間存在“J”型曲線JHypertens.2009;27(11):2121-21582009歐洲高血壓指南再評價(jià)把120/75mmHg定為降壓目標(biāo)的最低限制，并指出在達(dá)到該目標(biāo)值之前，”J”型曲線現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)

“J”型曲線降壓理念

“thelower，thebetter”“theearlier，thebetter”！4、降壓藥物選擇2011ASA指南推薦絕對的目標(biāo)血壓水平和降低幅度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化降壓，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，而且JNC7定義的正常血壓水平是＜120/80mmHg（IIa）能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較有限。現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（I）中國高血壓聯(lián)盟2005年《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學(xué)會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》各種降壓藥降低心血管事件發(fā)生率的差別很小，降壓治療的有益作用主要來自降壓本身。Events/patientsFavours

activeFavours

placeboRRR(95%CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443%(30–54)Singledrug157/1,281135/1,2805%(–19–23)Hypertensive163/1,464235/1,45232%(17–44)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227%(8–38)Totalstroke307/3,051420/3,05428%(17–38)MajorvasculareventsCombination231/1,770367/1,77440%(29–49)Singledrug227/1,281237/1,2804%(–15–20)Hypertensive240/1,464331/1,45229%(16–40)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224%(9–37)Totalstroke458/3,051604/3,05426%(16–34) 0.5 1.0 2.0PROGRESS研究:卒中的益處來自于聯(lián)合治療組

-血壓更低的治療組:ACEI+利尿劑Hazardratio各類降壓藥物治療高血壓的地位

利尿劑b-阻滯劑

ACEI CCBARB-阻滯劑從JNC-6到JNC-7卒中降壓藥的選擇ESH2007推薦所有藥PTAS，PROGRESS直接二級預(yù)防證據(jù)利尿劑，利尿劑+ACEI長效CCB的相對優(yōu)勢Beta-Blocker預(yù)防卒中的相對劣勢ARB證據(jù)不足KoshiyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrialsHeterogeneity2=4.5P=0.34*ACEIs:CCBsTrialDifference(m/y,95%CI)FavoursCCBsFavoursACEIs-1000100-23(-42to-4)p

=0.0211:1118:2116:1534:3563:63142:145n*

:680:720820:840792:7631057:1019BaselineIMT(m)*Change/y(m)*

22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-5050CCBsvsACEIsonIMTWangJGetal.Stroke2006;37:1933.ALLHATthiazASCOTBPLACONVINCEELSAINSIGHTINVESTNICS-EHNORDILSHELLSTOP-2β阻滯劑/利尿劑VHASSubtotal(l-squared=4.1%,P=0.403)ComparisionP=0.0001ARBCASE-JMOSESVALUESubtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113)ComparisionP=0.48Overall(l-squared=25.4%,P=0.123)ComparisionP=0.0001 CCBs較好試驗(yàn)0.20.52危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)利尿劑和/或β阻滯劑事件CCBs事件非CCBs15ARB或β阻滯劑好0.77(0.66,0.89)1.15(0.89,1.47)0.63(0.28,1.44)0.91(0.65,1.26)0.89(0.70,1.12)0.94(0.83,1.07)0.87(0.71,1.06)0.88(0.82,0.94)1.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)1.25(0.34,4.64)675/15255422/9618118/836114/115774/3164148/113098/210196/547038/940237/22134/7071934/584050.77(0.26,2.22)0.82(0.66,1.01)0.86(0.82,0.9)0.97(0.61,1.54)377/9048327/9639133/82419/117767/3157131/112676/204159/541037/942207/21965/7071458/5198860/234942/671281/7596383/10616278/8812647/235436/681322/7649405/106843505/94559薈萃分析：長效CCB預(yù)防卒中優(yōu)于ARB與β受體阻滯劑JournalofHypertension2009,27:1136–11512009年發(fā)表的薈萃分析

卒中復(fù)發(fā)率（%）2008PRoFESS?研究，卒中二級預(yù)防人群：

替米沙坦在減少卒中再發(fā)方面并不優(yōu)于安慰劑n=10,146n=10,186HR0.9595%CI0.86-1.04PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會議）p=0.23

指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)

能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓血壓為2級或3級、或者總體心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療

“強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目標(biāo)水平”為什么要聯(lián)合治療？干預(yù)多種機(jī)制個(gè)體遺傳差異添加/補(bǔ)充藥理作用改善依從性降低劑量減少副作用ESH2009從藥物機(jī)制和效果互補(bǔ)的角度對聯(lián)合用藥的推薦ACEI、ARB或CCB與利尿劑的聯(lián)合ACEI與CCB的聯(lián)合ARB與CCB的聯(lián)合B受體阻斷劑與利尿劑聯(lián)合，加快了糖尿病進(jìn)展，應(yīng)盡量避免此類聯(lián)合ACEI與ARB的聯(lián)合，使嚴(yán)重不良反應(yīng)增加，而臨床獲益不確定KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.0.51.02.0復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死RiskRatio(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/利尿劑更好0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)P值<0.0010.080.040.170.140.050.20

ACCOMPLISH研究

氨氯地平聯(lián)合治療組降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)16%JHypertens.2009;27(11):2121-21582009歐洲高血壓指南再評價(jià)

——推薦聯(lián)合配伍方案利尿劑與ACEI或ARB或CCB聯(lián)合，或最近的大規(guī)模試驗(yàn)中ACEI與CCB的聯(lián)合獲得了降低終點(diǎn)的試驗(yàn)證據(jù)支持。ARB與CCB的聯(lián)合同樣是合理且有效。因此，這些聯(lián)合方案被推薦作為優(yōu)選方案三種藥物聯(lián)合的最