甲狀腺結(jié)節(jié)-課件

甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率觸診:3%-7%

超聲:20%-70%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15%

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)病史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)結(jié)時應(yīng)重視的問題①發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)較堅硬、形狀不規(guī)則或活動度差與周圍組織粘連固定，伴有聲帶麻痹和同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等提示可能為惡性。②臨床可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，但未能被超聲檢查等證實，嚴(yán)格意義上講該類結(jié)節(jié)不能被診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。③無明顯癥狀、體征，而在影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，常給臨床帶來困惑。不同單位有不同的處理意見。a.現(xiàn)有的指南提出直徑〉1cm的結(jié)節(jié)需進一步檢查和評估。直徑≦1cm的結(jié)節(jié)，如超聲發(fā)現(xiàn)癌疑征象、伴有相關(guān)淋巴結(jié)腫大，既往有頭頸部放射線接觸史等也要進一步檢查和處理;b.若無上述情況，則可暫不予外科處理，密切隨訪觀察，如隨訪期間甲狀腺結(jié)節(jié)進行性增大或出現(xiàn)惡性征象應(yīng)進一步檢查和處理。而長期觀察無變化的微小甲狀腺結(jié)節(jié)或囊性改變不需要進行外科干預(yù)。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性4%實驗室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性實驗室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查低回聲結(jié)節(jié)惡性變的特征：結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂甲狀腺核素顯像惟一能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，故通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷良惡性幫助不大。甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢FNAC可能因為不能獲得滿意標(biāo)本而失敗，原因：操作技術(shù)不夠熟練細胞病理學(xué)家經(jīng)驗不足標(biāo)本中細胞數(shù)目過少或是沒有細胞標(biāo)本被稀釋或為囊性液體

甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢結(jié)果：良性病變（70%）惡性病變（5-10%）疑似惡性病變不能診斷（5-15%）輔助檢查《中國甲狀腺疾病診治指南》所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查

甲狀腺核素顯像只對10％左右的熱結(jié)節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者

懷疑結(jié)節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者均應(yīng)進行FNAC

輔助檢查

美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》如血清TSH水平正?；蚋哂谡?，須行甲狀腺超聲檢查當(dāng)血清TSH水平低于正常，應(yīng)行甲狀腺核素掃描,了解結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)FNAC是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最有效的方法。囊性變可能影響FNAC的結(jié)果,建議超聲引導(dǎo)下穿刺。如為有功能結(jié)節(jié)，不須行細胞學(xué)檢查不推薦手術(shù)前常規(guī)進行CT、MRI檢查治療

治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想：20%甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，停藥后可重新變大。不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進行FNACL-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法注意：治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達80%-90%。適用于

自主性高功能腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml

不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查，可使30-50%的患者明確。重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15％對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查當(dāng)細胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3－6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進行

病例討論病例

女性，65歲體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛

下一步的處理？我們最關(guān)注的問題結(jié)節(jié)的性質(zhì)及病因良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

問診重點關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等?；颊叩慕Y(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平，右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動可、局部淋巴結(jié)未觸及腫大。體格檢查(2)全身狀況有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫等輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常

TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

輔助檢查

影像學(xué)

B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。

不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個結(jié)節(jié)B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的實性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶。輔助檢查細針穿刺細胞學(xué)檢查

鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNAC是否有“惡性”的提示結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān) 結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)是否有“惡性”的提示病史查體B-超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)

低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行甲狀腺細針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進一步的治療最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診風(fēng)險在于：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變內(nèi)科治療無效高功能腺瘤手術(shù)方式選擇1）甲狀腺部分切除術(shù)主要適用于單個結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望手術(shù)影響到甲狀腺功能也可作為不確定性質(zhì)的單個結(jié)節(jié)，作為術(shù)中冰凍切片檢查的活檢手術(shù)方式。手術(shù)方式選擇2）甲狀腺大部分切除術(shù)主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望甲狀腺完全缺如；或手術(shù)醫(yī)師施行雙側(cè)全切經(jīng)驗少，擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。3）甲狀腺葉切除適用于單個良性甲狀腺結(jié)節(jié)或性質(zhì)不確定的