母嬰護(hù)理與保健 學(xué)習(xí)指南

PAGEPAGE79《母嬰護(hù)理與保健》學(xué)習(xí)輔導(dǎo)說明母嬰護(hù)理與保健主要是指在婦女懷孕、生育和產(chǎn)后的早期全程的對妊娠、分娩婦女、胎兒、新生兒和其家人的護(hù)理。其主要任務(wù)是使學(xué)生樹立“以人的健康為中心”的護(hù)理理念,能運(yùn)用護(hù)理程序,參與實(shí)施整體護(hù)理,為護(hù)理對象提供減輕痛苦、促進(jìn)康復(fù)、保持健康的服務(wù)。本指南參照最新的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱,教材內(nèi)容與之配套,為學(xué)生畢業(yè)參加執(zhí)業(yè)資格考試服務(wù)。配合《母嬰護(hù)理》(課程組王守軍老師主編，科學(xué)出版社出版)、《母嬰護(hù)理與保健實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目》、《母嬰護(hù)理與保健習(xí)題集》、《母嬰護(hù)理與保健實(shí)習(xí)手冊》等。構(gòu)成母嬰護(hù)理與保健課程體系。本指南供護(hù)理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)使用。目錄項(xiàng)目一孕期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)1：正常孕期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)2：孕期并發(fā)癥母嬰護(hù)理與保健任務(wù)3：孕期合并癥母嬰護(hù)理與保健項(xiàng)目二分娩期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)4：正常分娩期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)5：異常分娩期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)6：分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理與保健項(xiàng)目三產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)7：正常產(chǎn)褥期婦女護(hù)理與保健任務(wù)8：產(chǎn)褥期異常婦女的護(hù)理與保健任務(wù)9：新生兒護(hù)理與保健項(xiàng)目一：孕期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)1正常孕期母嬰護(hù)理與保健考試大綱單元細(xì)目要點(diǎn)要求正常孕期母嬰護(hù)理1.妊娠期孕婦的表現(xiàn)(1)早期妊娠熟悉(2)中、晚期妊娠2.胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位(1)胎產(chǎn)式掌握(2)胎先露(3)胎方位3.產(chǎn)前檢查(1)檢查時(shí)間熟悉(2)首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容(3)復(fù)診4.孕期保健指導(dǎo)指導(dǎo)內(nèi)容熟悉§1妊娠期孕婦的表現(xiàn)知識點(diǎn)(一)早期妊娠1.概念妊娠在12周之前為早期妊娠。2.臨床表現(xiàn)(1)停經(jīng)（Menopause）：月經(jīng)周期正常且有性生活史的生育年齡婦女，一旦月經(jīng)過期10天以上，應(yīng)首先考慮妊娠。(2)早孕反應(yīng)（Morningsickness）：半數(shù)左右婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退和偏食，稱之早孕反應(yīng)，一般在12周左右自然消失。(3)尿頻：排尿次數(shù)增加，子宮增大壓迫膀胱而引起(4)乳房：乳房增大、乳頭乳暈著色。(5)子宮增大變軟、子宮峽部極軟，雙合診時(shí)，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加氏征（Hegar'ssign）。3.輔助檢查(1)妊娠試驗(yàn)：檢測孕婦尿中的絨毛膜促性腺激素（HCG）。(2)超聲檢查，妊娠5周時(shí)，B超即可見妊娠環(huán)。7-8周見胎心。(3)宮頸粘液檢查，只見成行的橢圓體，不見羊齒狀結(jié)晶。(4)黃體酮試驗(yàn)，每日肌注黃體酮20mg，連用3天，如停藥后7日仍不來月經(jīng)，可考慮妊娠。(5)基礎(chǔ)體溫測定，停經(jīng)后高溫期持續(xù)在21天以上，妊娠可能性很大。(二)中、晚期妊娠診斷1.概念妊娠在13～27周末為中期妊娠；妊期在28周以后為晚期妊娠。2.臨床表現(xiàn)(1)子宮的變化：子宮增大，宮底升高，測量宮底高度來判斷妊娠周數(shù)。妊娠周數(shù) 手測子宮底高度 尺測恥上子宮底高度16周末 臍恥之間 10cm20周末 臍下1橫指 18cm24周末 臍上1橫指24cm28周末 臍上3橫指 26cm32周末 臍與劍突之間29cm36周末 劍突下2橫指32cm40周末 臍與劍突之間或略高 33cm(2)胎動：胎兒在宮腔內(nèi)活動，于妊娠18～20周孕婦自覺胎動，正常胎動數(shù)每小時(shí)3～5次。(3)胎心音：妊娠20周后，臨床上可聽到胎心音，正常胎心音每分鐘120～160次。(4)胎體：妊娠24周后，在孕婦腹壁分別觸到胎體的各個(gè)部分。4.輔助檢查①超聲檢查；②胎兒心電圖?！?胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位知識點(diǎn)(一)胎產(chǎn)式1.概念指胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。2.分類分為縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式。(二)胎先露1.概念指最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。2.分類頭先露、臀先露、肩先露、混合先露(三)胎方位1.概念指胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。2.分類§3產(chǎn)前檢查知識點(diǎn)(一)檢查時(shí)間產(chǎn)前檢查時(shí)間應(yīng)從確診為早孕開始，除了解軟產(chǎn)道及生殖器官有無異常外，必須測量血壓檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，于妊娠20-36周期間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，在正常情況下全部的妊娠過程產(chǎn)前檢查不少于9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。(二)首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容1.病史(1)年齡年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)；年齡過大，特別是35歲以上的初孕婦，容易并發(fā)妊高征，產(chǎn)力異常和遺傳病兒、先天缺陷兒。(2)職業(yè)接觸有毒物質(zhì)、高溫作業(yè)的孕婦，妊娠期應(yīng)調(diào)換工作。(3)預(yù)產(chǎn)期的測算(expecteddateofconfinement,EDC)問清末次月經(jīng)日期，推算預(yù)產(chǎn)期。推測方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。例如末次月經(jīng)第一日是公歷2001年10月21日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)為2002年7月28日。如月經(jīng)不準(zhǔn)或哺乳期未行經(jīng)婦女，則根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)的日期、胎動開始時(shí)間、宮底高度、B超測量胎兒雙頂徑加以估計(jì)。(4)月經(jīng)史及孕產(chǎn)史詢問初潮年齡，了解月經(jīng)周期有助于預(yù)產(chǎn)期推算的準(zhǔn)確性，月經(jīng)周期長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及產(chǎn)后出血史，并問清末次分娩或流產(chǎn)日期，還應(yīng)了解新生兒情況。(5)既往史了解有無高血壓、心臟病、肝腎疾病等病史，注意其發(fā)病時(shí)間及治療情況，并了解作過何種手術(shù)。(6)家族史詢問家族有無高血壓、糖尿病、與遺傳有關(guān)的疾病。(7)本次妊娠過程了解妊娠早期有無早孕反應(yīng)、病毒感染及用藥史；胎動開始時(shí)間；妊娠過程中有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。2.身體檢查(1)全身檢查測身高、體重了解孕婦營養(yǎng)狀況，有無水腫等。妊娠后期每周體重增加不應(yīng)超過0.5kg。超過者多有水腫或隱性水腫，每次檢查均記錄。檢查心臟有無病變；乳房發(fā)育情況，乳頭大小及有無凹陷；測血壓，孕婦正常時(shí)不應(yīng)超過140/90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15mmHg，觀察水腫情況，孕婦僅膝下或踝部水腫經(jīng)休息后消退，則不屬異常。(2)產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查。1）腹部檢查孕婦排尿后取仰臥位，頭稍墊高，雙腿略屈曲分開，使腹肌放松，檢查者站在孕婦右側(cè)。①視診：注意腹形及大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。②觸診：注意腹壁肌緊張度，了解羊水多少。用手測宮底高度，用軟尺測恥上子宮長度及腹圍值。用四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接。③聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心在臍右（左）下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右（左）上方。聽診胎心音時(shí)要注意其節(jié)律與速度，并注意有無臍帶雜音。當(dāng)觸診確定胎背位置有困難時(shí)，可借助胎心音和胎先露綜合分析后判斷胎位。2）骨盆測量骨盆大小及形狀是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，測量骨盆方法可分為兩種：①骨盆外測量(extenalpelvimetry)法：對骨盆大小及形狀作出間接判斷。用骨盆測量器測量以下徑線：a.髂棘間徑(interspinaldiameter,IS)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23-26cmb.髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm以上兩徑線間接推測骨盆入口橫徑長度。c.骶恥外徑(extemalconjugate,EC)：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩(Michaelisrhomboid)的上角。或相當(dāng)于兩髂嵴連線中點(diǎn)下1.5處。此線間接推測骨盆入口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要徑線d.坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverseoutlet,TO)或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm。也可用檢查者拳頭測量，如其間能容納成人手拳，則大于8.5cm，屬正常，此徑線直接測出e.出口后矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8-9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和>15cm②骨盆內(nèi)測量(intemalpelvimetry)法：經(jīng)陰道測量骨盆內(nèi)徑能較準(zhǔn)確地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。在妊娠24周以后會陰較松弛且不易引起感染時(shí)進(jìn)行。測量時(shí)，孕婦取仰臥截石位，外陰部需要消毒。檢查時(shí)將示、中指伸入陰道。從恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離為骶恥斜徑（對角徑），正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm3）陰道檢查孕婦在妊娠早期初診時(shí)均應(yīng)行陰道檢查，以了解產(chǎn)道、子宮及附件情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。妊娠最后1個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。4）繪制妊娠圖(pregnogram)將檢查結(jié)果填于妊娠圖中，以后每次產(chǎn)前檢查時(shí)各數(shù)值均作記錄，連成曲線，觀察動態(tài)變化，可以及早發(fā)現(xiàn)孕婦或胎兒的異常情況。3.輔助檢查除常規(guī)檢查血象、血型和尿常規(guī)外，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：(1)肝功能、乙肝抗原抗體測定，以及心電圖等項(xiàng)目的檢查。(2)B超了解胎兒發(fā)育、羊水量、胎盤附著位置，胎兒有無明顯畸形等。(3)對有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應(yīng)測孕婦血甲胎蛋白值，羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等.(三)復(fù)診了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，內(nèi)容包括1．詢問前次產(chǎn)前檢查后，有無異常情況出現(xiàn)如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動異常等，有異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并給予相應(yīng)處理。2．測體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查有無蛋白尿。3．復(fù)查胎位，聽胎心音，測量宮高、腹圍了解胎兒大小、判斷是否符合妊娠周數(shù)?！?孕期保健指導(dǎo)指導(dǎo)內(nèi)容目的主要是使孕婦了解自我護(hù)理的內(nèi)容，知道產(chǎn)前檢查的意義和重要性。1.癥狀護(hù)理(1)惡心、嘔吐避免空腹或過飽。(2)水腫和下肢靜脈曲張?zhí)Ц呦轮?增加靜脈回流。(3)尿頻、尿急有尿液及時(shí)排空，不能忍。(4)便秘定時(shí)排便，增加飲水量，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物。2.心理護(hù)理告訴孕婦母體是胎兒生活的小環(huán)境，孕婦的生理和心理活動都會波及胎兒，要保持心情愉快輕松。3.健康教育(1)異常癥狀的判斷出現(xiàn)異常，如白帶異常、腹痛等，應(yīng)立即就診。(2)營養(yǎng)指導(dǎo)：

①熱量應(yīng)考慮糖、蛋白質(zhì)、脂肪所占的比例。

②蛋白質(zhì)妊娠晚期每日增加15克為宜。

③礦物質(zhì)注意鈣、鐵、碘的攝入。

④維生素注意維生素A、C、B、D的攝入。(3)衣著與個(gè)人衛(wèi)生孕婦衣服應(yīng)寬松、柔軟、舒適、冷暖適宜。不宜穿高跟鞋，以免重心前移，使腰椎過度前屈，以致腰背疼痛。應(yīng)選擇輕便、寬松、軟底的低跟鞋，行動時(shí)以便安全舒適。經(jīng)常洗澡（以淋浴為宜），勤更換內(nèi)衣，不宜長時(shí)間使用衛(wèi)生護(hù)墊。

(4)睡眠與休息妊娠晚期可適當(dāng)減輕工作量，保證足夠睡眠，除了保證每晚8～9小時(shí)的睡眠外，中午應(yīng)有1～2小時(shí)午休。臥床時(shí)取左側(cè)位。

(5)胎教胎教是有目的、有計(jì)劃地為胎兒的生長發(fā)育實(shí)施最佳措施。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對胎兒的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒有感覺，對刺激有反應(yīng)，24周后胎兒就有聽覺。因此，有人提出兩種胎教方法：一種是對胎兒進(jìn)行撫摸訓(xùn)練，激動胎兒的活動積極性；另一種是對胎兒進(jìn)行音樂訓(xùn)練。

(6)孕期自我監(jiān)護(hù)胎心音計(jì)數(shù)和胎動計(jì)數(shù)是監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的一種重要手段。(7)乳房的護(hù)理妊娠期乳房增大，上衣不宜過緊。自妊娠6個(gè)月開始，每日用溫水及肥皂水清洗乳頭及皮膚的皺摺處，以除污垢。每日以手指輕輕揉捏乳頭數(shù)分鐘，以增加皮膚的韌性，防止哺乳時(shí)發(fā)生皸裂，并及時(shí)糾正平坦和內(nèi)陷乳頭。在妊娠7個(gè)月后的孕婦中進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，日的為增加乳房血液循環(huán)，促進(jìn)乳腺發(fā)育。指導(dǎo)用手掌側(cè)面輕按乳房壁，露出乳頭，并圍繞乳房均勻按摩，每日一次。(8)孕婦安全妊娠期應(yīng)避免接觸有害物質(zhì)，如有毒的化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等。吸煙和飲酒已經(jīng)被證明對孕婦有害。孕期吸煙可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒低體重。飲酒可致胎兒顱腦、四肢及心血管缺陷，并可有低體重、智力低下等。(9)性生活指導(dǎo)：妊娠期前3個(gè)月及末3個(gè)月，均應(yīng)避免性生活。(10)活動妊娠期進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，可以增加舒適感并為分娩作好準(zhǔn)備。但不要進(jìn)行劇烈的運(yùn)動，如跑、跳、打球等，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等意外。散步是最適宜的運(yùn)動。(11)定期測量體重，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況早期妊娠體重共增加1～2kg，妊娠中期至未期，每周增加不少于0.3kg，不大于0.5kg。(12)藥物的使用妊娠前2個(gè)月是胚胎器官形成時(shí)期，有些藥物可直接作用胚胎，對胚胎產(chǎn)生毒害而致流產(chǎn)，畸形。致胎兒畸形的藥物取決于藥物毒性，胎兒體內(nèi)的血藥濃度和用藥時(shí)間。此外，用藥方法不當(dāng)、時(shí)間過長也可給胎兒帶來危害?？股仡愃幬锶珂溍顾乜捎绊懙?對腦神經(jīng)，引起神經(jīng)性耳聾；抗糖尿病藥物有致畸作用。孕婦用藥要慎重，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。(13)用物準(zhǔn)備①母親的用物準(zhǔn)備包括：足夠的消毒衛(wèi)生巾、內(nèi)褲，合適的乳罩，數(shù)套替換的內(nèi)衣，吸奶器。②新生兒物品準(zhǔn)備：新生兒皮膚柔嫩，易受損傷，故衣被、尿布選用質(zhì)地柔軟、吸水、透氣性好、便于洗滌、消毒的純棉織品為好，新生兒及嬰兒的衣服應(yīng)寬大，便于穿脫，衣縫應(yīng)在正面，以防摩擦嬰兒的皮膚。嬰兒衣物宜用柔和、無刺激性的肥皂和清潔洗滌劑洗滌。此外還要準(zhǔn)備嬰兒包被、毛巾、梳子、圍嘴、爽身粉、溫度計(jì)等。對不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者，還要準(zhǔn)備奶瓶、奶粉、奶嘴等。(14)產(chǎn)前運(yùn)動妊娠期間運(yùn)動的目的為了是減輕身體的不適，增強(qiáng)腹肌及盆底肌肉的張力，使分娩順利，產(chǎn)后身體迅速有效地恢復(fù)。(15)分娩先兆的判斷：臨產(chǎn)前24～48小時(shí)，孕婦出現(xiàn)陰道少許血性分泌物，如陰道突然有液體流出，應(yīng)立即送往醫(yī)院。核心提示產(chǎn)前檢查是孕期保健的關(guān)鍵，是對孕婦和胎兒的健康進(jìn)行預(yù)測和監(jiān)護(hù)的重要步驟，主要包括全身檢查和腹部檢查，其中腹部檢查是比較重要的內(nèi)容，特別是腹部的四步觸診法和骨盆外測量，利用這兩項(xiàng)方法可幫助我們了解子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎位及胎先露是否銜接，還可以推測出骨產(chǎn)道是否允許胎兒順利通過。定期對以上情況進(jìn)行了解可以幫助我們更準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。幫助孕婦及其家屬了解健康教育的內(nèi)容是保障母嬰安全、順利地渡過孕產(chǎn)期以及提高質(zhì)量生活的有力措施。任務(wù)2孕期并發(fā)癥母嬰護(hù)理與保健考試大綱單元細(xì)目要點(diǎn)要求異常妊娠病人的護(hù)理1.妊娠早期出血性疾病(1)流產(chǎn)的概念、病因、主要癥狀、類型、臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉(2)異位妊娠的概念、發(fā)生部位、常見原因、結(jié)局及治療原則(3)妊娠早期出血性疾病的護(hù)理掌握2.妊娠晚期出血性疾病(1)前置胎盤的概念、分類、臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉(2)胎盤早剝的概念、分類、臨床表現(xiàn)及處理原則(3)妊娠晚期出血性疾病的護(hù)理掌握3.妊娠期高血壓疾病(1)概念、高危因素、基本病理變化、臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉(2)護(hù)理掌握4.羊水過多(1)概念、分類、臨床表現(xiàn)及處理原則了解(2)護(hù)理熟悉5.早產(chǎn)(1)概念、臨床表現(xiàn)及治療原則掌握(2)護(hù)理6.過期妊娠(1)概念掌握(2)臨床診斷及處理了解(3)護(hù)理掌握7.高危妊娠(1)概念熟悉(2)高危兒的認(rèn)定了解(3)護(hù)理掌握§1妊娠早期出血性疾病一、知識點(diǎn)主要包括流產(chǎn)和異位妊娠。(一)流產(chǎn)1.概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者,稱流產(chǎn)。根據(jù)發(fā)生時(shí)間分早期流產(chǎn)(流產(chǎn)＜12w)和晚期流產(chǎn)(12w≤流產(chǎn)＜28w)。又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。本節(jié)介紹自然流產(chǎn)。2.病因染色體異常是流產(chǎn)的主要原因。接觸環(huán)境有害物質(zhì)如砷、鉛、苯、甲醛、放射線、噪音及高溫,母體全身疾病如感染、嚴(yán)重貧血、心、肝、腎疾病,生殖器官畸形、盆腔腫瘤,黃體功能不足、甲低,創(chuàng)傷(手術(shù)、外傷)等均可導(dǎo)致流產(chǎn)。3.癥狀主要癥狀是停經(jīng)后陰道流血和下腹痛。早期流產(chǎn)一般先有陰道流血,后有腹痛。晚期流產(chǎn)常常先有腹痛,后有陰道流血。4.臨床類型根據(jù)發(fā)展過程分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)。還包括稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、流產(chǎn)合并感染三種特殊類型。5.臨床表現(xiàn)(1)先兆流產(chǎn)停經(jīng),少量陰道流血,下腹部輕微脹痛或無腹痛。婦科檢查：宮頸口未開,子宮大小與停經(jīng)月份相符,妊娠試驗(yàn)陽性,B超提示胚胎存活,如出血停止,腹痛消失,則妊娠繼續(xù)。(2)難免流產(chǎn)流產(chǎn)已不可避免,陰道流血增多,下腹痛加劇,宮口已開,子宮符合妊娠月份(破水者子宮小于停經(jīng)月份)。B超提示胚胎死亡。(3)不全流產(chǎn)：指妊娠產(chǎn)物部分排除體外,部分組織殘留于宮腔,陰道出血多或持續(xù)不止,易導(dǎo)致休克,宮口已開,有時(shí)可見胎盤組織堵塞宮頸口,子宮小于停經(jīng)月份。(4)完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已完全排出,陰道出血停止,子宮口關(guān)閉,子宮恢復(fù)正常大小。(5)嵇留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者?？捎邢日琢鳟a(chǎn)癥狀,胎動消失。宮口關(guān)閉,子宮小于停經(jīng)月份不符(6)習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)三次或三次以上者。(7)流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中,若陰道流血時(shí)間過長,有組織殘留于宮腔內(nèi),有可能引起宮腔感染,嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身,并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。各類型流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)及鑒別見表7-1。表7-1各類型流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)6.治療原則(1)先兆流產(chǎn)保胎。無胚胎異常、胎兒存活者,注意監(jiān)測癥狀、B超及HCG變化。(2)難免流產(chǎn)盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。早期行刮宮術(shù)；晚期用縮宮素、米索引產(chǎn)等。(3)不全流產(chǎn)立即刮宮或鉗刮,有休克者抗休克同時(shí)刮宮。(4)完全流產(chǎn)不做特殊處理。(5)稽留流產(chǎn)行凝血功能檢查。①凝血正常者,用雌激素治療5日,增加子宮肌對縮宮素的敏感性,子宮小于12周者行刮宮術(shù),子宮大于12周者用縮宮素或米索引產(chǎn)；②凝血異常者,先糾正凝血功能,再做處理。(6)習(xí)慣性流產(chǎn)詳細(xì)檢查明確病因。早期補(bǔ)充黃體酮或HCG至10周或超過以往流產(chǎn)的月份；宮頸內(nèi)口松弛者于孕14～18周行“宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)”并于分娩前拆線。(7)流產(chǎn)感染原則是積極控制感染,盡快清除宮內(nèi)殘留物。出血不多,先抗感染再行清宮；出血多時(shí),抗感染抗休克的同時(shí)行清宮術(shù)。嚴(yán)禁搔刮宮腔。膿腫時(shí)手術(shù)引流,必要時(shí)切除子宮。(二)異位妊娠1.概念及發(fā)生部位受精卵著床于子宮體腔以外,稱異位妊娠,習(xí)稱宮外孕。可發(fā)生在輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸等部位,以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠以壺腹部最多,其次為峽部,傘部和間質(zhì)部最少。2.病因慢性輸卵管炎最常見。另外,輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗而受孕、輸卵管發(fā)育不良、輸卵管功能異常、輔助生殖技術(shù)等也是異位妊娠的原因。3.臨床表現(xiàn)(1)停經(jīng)。(2)腹痛為主要癥狀。為突感下腹部一側(cè)撕裂樣疼痛,伴惡心、嘔吐；因盆腔積血較多時(shí)可有肛門墜脹感,嚴(yán)重者為全腹疼痛,血液刺激膈肌時(shí)疼痛可放射至肩胛部。(3)陰道出血多為不規(guī)則點(diǎn)滴出血。(4)暈厥與休克與陰道出血不成正比。(5)腹部檢查下腹部有明顯的壓痛、反跳痛,尤以患側(cè)為劇。若出血較多時(shí),叩診有移動性濁音。個(gè)別患者下腹部可觸及包塊。(6)盆腔檢查宮頸舉痛或搖擺痛為輸卵管妊娠的主要體征之一。后穹窿飽滿,有觸痛。子宮稍大(與停經(jīng)月份不符)、較軟。出血多時(shí),子宮有漂浮感?；紓?cè)附件區(qū)、子宮后側(cè)方或在子宮直腸陷窩可觸及包塊。(7)輔助檢查陰道后穹窿穿刺是一種即簡單又可靠的診斷方法,若抽出暗紅色不凝固血,可診斷腹腔內(nèi)有積血；妊娠試驗(yàn)陽性對異位妊娠診斷有一定價(jià)值；B超檢查若宮腔內(nèi)未見孕囊而在宮旁見低回聲區(qū)或孕囊提示宮外妊娠可能；子宮內(nèi)膜病理檢查,若僅見蛻膜未見絨毛有助于異位妊娠的診斷；腹腔鏡檢查適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。4.結(jié)局①輸卵管妊娠流產(chǎn)；②輸卵管妊娠破裂；③陳舊性宮外孕；④繼發(fā)腹腔妊娠。5.治療原則以手術(shù)治療為主,出血多、休克的急癥病人,在積極糾正休克的同時(shí)急癥手術(shù)。非手術(shù)治療適合于出血少或無明顯內(nèi)出血者,包括中醫(yī)治療和化學(xué)藥物治療。二、妊娠早期出血性疾病的護(hù)理1.護(hù)理評估(1)健康史疑流產(chǎn)者,評估病人有無過度吸煙或飲酒、是否接觸鉛、汞等、X線等,有無外傷、既往是否有過流產(chǎn),疑輸卵管妊娠者,詢問有無慢性盆腔炎及婦科手術(shù)病史。(2)身體狀況及輔助檢查了解病人停經(jīng)的時(shí)間及陰道出血的時(shí)間、出血量、腹痛情況。觀察其神智、面色及有無組織物排出。測量生命體征。檢查下腹部有無壓痛、反跳痛及移動性濁音。2.護(hù)理診斷／問題(1)組織灌流改變與失血有關(guān)。(2)有感染的危險(xiǎn)與失血、宮內(nèi)有組織殘留、手術(shù)有關(guān)。(3)焦慮與恐懼與出血多危及生命有關(guān)。(4)潛在并發(fā)癥：出血性休克、感染。3.護(hù)理措施(1)急性出血患者重點(diǎn)是配合醫(yī)生積極搶救休克、準(zhǔn)備手術(shù)、控制出血。1)急癥護(hù)理休克者立即取平臥位、吸氧、保暖。建立靜脈通道、輸液,做好輸血準(zhǔn)備、盡快補(bǔ)充血容量糾正休克。2)做好術(shù)前準(zhǔn)備對難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)的孕婦,做好清宮術(shù)前手術(shù)器械及用物準(zhǔn)備,術(shù)中積極配合醫(yī)生完成手術(shù)過程。異位妊娠囑孕婦禁食,迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備,如備皮、放置尿管、術(shù)前給藥,護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室,并向手術(shù)室護(hù)士介紹情況。3)遵醫(yī)囑用藥。4)病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征、識狀、四肢溫度、皮膚顏色及腹痛變化；注意有無胚胎排出；若出血多或有組織排出,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。(2)防治感染墊消毒會陰墊；保持會陰清潔,每日擦洗會陰2次；遵醫(yī)囑用抗生素。(3)生活護(hù)理1)先兆流產(chǎn)保胎者流血期間囑病人臥床休息,將日常用品放在病人隨手可及之處以便于拿取。2)異位妊娠保守治療者目前主要采取中醫(yī)治療及MTX治療。絕對臥床休息,加強(qiáng)營養(yǎng),糾正貧血,給予半流飲食,保持大便通暢。密切觀察病情變化,監(jiān)測血β-HCG及B超,如出血量增多,腹痛加劇等,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)改手術(shù)治療。(4)心理護(hù)理安慰病人,解除其恐懼和焦慮心理,使其能以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí),并講述有關(guān)常識,提高患者的自我保健意識。(5)健康教育1)先兆流產(chǎn)保胎者囑孕婦增加營養(yǎng),適當(dāng)休息,避免過累,避免外傷,保持情緒穩(wěn)定。出院后應(yīng)定期做產(chǎn)科檢查,流血淋漓不斷、量多、腹痛、發(fā)熱及時(shí)就診。2)清宮術(shù)后禁止盆浴及性生活1個(gè)月,以防感染。3)指導(dǎo)避孕再次受孕至少6個(gè)月以后,指導(dǎo)病人為下次妊娠做準(zhǔn)備。核心提示妊娠早期出血主要包括流產(chǎn)和異位妊娠。癥狀包括停經(jīng)、陰道流血、下腹痛,妊娠實(shí)驗(yàn)陽性。前者是外出血,表現(xiàn)與陰道流血量成正比,B超有子宮內(nèi)妊娠征象；后者是腹腔內(nèi)出血,最主要癥狀是腹痛,表現(xiàn)與陰道流血量不成正比,B超有子宮外妊娠征象。出血多時(shí)可有休克表現(xiàn)。重點(diǎn)評估內(nèi)出血、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚顏色和溫度、尿量等。不要僅以陰道出血多少來判斷病情的輕重,更應(yīng)以全身情況作為主要評估指標(biāo)。配血、輸血補(bǔ)充血容量糾正休克是護(hù)理的重點(diǎn)和共同點(diǎn),通過及時(shí)治療和精心的護(hù)理可降低其危險(xiǎn)性,保障母兒安全。§2妊娠晚期出血性疾病一、知識點(diǎn)主要包括前置胎盤和胎盤早剝。(一)前置胎盤1.概念孕28周后胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤。2.分類分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。3.臨床表現(xiàn)(1)主要癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),突發(fā)性、無誘因、無痛性陰道流血是典型癥狀；貧血、休克；胎位異常。(2)并發(fā)癥產(chǎn)后出血；植入性胎盤；貧血及感染；圍生兒預(yù)后不良。4.治療原則抑制宮縮,止血、糾正貧血及預(yù)防感染。(二)胎盤早剝1.概念妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱胎盤早剝。2.病理類型胎盤早剝基本病理變化為底蛻膜出血。分為顯性、隱性及混合性出血3種類型。(1)顯性出血胎盤后血液沿著胎膜與子宮壁之間,從宮頸經(jīng)陰道向外流出。(2)隱性出血胎盤后血液不能外流而積聚胎盤與子宮壁之間形成血腫,使宮底逐漸升高。(3)混合性出血血液在胎盤后越積越多,可沖開胎盤邊緣經(jīng)宮頸向外流出者。血液向羊膜腔內(nèi)滲透,使羊水呈血性；血液滲入子宮肌層,甚至達(dá)漿膜層時(shí),子宮表面呈藍(lán)色淤斑,稱子宮胎盤卒中。嚴(yán)重剝離時(shí),組織釋放凝血活酶,進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi),激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生產(chǎn)后大量出血。3.臨床表現(xiàn)妊娠晚期突發(fā)的持續(xù)性腹痛和陰道出血是胎盤早剝主要癥狀。胎盤早剝最常見于重度妊娠期高血壓疾病。(1)=1\*ROMANI度胎盤剝離面＜胎盤面積的1/3。主要癥狀:陰道出血,量較多,暗紅,伴輕度或不伴腹痛,貧血程度與外出血相符。腹部檢查:腹部壓痛不明顯。子宮大小與妊娠月份相符,胎位清楚,胎心率多正常。(2)=2\*ROMANII度胎盤剝離面1/3左右。主要癥狀:突發(fā)的持續(xù)性腹痛,腰酸,腰背痛,程度與胎盤后積血量正相關(guān),嚴(yán)重時(shí)伴惡心嘔吐及休克表現(xiàn)。以內(nèi)出血為主,貧血程度與外出血不相符。腹部檢查:子宮硬,壓痛,以胎盤剝離處最為顯著。(3)=3\*ROMANIII度剝離面＞胎盤面積的1/2。主要癥狀:休克,子宮板樣硬,宮底明顯升高,胎兒死亡。(4)并發(fā)癥彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞。4.治療原則胎盤早剝一旦確診,應(yīng)積極終止妊娠。終止妊娠方式應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇。二、妊娠晚期出血性疾病的護(hù)理1.大出血需立即終止妊娠者(1)立即開放靜脈通道,在輸血輸液糾正休克的同時(shí)作好終止妊娠準(zhǔn)備工作(參見本單元妊娠早期出血性疾病的護(hù)理)及新生兒的搶救工作。(2)預(yù)防產(chǎn)后出血、感染和腎衰竭等并發(fā)癥。胎兒娩出后,應(yīng)立即給予宮縮劑、按摩子宮以促進(jìn)宮縮,使用抗生素,監(jiān)測生命體征和尿量。(3)需剖宮產(chǎn)者做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作,經(jīng)陰道分娩者行人工破膜,胎盤早剝者用腹帶包裹腹部,靜脈滴注縮宮素。2.期待療法目的是在保證母體安全的前提下,等待胎兒達(dá)到或接近足月以提高胎兒存活率。適用于陰道出血量不多,全身情況良好,胎兒存活,妊娠不滿36周的前置胎盤患者。護(hù)理措施如下：(1)一般護(hù)理絕對臥床休息,取左側(cè)臥位。加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo),高蛋白、高維生素飲食,并給予足夠水分。減少刺激,嚴(yán)禁肛查。(2)病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征,注意陰道流血情況。觀察胎心的變化,必要時(shí)胎心監(jiān)護(hù),并指導(dǎo)病人自測胎動。(3)治療配合1)遵醫(yī)囑用藥①抑制子宮收縮,常用硫酸鎂靜脈滴注；②抗生素預(yù)防感染；③止血；④促胎兒肺成熟,如反復(fù)出血,孕周已達(dá)35～36周,需提前終止妊娠者,用地塞米松促胎兒肺成熟；⑤糾正貧血。2)做好配血、備血準(zhǔn)備,并備好搶救藥品、儀器。3)間斷吸氧,3次/天,20～30分鐘/次,以增加胎兒供氧。(4)心理護(hù)理幫助病人解除恐懼心理,告訴病人出血的原因及治療方案,使病人能夠精神放松,配合醫(yī)護(hù)治療。(5)健康教育加強(qiáng)孕期的管理和宣傳,防止多產(chǎn),避免多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)而造成宮腔感染,減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎。在妊娠期無論什么原因引起出血,不管出血多少,都應(yīng)立即去醫(yī)院檢查治療,確保母子平安。核心提示妊娠晚期出血主要包括前置胎盤及胎盤早剝。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無痛性陰道流血是前置胎盤典型癥狀；妊娠晚期突發(fā)的持續(xù)性腹痛和陰道出血是胎盤早剝主要癥狀。B超檢查是診斷的安全可靠方法。胎盤早剝最常見于重度妊娠期高血壓疾病。兩者均易并發(fā)產(chǎn)后出血和休克,胎盤早剝還易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭。胎盤早剝和出血多的前置胎盤要在搶救休克同時(shí)終止妊娠；出血少、不足月的前置胎盤應(yīng)采取期待療法。§3妊娠期高血壓疾病一、知識點(diǎn)(一)妊娠期高血壓疾病的概念、高危因素、基本病理變化、臨床表現(xiàn)及治療原則1.概念妊娠期高血壓疾病妊娠特有的疾病。多發(fā)生在妊娠20周后,臨床以高血壓,蛋白尿和水腫為主要表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐,昏迷導(dǎo)致母兒死亡。是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要疾病之一。2.高危因素高危因素有初產(chǎn)婦、年齡＜18歲或＞40歲、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、雙胎、羊水過多、抗磷脂綜合征、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟(jì)狀況等。3.基本病理變化全身小血管痙攣→全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少。小動脈痙攣→造成管腔狹窄→周圍阻力增大→毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增加→體液和蛋白滲漏。4.分類及臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病分類和主要臨床表現(xiàn),見表7-2。表7-2妊娠期高血壓疾病分類和主要臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg,妊娠期首次發(fā)現(xiàn),并于產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常；尿蛋白(—)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h(＋)?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀子癇前期重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(＋＋)；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現(xiàn)蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后(1)高血壓是指持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上,間隔≥6小時(shí)。(2)蛋白尿以24小時(shí)尿蛋白定量≥300mg或至少間隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性＋)。當(dāng)尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白(++++)；蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征疾病的嚴(yán)重程度。(3)水腫體重異常增加是常見首發(fā)癥狀,孕婦體重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg≥月是子癇前期的信號。水腫特點(diǎn)：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫,休息后不緩解。水腫分度：+：膝以下,++：延及大腿,+++：延及外陰及腹壁,++++全身水腫或伴腹水。(4)子癇抽搐前驅(qū)癥狀短暫,發(fā)展迅速。表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬,很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張,持續(xù)約1～1.5分鐘,其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止,呼吸恢復(fù),但患者仍昏迷,最后意識恢復(fù),但易激惹、煩躁等。(5)輔助檢查1)血液檢查可有紅細(xì)胞比容升高、血粘度增高、凝血功能異常等。2)尿液檢查尿比重(≥1.020提示尿液濃縮)、尿常規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應(yīng)2日一次。3)肝腎功能ALT、AST升高、白蛋白降低,白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。4)眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣?zhàn)兗?xì)、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血等。5)其它心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和胎兒情況等檢查5.治療原則爭取母體可完全恢復(fù)健康；胎兒生后可存活；以對母兒影響最小的方式終止妊娠。(１)妊娠期高血壓可住院或在家治療。包括休息(取左側(cè)臥位)；鎮(zhèn)靜(可用地西泮)；密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài),如測血壓1次/日、尿蛋白1次/2日；間斷吸氧；攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素、鈣。嚴(yán)重水腫者限制食鹽攝入。(２)子癇前期應(yīng)住院治療,防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿,密切監(jiān)測母胎狀態(tài)及適時(shí)終止妊娠。(3)子癇控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。具體措施有：1)控制抽搐,降低顱壓。2)血壓過高時(shí)給予降壓藥。3)糾正缺氧和酸中毒。4)終止妊娠抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者,可適當(dāng)延長孕周,但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。5)加強(qiáng)護(hù)理保持環(huán)境安靜,避免聲光刺激；吸氧,防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；有條件者心電監(jiān)護(hù),密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。6)防治并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥,并積極處理。二、護(hù)理1.用藥護(hù)理(1)解痙藥物首選硫酸鎂,可控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度先兆子癇發(fā)展成為子癇?？伸o脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。①靜脈給藥首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中,緩慢靜脈注入,5～10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,滴速為1～2g/小時(shí)；②根據(jù)血壓情況,決定是否加用肌內(nèi)注射,用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1～2次。每日總量為25～30g,用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。毒性反應(yīng)(1.7～3mmol/L,＞3mmol/L中毒)：膝反射減弱或消失,全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。注意事項(xiàng)①定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失；②呼吸每分鐘不少于16次/min；③尿量每小時(shí)不少于25ml；④備鈣劑；⑤有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度；⑥腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停藥現(xiàn)硫酸鎂多靜脈用藥。(2)鎮(zhèn)靜常用地西泮。具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對胎兒及新生兒的影響較小。冬眠藥物(哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg)可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓,控制子癇抽搐,估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者禁用。(3)降壓藥物對于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者,須應(yīng)用降壓藥物。(4)擴(kuò)容一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑,僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血,可選用人血白蛋白、血漿、全血等。(5)利尿一般不主張應(yīng)用利尿藥物,僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。心力衰竭禁用甘露醇。2.終止妊娠的準(zhǔn)備工作及母兒搶救適時(shí)終止妊娠是處理妊高征主要措施之一。(1)終止妊娠指征①子癇前期患者經(jīng)積極治療24-28小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者；④子癇前期患者,孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。(2)終止妊娠的方式①引產(chǎn)病情控制后,宮頸條件成熟,短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩。第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察進(jìn)展、第二產(chǎn)程縮短產(chǎn)程、第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血,一旦出現(xiàn)病情加重或產(chǎn)程延長立即剖宮產(chǎn)；②剖宮產(chǎn)適用于有產(chǎn)科指征者、宮頸條件不成熟,不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。(3)護(hù)理1)手術(shù)分娩者,應(yīng)作好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理。2)陰道分娩者,要密切觀察產(chǎn)程變化,新生兒按高危兒護(hù)理。3)配合醫(yī)生做好母兒搶救工作。3.必要時(shí)吸氧持續(xù)低流量吸氧,流量1～2L/min。4.病情觀察(1)觀察生命體征的變化,每4小時(shí)測血壓1次。有條件者使用監(jiān)護(hù)儀。(2)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。觀察有無陰道出血、腹痛等癥狀。(3)觀察尿量的變化,記錄出入量。5.子癇護(hù)理子癇為妊高征的嚴(yán)重階段,直接關(guān)系到母兒安危。護(hù)理工作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)遵醫(yī)囑用藥控制抽搐常用硫酸鎂2.5～5g加入25%葡萄糖靜脈推注(≥5分鐘),續(xù)之以1～2g/h的速度靜脈滴注。(2)單間專人護(hù)理保持病房環(huán)境的安靜,減少一切刺激(如聲、光),有利于孕婦睡眠。(3)做好搶救物品的準(zhǔn)備工作,配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。(4)保持輸液管道通暢,子癇發(fā)作時(shí),應(yīng)將病人頭偏向一側(cè)。必要時(shí)用舌鉗將舌拉住,防止舌后堵塞呼吸道,造成窒息。注意及時(shí)吸出鼻腔和口腔分泌物。(5)昏迷者,應(yīng)禁食禁水,取出義齒,加強(qiáng)口腔護(hù)理。(6)吸氧持續(xù)低流量吸氧,流量1～2L/min。(7)保留尿管,詳細(xì)記錄出入量。6.健康教育(1)孕婦每周測體重2次,如體重每周增加超過0.5Kg者,應(yīng)注意有無隱性水腫。(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,減少一切不良刺激,如情緒緊張、勞累或思想壓力過大,都會影響血壓的變化。正確對待目前的事實(shí),消除不必要的顧慮。核心提示妊娠期高血壓疾病妊娠期特有、高血壓、蛋白尿?yàn)槠涮攸c(diǎn),并以其為分類依據(jù),全身小血管痙攣為其基本病理生理變化。子癇前期治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿,密切監(jiān)測母胎狀態(tài)及適時(shí)終止妊娠。解痙首選硫酸鎂,可控制子癇抽搐及防止再抽搐。注意檢查膝腱反射、監(jiān)測呼吸、尿量、備鈣劑?！?羊水過多一、知識點(diǎn)(一)概念、分類、臨床表現(xiàn)及處理原則1.概念與分類凡在妊娠期羊水量超過2000mL者稱為羊水過多。多數(shù)孕婦羊水增多較慢,在校長時(shí)期內(nèi)形成,稱為慢性羊水過多；少數(shù)孕婦在數(shù)日內(nèi)羊水急劇增加,稱為急性羊水過多。2.病因約20%～50%合并胎兒畸形,其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見。多胎妊娠、孕婦和胎兒的各種疾病,如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血等,可引起羊水過多。約30%原因不明。3.臨床表現(xiàn)(1)急性羊水過多少見,多發(fā)生在妊娠20～24周,由于羊水急劇增多,數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大,出現(xiàn)呼吸困難,不能平臥,甚至紫紺,孕婦表情痛苦,腹部疼痛。引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。(2)慢性羊水過多約占98%,多發(fā)生在妊娠28～32周,羊水可在數(shù)周內(nèi)逐漸增多,多數(shù)孕婦能適應(yīng),常在產(chǎn)前檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)宮高、腹圍均大于同期孕婦。胎位不清,有時(shí)捫及胎兒部分有浮沉感,胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。(3)并發(fā)癥羊水過多孕婦容易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)。破膜后因子宮驟然縮小,可以引起胎盤早剝,破膜時(shí)臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂。產(chǎn)后因子宮過大容易引起子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血。(4)輔助檢查B型超聲檢查：以單一最大羊水暗區(qū)垂直深度超過7cm即可考慮為羊水過多。將腹部分為4部分測定各象限最大羊水暗區(qū)相加而得,國內(nèi)資料＞18cm為羊水過多。開放性神經(jīng)管缺損的胎兒,羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量升高。4.處理原則對羊水過多的處理,主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。羊水過多合并胎兒畸形

處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒,應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受(胎齡不足36周),應(yīng)穿刺放羊水,緩解癥狀。二、護(hù)理護(hù)理的目的主要是改善壓迫癥狀和防治并發(fā)癥。1.改善壓迫癥狀(1)有呼吸困難,壓迫癥狀嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位并吸氧。(2)抬高下肢,增加靜脈回流,減輕水腫和下肢靜脈曲張。(3)低鹽飲食,遵醫(yī)囑酌情使用鎮(zhèn)靜劑。(4)癥狀嚴(yán)重的孕婦可考慮經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺放羊水。2.

防治并發(fā)癥(1)囑孕婦多臥床休息,采取左側(cè)臥位。勿刺激乳頭及腹部,以防誘發(fā)宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn)。(2)囑孕婦勿食過咸食物,多食水果、蔬菜等,保持大便通暢,以防用力排便時(shí)導(dǎo)致胎膜破裂。(3)如發(fā)生自然破膜,應(yīng)立即平臥,抬高臀部,以防臍帶脫垂。(4)如子宮張力過高,應(yīng)協(xié)助醫(yī)師在B超下行羊膜腔穿刺放水,放水速度不宜過快,以500mL/h為宜,一次放水量不超過1500mL,以防羊水放出過快、過多而導(dǎo)致胎盤早剝。破膜引產(chǎn)時(shí),應(yīng)配合醫(yī)師采用高位破膜,緩慢放水,并嚴(yán)密觀察胎心音、血壓、脈搏情況及孕婦有無腹痛和流血,以防胎盤早剝。(5)產(chǎn)前備血,做好搶救大出血的準(zhǔn)備。胎兒娩出后,腹部立即加壓沙袋,加用宮縮劑,預(yù)防產(chǎn)后出血。

核心提示羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多。羊水過多孕婦中,約20%～50%合并胎兒畸形,其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見。對羊水過多的處理,主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。羊水過多合并胎兒畸形

處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒,應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法?！?早產(chǎn)一、知識點(diǎn)1.概念早產(chǎn)是指在滿28孕周至不足37孕周(196～258天)的分娩。早產(chǎn)兒死亡率高。即使存活,亦多有神經(jīng)智力發(fā)育缺陷。2.臨床表現(xiàn)早產(chǎn)與足月產(chǎn)相仿,臨床可分為兩個(gè)階段：(1)先兆早產(chǎn)出現(xiàn)子宮收縮,至少10分鐘有一次,每次持續(xù)30秒,歷時(shí)1小時(shí)以上。(2)難免早產(chǎn)除有規(guī)律性子宮收縮,間歇期漸短、持續(xù)時(shí)間漸長,且強(qiáng)度不斷增加之外,伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴(kuò)張≥2cm；或有進(jìn)行性子宮頸容受及子宮頸擴(kuò)張,情況與足月妊娠臨床相仿。3.治療原則先兆早產(chǎn)的處理原則為保胎,難免早產(chǎn)重點(diǎn)在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。二、護(hù)理1.先兆早產(chǎn)的護(hù)理(1)臥床休息左側(cè)臥位,以提高子宮胎盤血流量,使子宮肌松弛,減少宮縮。(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物抑制宮縮常用藥物有硫酸鎂和β2-腎上腺素能受體興奮劑(目前用以治療早產(chǎn)的有硫酸舒喘靈、羥芐羥麻黃堿)。2.難免早產(chǎn)的護(hù)理(1)遵醫(yī)囑于分娩前2-3天應(yīng)用藥物促胎肺成熟(常用地塞米松5mg,肌內(nèi)注射,每日3次,連續(xù)2～3日)。應(yīng)用維生素K預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。(2)吸氧。(3)避免創(chuàng)傷性分娩,行會陰切開預(yù)防顱內(nèi)出血。(4)做好新生兒窒息復(fù)蘇與保暖準(zhǔn)備。新生兒按早產(chǎn)兒護(hù)理。3.健康教育向孕婦講解早產(chǎn)的原因及預(yù)防措施,孕期定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。治療生殖道感染,避免勞累和碰到腹部,孕晚期禁止性生活。積極治療妊娠高血壓綜合征、雙胞胎或多胎妊娠、前置胎盤、羊水過多等。因子宮頸松弛而早產(chǎn)者,于孕16～20周(在前次早產(chǎn)孕周之前)施行子宮頸環(huán)扎術(shù)。

核心提示早產(chǎn)是指在滿28孕周至不足37孕周的分娩。先兆早產(chǎn)的護(hù)理要點(diǎn)是臥床休息和遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物抑制宮縮。因子宮頸松弛而早產(chǎn)者,于孕16～20周行子宮頸環(huán)扎術(shù)?！?過期妊娠一、知識點(diǎn)1.概念妊娠達(dá)到或超過42周,稱為過期妊娠。過期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高,并隨妊娠延長而加劇,初產(chǎn)婦過期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險(xiǎn)性增加。2.臨床表現(xiàn)(1)胎盤功能衰退羊水量減少,胎盤老化,供給胎兒的氧氣和營養(yǎng)逐漸減少,對缺氧的耐受能力越差,故當(dāng)臨產(chǎn)子宮收縮較強(qiáng)時(shí),過期胎兒就容易發(fā)生窘迫,甚至在子宮內(nèi)死亡。(2)胎盤功能正常胎兒巨大或因顱骨堅(jiān)硬,囪門與顱縫缺乏伸縮性,不利于胎頭變形,易發(fā)生分娩困難,胎兒顱內(nèi)出血和母體產(chǎn)道損傷。3.診斷(1)核實(shí)預(yù)產(chǎn)期。(2)判斷胎盤功能。4.處理原則凡妊娠確已過期者,應(yīng)終止妊娠。二、護(hù)理1.向孕婦講解過期妊娠對母兒的危害,使之配合終止妊娠。2.改善胎盤功能取左側(cè)臥位休息,增加營養(yǎng),吸氧。3.終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況而定。宮頸已成熟者可采用人工破膜,破膜時(shí)羊水多而清晰。如胎盤功能不良或胎兒有危險(xiǎn)者,則不論宮頸是否成熟均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。4.新生兒按高危兒護(hù)理。核心提示過期妊娠對母兒均不利,凡妊娠確已過期者,應(yīng)終止妊娠。§7高危妊娠一、知識點(diǎn)1.概念及范疇凡有可能導(dǎo)致難產(chǎn)或給孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒造成一定危害的妊娠稱高危妊娠。幾乎包括所有的病理產(chǎn)科：孕婦年齡小于18歲或大于35歲；孕婦身長<145cm者；孕婦體重≤40kg或≥80kg者；多年不孕經(jīng)治療后受孕者；有異常妊娠、分娩史者,如自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒先天性畸形等；有妊娠并發(fā)癥者,如妊高征、雙胎、羊水過多、前置胎盤、胎盤早期剝離、過期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等；有妊娠合并癥者,如心臟病、肝炎、貧血、糖尿病等；妊娠早期接觸大量有害物質(zhì),如放射線、病毒、對胎兒有影響的藥物；胎盤功能減退；本次妊娠可能發(fā)生難產(chǎn)者,如雙胎、胎位異常、骨盆異常、頭盆不稱、子宮疤痕等；生殖器腫瘤、盆腔手術(shù)史。高危兒包括：高危孕婦分娩的新生兒；早產(chǎn)兒、過期兒；出生體重不足2500g；小于或大于孕齡兒；出生1分鐘Apager評分0—3分；產(chǎn)時(shí)感染；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒兄弟姐妹有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡。2.臨床表現(xiàn)可有原發(fā)病表現(xiàn)及胎盤功能減退表現(xiàn)：如胎動減少,胎心異常變化,羊水胎糞污染,胎兒發(fā)育遲緩。3.特殊檢查(1)孕齡與胎兒發(fā)育情況的估計(jì)1)確定孕齡可根據(jù)末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期,如末次月經(jīng)記不清或以往月經(jīng)不規(guī)則者,可根據(jù)早孕反應(yīng)、胎動出現(xiàn)的時(shí)間及子宮大小而加以綜合分析推斷。2)了解胎兒發(fā)育情況①測量子宮底高度、腹圍及體重,估計(jì)胎兒大小及妊娠周數(shù)。②B超測量胎頭雙頂徑、股骨長度等,動態(tài)觀察胎兒發(fā)育情況。(2)胎兒成熟度的測定1)孕齡及胎兒發(fā)育情況。2)B超測胎頭雙頂徑胎頭雙頂徑>8.5cm,提示胎兒成熟。3)羊水檢查測定卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值≥2,表示肺成熟；測定肌酐≥2mg%,表示腎成熟；測定膽紅素<0.02,表示肝成熟；脂肪細(xì)胞>20%,表示皮膚成熟。(3)胎盤功能檢查1)雌三醇(E3)測定尿中E3值正常為>15mg／24小時(shí),如連續(xù)多次<10mg／24小時(shí)或較前次值下降40％以上為異常,表明胎盤功能減退,胎兒有危險(xiǎn)。2)血清胎盤生乳素(HPL)測定孕晚期正常值4～11mg／L,如孕35周以后<4mg／L或突然降低50％,表示胎盤功能減退。(4)胎兒電子監(jiān)護(hù)晚期減速-提示胎盤功能；變異減速-提示臍帶受壓。4.處理原則高危妊娠處理原則是積極預(yù)防和治療引起高危妊娠的病因及對癥處理,降低圍生期死亡率,保護(hù)母兒健康。二、護(hù)理1.一般護(hù)理注意休息、取左側(cè)臥位,增加營養(yǎng),給高熱量、高蛋白、足夠維生素、礦物質(zhì)及微量元素飲食。2.提高胎兒對缺氧的耐受力定期吸氧,每日3～4次,每次30分鐘；可給10％葡萄糖500m1加入維生素C2g,緩慢靜脈滴注,每日1次,5～7天為一療程。也可加能量合劑。3.預(yù)防早產(chǎn)考慮高危妊娠處理方案同時(shí),應(yīng)在保證母兒安全的基礎(chǔ)上,盡量避免早產(chǎn),減少圍生兒死亡率。4.加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察胎心及胎動變化胎動為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。胎動減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動計(jì)數(shù),每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次,每次一小時(shí),三次之和×4、即為12小時(shí)胎動次數(shù)。＞30次／12h表示正常,＜20次／12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動逐漸減少,表示缺氧在加重。12小時(shí)內(nèi)無胎動,即使胎心仍可聽到,也應(yīng)引起高度警惕。5.適時(shí)終止妊娠。6.陰道分娩者,應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程,同時(shí)做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。7.加強(qiáng)高危兒的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。核心提示：孕期常見并發(fā)癥的發(fā)生主要在妊娠早期和晚期。大多數(shù)妊娠期并發(fā)癥都有典型的癥狀。這些癥狀包括：陰道出血，劇烈腹痛，劇烈的惡心或嘔吐，持續(xù)頭痛，視力模糊，踝關(guān)節(jié)、手指及面部浮腫等。妊娠早三個(gè)月的并發(fā)癥主要為流產(chǎn)及異位妊娠導(dǎo)致胎兒丟失及出血。妊娠晚期可能因血壓升高導(dǎo)致先兆子癇及子癇；或由于前置胎盤及胎盤早剝發(fā)生晚期流血甚至休克。除妊高征外，都屬于出血性疾病，當(dāng)出血多時(shí)，出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。所以重點(diǎn)評估生命體征，病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、皮膚顏色、溫度等。不要僅以陰道出血多少來判斷病情的輕重，而重要的是全身情況作為主要評估指標(biāo)。配血、輸血補(bǔ)充血容量糾正休克是護(hù)理的重點(diǎn)和共同點(diǎn)，通過及時(shí)治療和精心的護(hù)理可降低其危險(xiǎn)性，保障母兒安全。任務(wù)3孕期合并癥母嬰護(hù)理與保健考試大綱妊娠合并癥病人的護(hù)理1.妊娠合并心臟病(1)妊娠與心臟病的相互影響掌握(2)臨床表現(xiàn)(3)防治原則(4)護(hù)理措施2.妊娠合并急性病毒性肝炎(1)妊娠、分娩與肝炎的相互影響掌握(2)母嬰傳播(3)臨床表現(xiàn)(4)治療原則(5)護(hù)理措施掌握§1妊娠合并心臟病一、知識點(diǎn)妊娠和分娩期間心臟負(fù)擔(dān)加重,容易發(fā)生心力衰竭甚至死亡。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位。其發(fā)病率為1%～4%。(一)妊娠與心臟病的相互影響1.妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟病的影響(1)妊娠期妊娠后血容量逐漸增加,至32～34周達(dá)高峰,比未妊娠時(shí)增加30～45%。心臟每分鐘搏出量增加20～30%,心率增快10次/分左右。(2)分娩期在第一產(chǎn)程中,每次子宮收縮約有500ml血液被擠入周圍循環(huán),回心血量增加,心排出量也陣發(fā)性增加20%左右。第二產(chǎn)程時(shí),除子宮收縮外,腹肌和骨骼肌也參加活動,使周圍阻力更為加重。分娩時(shí)的屏氣,肺循環(huán)壓力增高,同時(shí)腹壓加大,使內(nèi)臟血液涌向心臟,故第二產(chǎn)程時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重。第三產(chǎn)程胎兒娩出后,子宮迅速縮小,腹腔內(nèi)壓力驟減,血液郁滯于內(nèi)臟,引起回心血量急劇減少。同時(shí),產(chǎn)后胎盤循環(huán)停止,排空的子宮收縮,大量血液從子宮突然進(jìn)入血循環(huán)中,可使回心血量增多。兩者所引起的血液動力學(xué)改變,致心臟負(fù)擔(dān)增加,容易引起心力衰竭。(3)產(chǎn)褥期產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi),除子宮縮復(fù),多量血液進(jìn)入體循環(huán)外,同時(shí),組織內(nèi)原來潴留的大量液體也開始回到血循環(huán),故血容量顯著增加,心臟負(fù)擔(dān)仍未減輕,到產(chǎn)后4～6周才恢復(fù)到非孕時(shí)的水平。總之,妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi),是心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。2.心臟病對妊娠的影響心臟病不影響受孕,其對母兒的影響取決于心臟病的病變程度及心臟代償功能、醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)等。如果發(fā)生心力衰竭,則給母兒帶來不同程度的影響。胎兒因?yàn)殚L期宮內(nèi)缺氧,造成宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重后果。(二)臨床表現(xiàn)與診斷正常妊娠可以出現(xiàn)心悸、氣短、浮腫和心動過速等癥狀,心界可輕微增大,心臟各瓣膜區(qū)可聞及收縮期雜音。妊娠還可使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化,增加了心臟病的診斷難度。診斷時(shí)應(yīng)注意以下有意義的診斷依據(jù)。1.病史孕前有無心臟病史及心衰史。2.癥狀有勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、胸悶胸痛等心功能異常的癥狀。3.體征Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音,舒張期雜音,心臟擴(kuò)大,嚴(yán)重心律失常。4.X線、心電圖及超聲心動圖X線可有心界擴(kuò)大,心房或心室擴(kuò)大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動可提示有心臟結(jié)構(gòu)上的異常和收縮、舒張功能的受損。(三)防治原則1.孕前有器質(zhì)心臟病的育齡婦女,最好能明確心臟病的病因,病變程度、病程、心臟代償功能及能否手術(shù)糾正等,以決定是否可以妊娠。2.孕期病情不允許者,應(yīng)于妊娠12周以前作人工流產(chǎn),并嚴(yán)格避孕。充分休息;高蛋白、高維生素,低鹽飲食,限制體重；早檢查勤檢查提前入院；及早控制感染；預(yù)防貧血及妊高征；早期心衰者藥物治療。3.分娩期妊娠晚期應(yīng)提前選擇適宜的分娩方式。(1)陰式分娩及分娩期處理心功能Ⅰ～Ⅱ級,胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者,可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。1)第一產(chǎn)程安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦,消除緊張情緒。規(guī)律宮縮后可給予杜冷丁鎮(zhèn)痛,分娩時(shí)采取半臥位,避免仰臥。2)第二產(chǎn)程要避免屏氣加腹壓,應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù),盡可能應(yīng)用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。3)第三產(chǎn)程胎兒娩出后,產(chǎn)婦腹部放置沙袋,以防腹壓驟降而誘發(fā)心衰。防止產(chǎn)后出血?？伸o注或肌注縮宮素,禁用麥角新堿(2)剖宮產(chǎn)對胎兒偏大,產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ級～Ⅳ級者,均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。隨著監(jiān)護(hù)手段、手術(shù)技術(shù)以及麻醉方法的改進(jìn),剖宮產(chǎn)逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。4.產(chǎn)褥期產(chǎn)后一周內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。二、護(hù)理要點(diǎn)1.妊娠期(1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,接受孕期指導(dǎo)心功能Ⅲ級或以上者,均應(yīng)住院治療。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周住院待產(chǎn)。(2)飲食指導(dǎo)提供高蛋白、含鐵量高的飲食,妊娠4個(gè)月起限制鈉鹽攝入量,一天不超過4～5g。(3)保證充足睡眠每天至少10小時(shí)睡眠的時(shí)間外,有條件者白天安排2次休息機(jī)會。避免情緒過度激動,強(qiáng)調(diào)保證休息的重要性。(4)藥物治療除補(bǔ)充鐵和維生素以外,按病情需要給予強(qiáng)心劑及抗生素。嚴(yán)格掌握靜脈輸液速度,以20～30滴/分為宜,以免誘發(fā)肺水腫。遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心劑,并觀察療效和毒性反應(yīng)。(5)積極防治誘發(fā)心力衰竭發(fā)生的因素心房顫動、上呼吸道感染、妊娠高血壓綜合征、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱或過度勞累等。(6)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施評估心臟功能,尤其注意識別早期心力衰竭癥狀,以便及時(shí)處理。輕微活動后即有胸悶、氣急及心悸、休息時(shí)心率每分鐘超過110次、呼吸每分鐘超過20次,半夜常有胸悶而需起床到窗口呼吸新鮮空氣等現(xiàn)象應(yīng)予警惕,并考慮是否有早期心力衰竭。(7)心理護(hù)理為患者及家屬提供有關(guān)心臟病的資料,促進(jìn)他們對疾病的理解,減少焦慮心理。同時(shí)為其提供有關(guān)分娩準(zhǔn)備的指導(dǎo),增強(qiáng)自信心。2.分娩期第二產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)重,極容易發(fā)生心力衰竭,因此,要保證孕婦保持安靜,盡量減少體力消耗,積極防治心力衰竭。(1)專人守護(hù),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,監(jiān)測胎心和產(chǎn)婦一般情況,尤其須注意有無呼吸困難,咳嗽及肺底羅音等,完善各項(xiàng)記錄。護(hù)士遇有心力衰竭可疑征候應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。(2)采取半臥位,氧氣吸入。(3)產(chǎn)程開始即予抗生素預(yù)防感染,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,配合止痛護(hù)理措施,使產(chǎn)婦保持安靜。出現(xiàn)心力衰竭癥狀時(shí),立即配合使用強(qiáng)心甙,及急診手術(shù)準(zhǔn)備。(4)宮口開全后,應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù),選用胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等助產(chǎn),縮短第二產(chǎn)程,及早結(jié)束分娩。(5)胎兒娩出后,產(chǎn)婦腹部放置砂袋,以防腹壓突然下降而發(fā)生心力衰竭。(6)產(chǎn)后立即皮下注射嗎啡0.01g或苯巴比妥鈉0.2g,必要時(shí)加催產(chǎn)素(禁用麥角),需要輸血、補(bǔ)液時(shí),應(yīng)控制輸注速度。(7)需剖宮產(chǎn)手術(shù)者,應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.產(chǎn)褥期(1)產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生心衰,故產(chǎn)婦應(yīng)絕對臥床及密切監(jiān)護(hù)。(2)產(chǎn)后應(yīng)用廣譜抗生素1周,預(yù)防感染。(3)產(chǎn)后哺乳心功能Ⅰ～Ⅱ級可哺乳,心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜哺乳。4.健康教育心功能Ⅰ～Ⅱ級可以妊娠。孕期應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。凡心臟病變較重,心功能Ⅲ～Ⅳ級,或有心衰史者、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕活動等不宜妊娠,一旦妊娠應(yīng)及早終止,終止時(shí)間最好在妊娠12周以內(nèi)。§2妊娠合并急性病毒性肝炎一、知識點(diǎn)病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病。病原主要包括甲型、乙型、丙型和戊型。其中乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠期間尤易感染。是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。(一)妊娠、分娩與肝炎的相互影響1.妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠期間由于孕期需要的營養(yǎng)物質(zhì)增加,妊娠和分娩的負(fù)擔(dān),孕期雌、孕激素大量增加使肝臟負(fù)擔(dān)加重,容易感染病毒性肝炎,且發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。2.肝炎對母嬰的影響(1)妊娠合并甲型肝炎圍生兒死亡率明顯升高。(2)妊娠合并乙型肝炎流產(chǎn)、畸形、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高。對母體的影響：早期加重妊娠反應(yīng)；晚期易并發(fā)妊高征、DIC、產(chǎn)后出血且孕婦死亡率高。(二)母嬰傳播1.妊娠合并甲型肝炎HAV是一種屬于微小RNA病毒的腸病毒,主要經(jīng)糞口途徑傳播。HAV不能通過胎盤傳給胎兒,故孕期患病不必人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。但妊娠晚期,在分娩過程中可使新生兒感染。2.妊娠合并乙型肝炎母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一。在我國占嬰幼兒感染的1/3。有3種途徑。(1)宮內(nèi)傳播機(jī)制不清,可能由于胎盤受損或通透性增強(qiáng)造成。(2)產(chǎn)時(shí)傳播是HBV母嬰傳播的主要途徑；占40%～60%。(3)產(chǎn)后傳播與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。(三)臨床表現(xiàn)及診斷1.妊娠合并甲型肝炎接觸史,其癥狀與非孕婦者相同,發(fā)病較急,除有消化道癥狀及黃疸外,血清學(xué)檢查中抗HAV～I(xiàn)gM陽性則可確診。2.妊娠合并乙型肝炎(1)有消化系統(tǒng)癥狀(惡心、嘔吐)及乏力、黃疸等,起病急。(2)血清ALT升高。(3)血清病毒學(xué)檢測指標(biāo)乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、核心抗體(抗HBc)。乙肝病毒DNA(HBV～DNA)。3.應(yīng)用血清學(xué)診斷乙肝病毒胎內(nèi)感染應(yīng)注意以下3項(xiàng)依據(jù)(1)新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標(biāo)。(2)新生兒臍血清HBcAb～I(xiàn)gM陽性即可確定宮內(nèi)感染。(3)如有條件測臍血清,乙肝病毒DNA陽性,更可確診。(四)治療原則1.妊娠期輕癥肝炎休息、營養(yǎng)、高蛋白低脂肪飲食。預(yù)防感染。2.妊娠期重癥肝炎(1)保護(hù)肝臟。(2)預(yù)防及治療肝昏迷。(3)預(yù)防及治療DIC。(4)預(yù)防及治療腎功能衰竭。3.妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處理(1)妊娠期早期妊娠合并乙型肝炎時(shí)應(yīng)行人工流產(chǎn),甲肝也以行人工流產(chǎn)為妥。中晚期妊娠不主張終止妊娠。(2)分娩期普通型肝炎孕婦根據(jù)是否有產(chǎn)科指征決定是否剖宮產(chǎn)；重型肝炎在短期內(nèi)行保肝治療及糾正凝血后及時(shí)行剖宮產(chǎn)；胎兒小,宮頸條件好或?qū)m口已開大、估計(jì)短時(shí)能分娩者可以經(jīng)陰道分娩,分娩時(shí)積極做好輸血準(zhǔn)備,防止產(chǎn)道撕裂及胎盤殘留。(3)產(chǎn)褥期產(chǎn)褥感染可使肝炎病情迅速惡化,故產(chǎn)時(shí)應(yīng)用對肝臟無害的抗生素。產(chǎn)褥期嚴(yán)密觀察病情及肝功能變化,給予相應(yīng)治療以防變?yōu)槁浴．a(chǎn)婦不應(yīng)哺乳。二、護(hù)理要點(diǎn)1.妊娠期(1)指導(dǎo)病人休息急性期應(yīng)臥床,以免增加肝臟的負(fù)擔(dān)。病情好轉(zhuǎn)后,適當(dāng)活動,以不疲乏為宜。(2)飲食鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂飲食。妊娠合并重癥肝炎者予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食,并予以大量維生素。(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝藥物治療。(4)多與病人溝通,做好心理護(hù)理向孕婦及家屬介紹肝炎與母嬰的相互影響和利害關(guān)系,以及隔離可避免傳染別人的意義,使病人及家屬理解和配合,解除孕產(chǎn)婦的思想顧慮。2.分娩期(1)隔離安排好產(chǎn)婦,隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房,所有用物嚴(yán)格消毒。(2)分娩過程中,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,注意產(chǎn)婦的休息和進(jìn)食,保護(hù)產(chǎn)力,防止滯產(chǎn)；防治出血是重點(diǎn)和感染,備血、用維生素K1,盡可能地避免產(chǎn)道損傷；胎兒娩出后立即給宮縮劑,促進(jìn)宮縮,減少出血。用對肝腎無損害的廣譜抗生素。(3)產(chǎn)后觀察陰道出血、宮縮、血壓、脈搏、神志、尿量等情況。3.產(chǎn)褥期(1)預(yù)防新生兒感染新生兒娩出后留臍血查乙肝表面抗原。新生兒注射乙肝疫苗。乙肝表面抗原陽性者出生后6小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白。(2)產(chǎn)后回乳向產(chǎn)婦及家屬講明不宜哺乳的道理,并指導(dǎo)其護(hù)理和人工喂養(yǎng)嬰兒的方法。回奶時(shí)禁止使用對肝臟有損害的雌激素,可口服生麥芽或芒硝外敷乳房進(jìn)行退奶。(3)指導(dǎo)產(chǎn)后應(yīng)用避孕套避孕,禁用避孕藥。(4)術(shù)后禁用哌替定等鎮(zhèn)痛藥,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)使病情加劇。4.預(yù)防如孕婦曾接觸甲肝患者,力爭能于2周內(nèi)肌內(nèi)注射丙種球蛋白,劑量一般為0.02～0.05mg/kg。乙型肝炎母嬰傳播的預(yù)防包括：(1)預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手?；技毙愿窝讒D女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年,最好2年后懷孕。(2)為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播,針對乙肝病毒陽性的孕婦,于妊娠28周起每四周進(jìn)行一次HBIG(200u)肌內(nèi)注射,直至分娩,可以起到較好的宮內(nèi)阻斷作用。(3)對新生兒出生后進(jìn)行聯(lián)合免疫可以起到較好的效果。(4)急性肝炎患者產(chǎn)后均不宜哺乳；乙肝病毒攜帶者：一般認(rèn)為母血HBsAg、HBeAg、抗～HBc三項(xiàng)陽性不宜哺乳,乳汁HBV－DNA陽性者不宜哺乳,目前主張只要新生兒接受免疫,僅HBsAg陽性母親可以哺乳。核心提示心臟病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)。早期心力衰竭表現(xiàn)：輕微活動后即有胸悶、氣急及心悸、休息時(shí)心率每分鐘超過110次、呼吸每分鐘超過20次,半夜常有胸悶而需起床到窗口呼吸新鮮空氣等現(xiàn)象。妊娠合并心臟病處理重點(diǎn)是防治心衰。心衰處理：半臥位休息、吸氧、利尿、強(qiáng)心、抗生素、除誘因、分娩期縮短產(chǎn)程。妊娠合并乙型肝炎的治療：隔離和臥床休息,清淡及低脂肪飲食,保肝藥物的應(yīng)用。妊娠早期人工流產(chǎn)。分娩與產(chǎn)褥期：必須注意①防止出血；②防止感染；③密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結(jié)果,防止病情發(fā)展；④主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒,HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫。項(xiàng)目二：分娩期母嬰護(hù)理與保健任務(wù)4正常分娩期母嬰護(hù)理與保健考試大綱正常分娩期產(chǎn)婦的護(hù)理1．決定分娩的因素（1）分娩定義了解（2）決定分娩的四因素掌握2．枕先露的分娩機(jī)制銜接、下降、附屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及體旋轉(zhuǎn)、胎兒娩出了解3．分娩的臨床經(jīng)過（1）先兆臨產(chǎn)掌握（2）臨產(chǎn)的診斷熟悉（3）產(chǎn)程分期（4）各產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)4．分娩期婦女的護(hù)理（1）入院后護(hù)理常規(guī)掌握（2）護(hù)理評估（3）護(hù)理診斷/潛在并發(fā)癥了解（4）護(hù)理措施掌握（5）接產(chǎn)的護(hù)理配合概念：妊娠滿28周以后，胎兒及其附屬物由母體娩出的過程稱分娩。妊娠滿28周至不滿37周間分娩的稱早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42周間分娩的稱足月產(chǎn)；妊娠滿42周及其以后分娩的稱過期產(chǎn)?！?決定分娩的因素知識點(diǎn)決定分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素。一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力。(一)子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，也稱主力，貫穿于整個(gè)分娩過程。臨產(chǎn)后的正常宮縮特點(diǎn)如下。1.節(jié)律性：每次陣縮總是由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失，進(jìn)入間歇期。間歇期子宮肌肉松他。陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全過程結(jié)束。2.對稱性和極性：正常宮縮起自兩側(cè)子宮角處（起搏點(diǎn)），向?qū)m底中部集中，再向下擴(kuò)散。收縮力以子宮底部最強(qiáng)最持久，體部次之，下段最弱。3.縮復(fù)作用；宮縮時(shí)肌纖維變短變粗，間歇時(shí)肌纖維松弛，但不能完全恢復(fù)到收縮前的長度，較前略短，稱為縮復(fù)作用。(二)輔力1.腹肌及隔肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。2.肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。(一)骨產(chǎn)道女性骨盆是產(chǎn)道的重要組成部分，是胎兒經(jīng)陰道娩出的必經(jīng)之路，其大小、形狀直接影響到分娩。1.骨盆骨骼構(gòu)成、骨性標(biāo)志與分界(1)骨盆的構(gòu)成(圖4-1):1）骶骨：由5塊骶椎合成。2）尾骨：由4－5塊尾椎合成。3）髖骨：左右2塊，每塊髓骨由骼骨、坐骨及恥骨融合而成。(2)骨盆分界以恥骨聯(lián)合上緣、骼恥線及骰岬上緣的連線為界，將骨盆分為上下兩部分。(3)骨性標(biāo)志1）坐骨棘：位于中骨盆的中部。2）骶骨岬：骶骨上緣向前突出部位稱骶骨岬。3）恥骨聯(lián)合,髂前上棘。2.為了便于理解分娩時(shí)胎兒先露部通過骨產(chǎn)道的過程，將骨盆分為三個(gè)假想的平面(圖4-2)。(1)入口平面：即真假骨盆的分界線，呈橫橢圓形，此平面有四條徑線1)前后徑：又稱真結(jié)合徑，自恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨岬前緣中點(diǎn)的距離，平均值11cm，是人口平面的重要徑線。2)橫徑：為兩側(cè)骼恥線之間最長的距離，平均值13cm。3)斜徑：左右各一，為一側(cè)骰骼關(guān)節(jié)上緣至對側(cè)骼恥隆突間的距離，平均值12.7cm(2)中骨盆平面：為骨盆的最小平面。前為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后在第四、五骶椎之間，此平面有兩條徑線。1)前后徑：自恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至第四、五骶椎之間的距離，平均值11.5cm。2)橫徑：又稱坐骨棘間徑，兩坐骨棘之間的距離，平均值10cm。是中骨盆平面的重要徑線。(3)出口平面：由兩個(gè)不同平面的三角形組成。前三角的頂點(diǎn)為恥骨聯(lián)合下緣，兩邊為恥骨降支。后三角頂點(diǎn)為骶尾關(guān)節(jié)，兩邊為骶結(jié)節(jié)韌帶。這兩個(gè)三角形的共同底邊為坐骨結(jié)節(jié)間徑，有四條徑線。1)前后徑：自恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)的距離，平均值11.2)橫徑：又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑，兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，平均值9cm。是出口平面的重要徑線。。圖4-1骨盆的骨骼組成圖4-2骨盆平面(二)軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。1.子宮下段的形成：妊娠晚期子宮峽部擴(kuò)張、拉長，形成子宮下段，臨產(chǎn)后進(jìn)一步伸展可達(dá)7～10cm，肌壁變薄，成為軟產(chǎn)道的一部分。2.子宮頸的變化：臨產(chǎn)前子宮頸管長約2-3cm，臨產(chǎn)后宮頸管逐漸變短，最后消失而展平。當(dāng)擴(kuò)張至直徑達(dá)10crn時(shí)，即宮口開全。3.陰道、骨盆底與會陰的變化。三、胎兒胎兒能否順利通過產(chǎn)道除取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道外，還取決于盼位、胎兒大小及有無畸形，如橫位、胎兒過大、腦積水等都能引起難產(chǎn)?！?枕先露的分娩機(jī)制知識點(diǎn)概念:分娩機(jī)制是指胎兒通過產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)骨盆各平面的形態(tài)及大小，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動。不同的胎位有不同的分娩機(jī)制。臨床上以忱左前位最多見，現(xiàn)以枕左前位為例敘述分娩機(jī)制。經(jīng)過銜接、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、抬肩娩出及胎兒娩出。(1)胎頭銜接(2)胎頭俯曲

(3)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)(4)胎頭仰伸(5)胎頭外旋轉(zhuǎn)(6)前肩娩出圖4-3枕先露的分娩機(jī)制§3分娩的臨床經(jīng)過知識點(diǎn)一、分娩先兆分娩開始前，出現(xiàn)一些預(yù)示臨產(chǎn)的癥狀，稱分娩先兆。1．不規(guī)則宮縮孕婦在分娩發(fā)動前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。其特點(diǎn)是宮縮持續(xù)時(shí)間短且不恒定，間歇時(shí)間長且不規(guī)律，官縮強(qiáng)度不增加，常在夜間出現(xiàn)、清晨消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛，宮頸管不縮短，宮口擴(kuò)張不明顯。2．